糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診斷中螺旋CT的應(yīng)用及其臨床價(jià)值

仰涢霞　姚志偉　向四國(guó)

【摘要】 目的 探討多層螺旋CT血管成像技術(shù)（MSCTA）應(yīng)用于糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）中的臨床診斷效果及價(jià)值。方法 選取58例糖尿病ASO患者作為研究對(duì)象， 分別給予數(shù)字減影血管造影（DSA）、MSCTA檢查， 以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)， 回顧性分析MSCTA的應(yīng)用效果。結(jié)果 58例患者共有1200支動(dòng)脈節(jié)段， MSCTA診斷可評(píng)估節(jié)段為1120支（93.33%）。在下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估方面， DSA檢查結(jié)果顯示， 572支（51.07%）為Ⅰ級(jí)， 87支（7.77%）為Ⅱ級(jí)， 121支（10.80%）為Ⅲ級(jí)， 127支（11.34%）Ⅳ級(jí)， 213支（19.02%）為Ⅴ級(jí);MSCTA檢查結(jié)果顯示， 572支（51.07%）為Ⅰ級(jí)， 86支（7.68%）為Ⅱ級(jí)， 107支（9.55%）為Ⅲ級(jí)， 137支（12.23%）為Ⅳ級(jí)， 218支（19.46%）為Ⅴ級(jí)。兩種檢查方式評(píng)估結(jié)果具有良好一致性， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)， MSCTA在骼外動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、骼內(nèi)動(dòng)脈等各病變部位診斷上均表現(xiàn)出較高特異度、敏感度、準(zhǔn)確度以及陰性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。結(jié)論 MSCTA應(yīng)用于糖尿病ASO診斷， 可清晰顯示下肢動(dòng)脈病變節(jié)段部位及狹窄程度， 且診斷特異度、敏感度、準(zhǔn)確度均較高， 可作為該病診斷首選方法。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病;下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;多層螺旋CT血管成像技術(shù);彩色多普勒超聲;診斷效果

【Abstract】 Objective ? To discuss the clinical diagnostic effect and value of multi-slice spiral CT angiography （MSCTA） in diabetic lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods ? A total of 58 patients with diabetic ASO were selected as subjects， and digital subtraction angiography （DSA） and MSCTA were performed respectively. The DSA diagnosis was used as the gold standard to retrospectively analyze the application effect of MSCTA. Results ? There were 1200 arterial segments in 58 patients and 1120 （93.33%） in the MSCTA diagnosis. In evaluating the degree of arterial stenosis in the lower extremities， DSA results showed that 572 arteries （51.07%） were grade I， 87 arteries （7.77%） were grade Ⅱ， 121 arteries （10.80%） were grade Ⅲ， 127 arteries （11.34%） were grade IV and 213 arteries （19.02%） were grade V. MSCTA results showed that 572 arteries （51.07%）?were grade I， 86 arteries （7.68%） were grade Ⅱ， 107 arteries （9.55%） were grade Ⅲ， 137 arteries （12.23%） were grade IV and 218 arteries （19.46%） were grade V. The results of the two examination methods were in good agreement， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. With DSA as the gold standard， MSCTA showed high specificity， sensitivity， accuracy， negative and positive predictive value in the diagnosis of lesions such as extraskeletal artery， common skeletal artery， superficial femoral artery and internal skeletal artery. Conclusion ? Application of MSCTA in diagnosis of diabetic ASO can clearly show the location and stenosis degree of lower extremity artery lesions， and the diagnostic specificity， sensitivity and accuracy are high. MSCTA can be used as the preferred method for diagnosis of diabetic ASO.

【Key words】 Diabetic; Lower extremity arteriosclerosis obliterans; Multi-slice spiral CT angiography; Color Doppler ultrasound; Diagnostic effect

