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    支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞效果分析

    2019-07-01 13:43徐可蔡楚偉黃桂琴
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2019年8期
    關(guān)鍵詞:效果

    徐可 蔡楚偉 黃桂琴

    【摘要】 目的 分析支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞的臨床效果。方法 28例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者, 利用Solitaire FR型支架取栓術(shù)治療, 觀察其效果。結(jié)果 28例患者均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞(右側(cè)12例, 左側(cè)16例), 26例血管再通(92.9%), 再通后發(fā)生再灌注出血1例(3.8%), 家屬拒絕手術(shù), 放棄治療, 1例發(fā)生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)(3.8%)。2例血管未通(7.1%), 出現(xiàn)大面積腦梗死。術(shù)后90 d進(jìn)行隨訪, 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡4例, 患者預(yù)后良好14例(58.3%)。結(jié)論 支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞可獲得良好血管再通, 提高臨床預(yù)后。

    【關(guān)鍵詞】 急性大腦中動(dòng)脈閉塞;支架取栓術(shù);效果

    【Abstract】 Objective ? To analyze the clinical effect of stent thrombectomy for for the treatment of acute middle cerebral artery occlusion. Methods ? A total of 28 patients with acute middle cerebral artery occlusion were treated with Solitaire FR stent thrombectomy and the effect was observed. Results ? All the 28 patients were middle cerebral artery M1 occlusion (12 right cases, 16 left cases), 26 cases (92.9%) were revascularized and 1 case (3.8%) suffered from reperfusion hemorrhage after revascularization. The family refused operation and gave up treatment, and 1 case (3.8%) suffered from massive cerebral infarction underwent decompression with decompressive craniectomy. 2 vascular failure cases (7.1%) suffered from massive cerebral infarction. After 90 d of follow-up, 4 patients died of reperfusion hemorrhage, brain swelling or other complications, and 14 patients (58.3%) had good prognosis. Conclusion ? Stent thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion can achieve good vascular recanalization and improve clinical prognosis.

    【Key words】 Acute middle cerebral artery occlusion; Stent thrombectomy; Effect

    急性大腦中動(dòng)脈閉塞引起嚴(yán)重臨床癥狀, 若閉塞血管短時(shí)間內(nèi)未實(shí)現(xiàn)再通, 雖經(jīng)過(guò)積極治療, 多數(shù)患者仍遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙, 甚至危及生命[1]。近年來(lái), 多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均表明, 對(duì)于前循環(huán)近端動(dòng)脈急性閉塞, 血管內(nèi)介入治療可獲得更高的血管再通率, 并能使患者更好地獲益[2-4]。Solitaire FR型支架取栓裝置應(yīng)用簡(jiǎn)單、釋放方便、可回收, 且取栓效果已被證實(shí)顯著優(yōu)于以往的幾種取栓或吸栓裝置[5-7]。本研究通過(guò)回顧分析本院急性大腦中動(dòng)脈閉塞行血管內(nèi)介入治療患者的臨床資料, 探討分析支架取栓術(shù)對(duì)急性大腦中動(dòng)脈閉塞的效果, 以期更快實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通, 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取2014年10月~2017年12月汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的28例急性大腦中動(dòng)脈閉塞患者, 其中男18例, 女10例, 年齡45~83歲。既往高血壓病史15例, 合并糖尿病病史10例, 發(fā)病時(shí)心房顫動(dòng)(房顫)13例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò), 患者或其家屬均簽署了手術(shù)知情同意書。

