角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇

張新麗

（鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院眼科，河南 洛陽 471009）

角膜穿通傷是眼外科的常見嚴(yán)重外傷，患者眼球發(fā)生開放性損傷，主要表現(xiàn)為疼痛、視力模糊等，部分患者有眼部其他結(jié)構(gòu)的損傷，可能伴有外傷性白內(nèi)障[1]。傳統(tǒng)治療方法多為角膜穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)后同期開展白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入術(shù)，雖然可有效矯正視力，但術(shù)后伴隨較多并發(fā)癥[2]。有報(bào)道，若在角膜穿通傷術(shù)后加強(qiáng)對并發(fā)癥的密切觀察，在二期手術(shù)前及術(shù)中對癥治療，可進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證治療安全性[3]。為此，本研究中觀察了角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者分期手術(shù)治療的效果，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 研究對象為2013年6月—2018年6月鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院眼科收治的35例患者，全部患者均符合角膜穿通傷和外傷性白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為單眼創(chuàng)傷，視力為光感～FC/眼前。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對照組17例中男10例，女7例；年齡22～50歲，平均（38.94±3.56）歲；受傷時(shí)間1～48 h,平均（16.86±3.98）h；穿通傷長度3～21 mm，平均（12.05±2.03）mm；其中刀刺傷4例，玻璃割傷12例，鞭炮炸傷1例；穿通傷分級：1級1例，2級12例，3級3例，4級1例；囊膜破損3例，眼壓升高5例，玻璃體及視網(wǎng)膜受累5例，虹膜炎癥反應(yīng)7例。觀察組18例中男9例，女9例；年齡22～52歲，平均（38.89±3.61）歲；受傷時(shí)間1～48 h,平均（16.92±3.89）h；穿通傷長度3～21 mm，平均（12.12±2.08）mm；其中刀刺傷5例，玻璃割傷11例，鞭炮炸傷2例；穿通傷分級：1級1例，2級13例，3級2例，4級2例。囊膜破損4例，眼壓升高4例，玻璃體及視網(wǎng)膜受累5例，虹膜炎癥反應(yīng)5例。經(jīng)比較，兩組一般資料、角膜穿通傷、囊膜破損、眼壓及虹膜炎癥反應(yīng)、玻璃體及視網(wǎng)膜受累程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 選擇球后或球周麻醉，暴露眼球后，使用慶大霉素溶液沖洗角膜傷口，如虹膜脫出大于8 h或脫出虹膜回納困難，則對晶狀體核給予剪除，先進(jìn)行眼內(nèi)異物清除處理，再進(jìn)行角膜傷口縫合，選擇10-0號不可吸收性縫合線，采用間斷板層縫合法。在前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉以恢復(fù)其正常深度后，娩出晶狀體核，根據(jù)患者的囊袋損傷情況確定將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)或是睫狀溝內(nèi)，當(dāng)前后囊破損過大，則將人工晶狀體懸吊在睫狀溝內(nèi)。術(shù)后給患者使用抗生素眼藥水滴眼，靜滴抗生素，口服維生素，并密切觀察角膜傷口、眼壓、玻璃體的狀態(tài)。

1.2.2 觀察組 行角膜穿通傷縫合術(shù)，首先進(jìn)行角膜傷口縫合，然后在前房內(nèi)注入無菌空氣泡，術(shù)后給患者使用抗生素眼藥水滴眼。結(jié)合患者癥狀變化、傷口恢復(fù)等進(jìn)行評估，實(shí)施對癥治療，如降眼壓、激素治療等。結(jié)合患者的晶狀體受損程度、炎癥反應(yīng)等確定二次手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，其中多數(shù)患者在角膜傷口縫合后的15～60 d內(nèi)行白內(nèi)障摘除、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)方法、術(shù)后處理與對照組一致；但是患者若發(fā)生晶狀體囊膜破裂皮質(zhì)溢出現(xiàn)象，則在角膜傷口縫合后15～20 d內(nèi)接受二次手術(shù)治療；若患者晶狀體囊膜的破裂范圍小、無明顯皮質(zhì)溢出，則在角膜傷口縫合后的20～60 d接受二次手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組矯正視力效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包含繼發(fā)性青光眼、脈絡(luò)膜脫離、角膜及虹膜炎癥反應(yīng)、后囊混濁、睫狀體脫離等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)效果 觀察組矯正視力效果與對照組比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組矯正視力效果比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者繼發(fā)性青光眼、脈絡(luò)膜脫離、睫狀體脫離等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組角膜及虹膜炎癥反應(yīng)發(fā)生率（0）、后囊混濁發(fā)生率（5.55%）均顯著低于對照組（17.65%、17.65%，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析[例（%）]