ASO屬于一種多階段彌漫性病， 患者主要會(huì)出現(xiàn)下肢發(fā)涼、麻木等癥狀， 病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)間歇性跛行， 甚至需截肢， 對(duì)患者健康狀況造成嚴(yán)重影響， 極大地降低其生活質(zhì)量[1]。糖尿病屬于終身代謝性疾病， 患者機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖環(huán)境， 容易導(dǎo)致各種組織遭受慢性損害[2]。因此， 與其他人群相比， 糖尿病患者更易發(fā)生ASO。糖尿病ASO早期診斷對(duì)疾病治療方案選擇、療效及預(yù)后效果的提高均具有重要意義。彩色多普勒超聲（CDFI）、DSA均為診斷糖尿病ASO的常用手段， 但應(yīng)用過(guò)程中均存在各種局限性[3]。本研究主要探討MSCTA應(yīng)用于糖尿病ASO診斷中的價(jià)值， 現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從2017年3月～2018年8月在本院診治的糖尿病ASO患者中隨機(jī)選取經(jīng)DSA檢查確診的58例患者作為研究對(duì)象。其中， 男38例， 女20例;年齡48～78歲， 平均年齡（63.5±4.9）歲;糖尿病病程3～30年， 平均糖尿病病程（11.8±6.8）年;臨床表現(xiàn)：下肢疼痛30例， 足背動(dòng)脈減弱14例， 趾端明顯缺血發(fā)黑8例， 下肢麻木6例。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)明確診斷為ASO;③首次就診， 未存在介入治療史、狹窄手術(shù)史;④診治過(guò)程中相關(guān)資料保持完整;⑤簽署知情同意書(shū)， 自愿同意參與研究。

1. 2. 2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能不全;②碘造影劑過(guò)敏或碘對(duì)比劑耐受差;③伴有嚴(yán)重合并癥及急性感染性病變、占位性病變、下肢靜脈瓣膜功能障礙;④有金屬假肢等會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響的因素。

1. 3 方法 所有患者均接受MSCTA檢查， 并在24 h內(nèi)接受DSA檢查。

1. 3. 1 MSCTA檢查 應(yīng)用儀器設(shè)備：Lightspeed Plus型多層螺旋CT機(jī)器（美國(guó)）、雙筒高壓注射器（日本株式會(huì)社落地式Dual shot Alpha）。檢查時(shí)， 受檢者保持仰臥、足先進(jìn)體位， 腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端開(kāi)始進(jìn)行掃描， 直至足底。通過(guò)雙筒高壓注射器保持4 ml/s速度經(jīng)肘靜脈實(shí)施造影劑注射， 劑量為80～100 ml， 在保持相同速度注射40 ml生理鹽水。注射造影劑的同時(shí)將計(jì)算機(jī)造影劑智能追蹤技術(shù)（Smart）開(kāi)啟， 閾值為120～150 HU時(shí)， 將時(shí)間延長(zhǎng)10 d， 然后球管自動(dòng)掃描， 時(shí)間為20～40 s。掃描時(shí)參數(shù)設(shè)置：球管轉(zhuǎn)速為0.6 s/rot， 進(jìn)床速度為39.37 mm/rot， 準(zhǔn)直器寬度為64 mm×0.6 mm， 掃描螺距為0.984∶1， 層厚為1.25 mm×64 mm， 管電流為350～450 mA， 電壓為125～145 kV， 視野為380 mm， 矩陣為512×512， 圖像重建層厚為1.25 mm。完成掃描后， 薄層重建橫斷面圖像均傳入后處理工作站， 通過(guò)矢狀及冠狀多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）進(jìn)行重建， 同時(shí)實(shí)施各段血管顯影質(zhì)量、病變累及范圍、狹窄情況分析。由2位高資歷且CTA處理經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師共同分析、探討并評(píng)估檢查圖像。