    1. 2 方法 患者均利用Solitaire FR型支架取栓術(shù)治療, 采用局部麻醉+神經(jīng)鎮(zhèn)靜麻醉?;颊呷∑脚P位, 經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger 技術(shù)穿刺, 已行靜脈溶栓治療患者不常規(guī)全身肝素化, 直接取栓患者按常規(guī)劑量肝素化。常規(guī)行主動(dòng)脈弓造影了解弓型情況, 根據(jù)患者癥狀先行責(zé)任動(dòng)脈造影, 確定為急性大腦中動(dòng)脈閉塞, 如同側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如, 行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影了解側(cè)支循環(huán)情況。確認(rèn)大腦中動(dòng)脈閉塞后, 在泥鰍導(dǎo)絲指引下將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管(chapron)放置在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段, 造影了解大腦中動(dòng)脈閉塞近端位置, 使用微導(dǎo)絲小心通過(guò)閉塞段, Rebar-18微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲指引下越過(guò)血栓部位, 到達(dá)大腦中動(dòng)脈M2段, 微導(dǎo)管造影確定在真腔內(nèi), 根據(jù)造影劑逆流情況不斷回撤微導(dǎo)管直至清楚顯示閉塞遠(yuǎn)端部位, 將Solitaire FR 4*20支架在閉塞處釋放, 確保支架遠(yuǎn)端越過(guò)閉塞段, 5 min 后, 關(guān)閉沖洗等滲鹽水, 將支架導(dǎo)管以及支架推送干固定鎖死, 使用推拉技術(shù), 將支架、Rebar-18微導(dǎo)管一并拉出體外, 同時(shí)用50 ml 注射器連接指引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸。第1次取栓后小劑量手推造影了解閉塞部位, 如果前向血流通暢[腦梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in cerebralinfarction, TICI)Ⅲ級(jí)]并能維持, 結(jié)束手術(shù)。如果血流通暢欠佳, 觀察后再次閉塞, 則根據(jù)閉塞段長(zhǎng)度及血管直徑, 使用球囊擴(kuò)張閉塞段血管, 同時(shí)動(dòng)脈及靜脈內(nèi)使用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(商品名:欣維寧), 等待并觀察血流情況, 必要時(shí)1期行支架成形術(shù)。如第1次取栓失敗, 血流較術(shù)前無(wú)改變, 再次使用支架拉栓, 如血流仍未復(fù)流, 則使用抽吸技術(shù)將5F Navien 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輸送至胸椎C1水平。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下, 將Rebar-18 微導(dǎo)管再次穿過(guò)血管閉塞處, 將支架在閉塞處釋放, 利用支架張力將Navien導(dǎo)管輸送至大腦中動(dòng)脈M1段栓子近端, 支架釋放5 min 后, 關(guān)閉沖洗等滲鹽水, 擰開5F Navien Y 閥, 將支架、Rebar-18 微導(dǎo)管一并拉出體外, 同時(shí)用50 ml 注射器連接5F Navien 抽吸。如負(fù)壓抽吸阻力大, 血液不能回抽入注射器, 則連同Navien一起撤出體外。小劑量手推造影, 根據(jù)造影結(jié)果, 決定是否再次取栓。

    1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 通過(guò)TICI分級(jí)評(píng)估血管再通情況, 其中TICI 0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱa 級(jí)為血管未通, TICI Ⅱb ~Ⅲ級(jí)為血管再通。術(shù)后90 d 進(jìn)行門診隨訪, 無(wú)法來(lái)院者采用電話隨訪方式, 并采用改良Ranking量表mRS評(píng)估患者預(yù)后, mRS評(píng)分0~2分為預(yù)后良好。

    2 結(jié)果

    28例患者均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞(右側(cè)12例, 左側(cè)16例), 26例血管再通(92.9%), 再通后發(fā)生再灌注出血1例(3.8%), 家屬拒絕手術(shù), 放棄治療, 1例發(fā)生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)(3.8%)。2例血管未通(7.1%), 出現(xiàn)大面積腦梗死。術(shù)后90 d 進(jìn)行隨訪, 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡4例, 患者預(yù)后良好14例(58.3%)。

    3 討論

    急性大腦中動(dòng)脈閉塞主要是由于供應(yīng)相應(yīng)腦組織的血管急性閉塞引起腦組織缺血、缺氧, 進(jìn)而造成腦組織水腫、壞死。若不能于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)供血, 則會(huì)使得相應(yīng)供血區(qū)域腦組織水腫、壞死。特別是顱內(nèi)大血管的急性閉塞引起嚴(yán)重癥狀, 臨床愈后極差。因此, 盡早使閉塞血管恢復(fù)血流灌注是治療首要目標(biāo)。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) 是治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞時(shí)間窗內(nèi)的首選方案。但是靜脈溶栓時(shí)間窗短, 對(duì)大血管閉塞的再通率低, 與靜脈溶栓相比, 血管內(nèi)機(jī)械開通治療時(shí)間窗更長(zhǎng), 并且血管再通率更高、臨床預(yù)后更佳[8, 9]。

    本研究結(jié)果顯示, 28例患者均為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞(右側(cè)12例, 左側(cè)16例), 26例血管再通(92.9%), 再通后發(fā)生再灌注出血1例(3.8%), 家屬拒絕手術(shù), 放棄治療, 1例發(fā)生大面積腦梗死行去骨瓣減壓術(shù)(3.8%)。2例血管未通(7.1%), 出現(xiàn)大面積腦梗死。術(shù)后90 d 進(jìn)行隨訪, 因再灌注出血、腦腫脹或其他并發(fā)癥共死亡4例, 患者預(yù)后良好14例(58.3%)。針對(duì)不同患者應(yīng)有個(gè)體化分析, 全面評(píng)估患者病情, 結(jié)合術(shù)中造影側(cè)支循環(huán)情況, 閉塞段近端、閉塞段、閉塞段遠(yuǎn)端血流情況, 采用不同治療方案, 從而實(shí)現(xiàn)閉塞血管快速再通。

    綜上所述, 支架取栓術(shù)治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞可獲得良好血管再通, 提高臨床預(yù)后。

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    [收稿日期:2018-09-19]

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