3 討 論

眼外傷是眼科的常見急癥，發(fā)病原因多種多樣，且常給患者帶來重大危害，甚至造成失明。外傷性白內(nèi)障發(fā)生的原因主要是：外傷導(dǎo)致晶狀體受損，影響房水理化性質(zhì)，房水經(jīng)囊膜破口進(jìn)入晶體，導(dǎo)致晶體受損部位混濁現(xiàn)象，且混濁逐漸波及晶體周邊，最終導(dǎo)致整個(gè)晶體的混濁[4]。臨床一致認(rèn)為對該疾病需及時(shí)治療，并做好并發(fā)癥的預(yù)防處理，即盡早行角膜穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)治療，但對術(shù)后何時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障治療還在探討中[5]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為角膜穿通傷應(yīng)于縫合術(shù)同期行白內(nèi)障摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)；但是隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者發(fā)現(xiàn)同期手術(shù)雖然能有效預(yù)防纖維增生、后囊機(jī)化條索形成等，但也伴隨一定的危險(xiǎn)性，如可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的提高[6-7]。同期手術(shù)治療雖然很好，但是首先應(yīng)考慮到皮質(zhì)的完全吸出，但是外傷性白內(nèi)障患者的晶體皮質(zhì)混濁現(xiàn)象有一個(gè)發(fā)展的過程，故而最好是在角膜清創(chuàng)縫合后觀察幾天，可采取相關(guān)措施促進(jìn)晶體皮質(zhì)的吸出，直到晶體皮質(zhì)被完全吸出后再行白內(nèi)障手術(shù)治療。筆者認(rèn)為在角膜外傷后組織水腫混濁，前房的炎癥反應(yīng)造成無法看清眼內(nèi)組織，影響術(shù)者的視線，不知前囊膜的損傷情況，不宜行白內(nèi)障手術(shù)治療，而當(dāng)角膜外傷縫合后，待傷口水腫消退，組織炎癥反應(yīng)得到緩解，此時(shí)能看清眼內(nèi)組織受損情況，從而決定白內(nèi)障手術(shù)方式，以達(dá)到滿意的手術(shù)效果。因此在急癥情況下應(yīng)快速進(jìn)行角膜清創(chuàng)縫合，將脫出的虹膜組織復(fù)位，保持虹膜的完整性，恢復(fù)瞳孔形狀，以利于二期人工晶狀體植入術(shù)的順利開展。本院對觀察組患者使用分期手術(shù)治療，即在角膜穿通傷清創(chuàng)縫合術(shù)一定時(shí)間后，依據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況，再擇期行白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)，分期手術(shù)有利于密切觀察并發(fā)癥和有效處理，在角膜穿通傷接近愈合或愈合后再次進(jìn)行手術(shù)治療，可提高患者耐受能力，確保手術(shù)安全，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本組資料顯示，兩組的矯正視力比較差異不明顯，某些并發(fā)癥如繼發(fā)性青光眼、脈絡(luò)膜脫落、睫狀體脫離發(fā)生率比較差異均不明顯（P＞0.05），但角膜及虹膜炎癥反應(yīng)、后囊混濁的發(fā)生率觀察組均低于對照組（P＜0.05）。這說明分期手術(shù)的應(yīng)用能獲得良好的矯正視力效果，避免在縫合術(shù)后角膜損傷未愈合情況下進(jìn)行其他手術(shù)治療，從而減少后囊渾濁等并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，角膜穿通傷合并外傷性白內(nèi)障患者應(yīng)用分期手術(shù)治療效果更顯著，在進(jìn)行角膜清創(chuàng)縫合后再選擇合適時(shí)機(jī)行白內(nèi)障手術(shù)治療具有療效好、安全性高等特征，值得推廣。