1. 3. 2 DSA檢查 應(yīng)用儀器設(shè)備：西門(mén)子ANGIO STAR PLUS數(shù)字血管造影機(jī)（德國(guó)）、碘普羅胺注射液（商品名：優(yōu)維顯， 德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司）。行硬膜外麻醉， 患者保持平臥位， 通過(guò)經(jīng)皮穿刺技術(shù)（Seldinger技術(shù)）經(jīng)患側(cè)或健側(cè)股動(dòng)脈對(duì)病變實(shí)施順行或逆行處理。DSA引導(dǎo)下在病變血管置入5F導(dǎo)管， 通過(guò)雙筒高壓注射器行造影劑注射， 劑量為6～13 ml， 速率控制為4～7 ml/s， 行一次性分段動(dòng)脈注射。同樣是從腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端開(kāi)始進(jìn)行掃描， 直至足底。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①以國(guó)際常用外周血管狹窄分級(jí)法[5]為參照， 將DSA、MSCTA診斷動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)。Ⅰ級(jí)：狹窄程度<10%， 管壁存在輕度不規(guī)則或正常;Ⅱ級(jí)：狹窄程度為10%～49%;Ⅲ級(jí)：狹窄程度為50%～99%;Ⅳ級(jí)：100%狹窄， 完全閉塞。②以動(dòng)脈造影10分段法[6]為參照， 將腘動(dòng)脈作為分界， 將下肢動(dòng)脈分為12個(gè)節(jié)段， 具體為骼總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、骼內(nèi)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、足底動(dòng)脈。以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)， 評(píng)估MSCTA診斷價(jià)值（診斷準(zhǔn)確度、特異度、敏感度等）。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 MSCTA與DSA檢查下肢動(dòng)脈狹窄分級(jí)評(píng)估結(jié)果比較 58例患者經(jīng)檢查均獲得良好MSCTA圖像， 有2例患者表現(xiàn)出明顯血管變異， 顯示為單側(cè)下肢動(dòng)脈未存在脛腓動(dòng)脈干。58例患者動(dòng)脈節(jié)段共為1200支， 其中MSCTA診斷不可評(píng)估動(dòng)脈為80支（6.67%）， 可評(píng)估1120支（93.33%）。與DSA評(píng)估結(jié)果比較， MSCTA檢查在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)下肢動(dòng)脈狹窄分級(jí)評(píng)估方面表現(xiàn)良好一致性， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 MSCTA診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度情況 以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)， MSCTA在骼外動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、骼內(nèi)動(dòng)脈等各病變部位診斷上均表現(xiàn)出較高特異度、敏感度、準(zhǔn)確度以及陰性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。見(jiàn)表2。

3 討論

現(xiàn)階段， DSA被公認(rèn)為是ASO診斷及評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)， 該種檢查方式可清晰顯示動(dòng)脈病變所處位置、具體形態(tài)、分支血管以及血流狀況[7]。DSA屬于一種有創(chuàng)檢查手段， 既往研究及臨床實(shí)際應(yīng)用結(jié)果均顯示， 行DSA檢查后較易引發(fā)血管栓塞、假性動(dòng)脈瘤形成等并發(fā)癥， 且會(huì)對(duì)患者造成一定輻射， 技術(shù)要求較高， 價(jià)格相對(duì)昂貴， 且部分偏心性狹窄患者DSA成像無(wú)法獲得準(zhǔn)確評(píng)估， 因此該種技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中存在一定局限性[8]。近年來(lái)， 隨著彩色多普勒技術(shù)及設(shè)備發(fā)展速度的不斷加快， 該種技術(shù)在血管檢測(cè)中已獲得廣泛應(yīng)用， 且逐漸被普遍應(yīng)用于ASO檢查。該種技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中不僅可清晰顯示血管內(nèi)中膜以及斑塊形成、管腔內(nèi)壁情況， 同時(shí)可準(zhǔn)確定位病變位置， 準(zhǔn)確顯示管腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況， 可將該種改變作為根據(jù)判斷血管狹窄程度。但是該種技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中對(duì)操作者有較高依賴(lài)性， 且當(dāng)受檢者腹腔存在嚴(yán)重積氣時(shí)， 檢查過(guò)程中主、髂動(dòng)脈及血管壁鈣化均往往無(wú)法獲得良好顯示[9]。本研究將MSCTA應(yīng)用于糖尿病ASO臨床診斷中， 在下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估及診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度等方面均表現(xiàn)出良好效果。

MSCTA因是在Z軸方向選用多排探測(cè)器組合， 因此可使Z軸上分辨率獲得顯著提高， 球管做1周旋轉(zhuǎn)便可獲得多幅圖像， 同時(shí)可明顯提高掃描速度， 更好實(shí)現(xiàn)了各向同性采集掃描圖像， 有效擴(kuò)大了下肢血管成像范圍[10]。該種技術(shù)圖像后處理技術(shù)強(qiáng)大， 能夠使受檢者下肢動(dòng)脈血管解剖以及走行、形態(tài)學(xué)變化情況均可獲得真實(shí)再現(xiàn)， 同時(shí)還可準(zhǔn)確顯示血管堵塞或狹窄部位及范圍[11]。此外， MSCTA還能夠清晰顯示狹窄程度>50%的病變， DSA未能顯示的偏心性局限性斑塊、末梢分支血管也可獲得良好影像顯示。目前， 國(guó)內(nèi)外均已有研究結(jié)果顯示， 與其他病因引起相比， 糖尿病ASO更易累及膝關(guān)節(jié)以下小動(dòng)脈[12]。糖尿病病程長(zhǎng)， 患者通常存在鈣、磷吸收障礙， 引發(fā)甲狀旁腺代償性功能亢進(jìn)， 導(dǎo)致血鈣濃度增加， 使動(dòng)脈管壁鈣化明顯加重， 因此該類(lèi)患者血管硬化斑塊通常主要為混合斑塊、鈣化斑塊。行MSCTA檢查時(shí)， 薄層重建以及多平面重建成像在動(dòng)脈斑塊顯示方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)， 斑塊顯示中， 鈣化斑塊顯示表現(xiàn)出極高清晰度。檢查過(guò)程中， 憑借CPR 技術(shù)可拉直彎曲的血管， 使狹窄、迂行的血管能夠更加清晰的顯示出來(lái)， 因此在血管狹窄情況評(píng)估方面表現(xiàn)出良好效果。本次研究中， 入選58例患者動(dòng)脈節(jié)段共為1200支， MSCTA診斷評(píng)估節(jié)段為1120支， 所占比例為93.33%。在下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估方面， DSA檢查結(jié)果顯示， 572支（51.07%）為Ⅰ級(jí)， 87支（7.77%）為Ⅱ級(jí)， 121支（10.80%）為Ⅲ級(jí)， 127支（11.34%）Ⅳ級(jí)， 213支（19.02%）為Ⅴ級(jí);MSCTA檢查結(jié)果顯示， 572支（51.07%）為Ⅰ級(jí)， 86支（7.68%）為Ⅱ級(jí)， 107支（9.55%）為Ⅲ級(jí)， 137支（12.23%）為Ⅳ級(jí)， 218支（19.46%）為Ⅴ級(jí)。兩組檢查方式評(píng)估結(jié)果具有良好一致性， 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該結(jié)果表明， MSCTA應(yīng)用于糖尿病ASO診斷， 在下肢動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估方面獲得與DSA診斷相似效果， 可實(shí)現(xiàn)對(duì)下肢動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。

朱月琳等[13]的研究中指出， 近年來(lái)， 臨床上越來(lái)越多的應(yīng)用到血管探針技術(shù)， 該種技術(shù)可多方面觀察血管剖面， 能夠?qū)⒐芮华M窄程度精確量化， 因此在血管狹窄測(cè)量及評(píng)估方面表現(xiàn)出更高的精確度， 且測(cè)量速度更快， 人為造成的誤差更少。本研究結(jié)果顯示， 與診斷金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比， MSCTA在為骼總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、股淺和股深動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、骼內(nèi)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈等下肢動(dòng)脈12個(gè)節(jié)段診斷方面均表現(xiàn)出較高敏感度、特異度、準(zhǔn)確度以及陰性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。由此可知， MSCTA應(yīng)用于糖尿病ASO診斷可獲得理想診斷結(jié)果， 具有較高應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)， MSCTA屬于一種非侵入性針對(duì)方式， 操作相對(duì)更加簡(jiǎn)單， 且具有如下優(yōu)勢(shì)[14]：①診斷時(shí)間短：MSCTA可實(shí)現(xiàn)在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)施大范圍掃描， 尤其適用于檢查長(zhǎng)距離血管;②密度及空間分辨率高， 可任意實(shí)施層厚重建， 各類(lèi)微小血管病變顯示均可具有良好清晰度;③無(wú)創(chuàng)傷：該種技術(shù)屬于無(wú)創(chuàng)診斷手段， 無(wú)需插管;④病變血管顯示全面、清晰：MSCTA可病變血管圖像顯示不受操作者影響， 具有全面性、客觀性， 且清晰度較高;⑤斑塊顯示效果佳， 同時(shí)還能同時(shí)掃描雙側(cè)下肢， 并進(jìn)行對(duì)比觀察。劉乃全， 傅麗等[15， 16]在其研究中指出， 與DSA、彩色多普勒技術(shù)相比， MSCTA檢查應(yīng)用于糖尿病ASO診斷更簡(jiǎn)單易行， 且安全性更高， 病變血管顯示更具客觀性， 細(xì)微病變更具清晰性， 總體診斷效果更加理想。

綜上所述， 多層螺旋CT血管成像技術(shù)用于糖尿病ASO臨床診斷， 可準(zhǔn)確評(píng)估病變部位及狹窄程度， 對(duì)患者治療方案選擇具有重要價(jià)值。

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[收稿日期：2018-11-19]