股骨頭壞死臨床診斷及治療策略

劉洪濤

【摘 要】：股骨頭壞死即股骨頭無菌性壞死（ONFH）是指股骨頭內微循環(huán)血液供應受阻或損毀，引起骨細胞及骨髓成分死亡，導致股骨頭骨性結構及其力學功能發(fā)生改變，使得股骨頭塌陷變形，引起病人髖關節(jié)疼痛及后續(xù)功能障礙的疾病。此病發(fā)病年齡范圍廣、病因多、致殘率較高，被醫(yī)學界稱為“不死的癌癥”。它是目前骨科領域內的難治性疾病，如未得到及時控制及治療，發(fā)展至后期則會對髖關節(jié)功能造成嚴重影響，減低患者生活質量。那么如何早期發(fā)現(xiàn)并及時治療股骨頭壞死則顯得尤為重要。

【關鍵詞】：股骨頭無菌性壞死 ;臨床表現(xiàn);治療方案。

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）06-03--01

1 股骨頭壞死的定義

股骨頭壞死又稱為股骨頭無菌性壞死 （Osteonecrosis of Femoral Head，ONFH），其定義為： 股骨頭內微循環(huán)血液供應障礙，引起骨細胞及骨髓成分凋亡，導致股骨頭骨性結構及其力學功能發(fā)生改變，使得股骨頭塌陷變形，引起病人髖關節(jié)疼痛及后續(xù)功能障礙的疾病 [1]。股骨頭壞死的病灶最初會在股骨頭的負重區(qū)發(fā)生，壞死骨骨小梁的結構在應力作用下發(fā)生不同程度的損傷，隨后損傷骨組織進行組織修復，這是一個病理演變過程。最終多數(shù)發(fā)展為股骨頭的塌陷、髖關節(jié)功能喪失。

2 股骨頭壞死的病因與發(fā)病機理

目前對于股骨頭無菌性壞死的發(fā)病原因大致可分為兩類：首先是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死：它的致病原因多為酗酒、局部使用放射治療、大劑量糖皮質激素的使用、血液系統(tǒng)凝血功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。在我國非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的原因中激素治療和酗酒原因為較常見[2]。其次為創(chuàng)傷性股骨頭壞死：是在外界力量撞擊的作用下首先引起股骨頸的骨折、髖關節(jié)的脫位、髖關節(jié)扭挫傷等愈合伴有復位不良，之后出現(xiàn)應力性損傷，因為股骨頭內負重的骨小梁在轉向負重區(qū)時承載應力顯著減低，所以股骨頭在骨折發(fā)生不愈合及患者承受重力行走之后出現(xiàn)壞死。

3 股骨頭壞死的臨床影像分期

股骨頭壞死的正確診斷和分期，對治療方案的選擇起到關鍵的作用。目前國際上針對股骨頭壞死的分期有著許多的分法， 包括以下幾種松野5期分法（1984年）、Marcus6 期分法（1985年）、山本的5期分法（1985年）、佐佐木的4期分法（1986年）等，但各自有其相對的局限性。其中最為常用的為世界骨循環(huán)研究學會（ARCO） 于1992年設立了國際骨壞死分期標準[3] 。

4 股骨頭壞死的診斷和鑒別診斷

股骨頭無菌性壞死 治療的效果與發(fā)現(xiàn)疾病的早晚、病情輕重程度、病程分期分型有著密切的關系。應做到早診斷、早治療，對那些不會進展或者進展緩慢的患者采用非手術治療可以大大節(jié)約醫(yī)療費用和減少患者痛苦。

4.1 股骨頭無菌性壞死的診斷

1）.患者的病史、臨床癥狀和體征? 首發(fā)癥狀常為關節(jié)的疼痛，常常表以腹股溝、臀部和大腿為主要部位，有時也會伴有膝關節(jié)疼痛的不適感，查體髖關節(jié)內旋活動和屈曲活動有著不同程度的受限。病史方面外傷史、大量飲酒史、濫用皮質類固醇激素以及特殊職業(yè)（潛水員等）較為常見。

2）.核磁共振能發(fā)現(xiàn)早期股骨頭病變：其T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征。

3）.X線片常見囊變、硬化及新月征等改變，但往往不能早期發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死。

4）.CT 掃描檢查 股骨頭的壞死骨質、修復骨質周圍被硬化帶所包繞，軟骨下骨出現(xiàn)斷裂的改變。

5）.骨掃描冷區(qū)（灌注缺損）可見于初期;熱區(qū)中有冷區(qū)即（“面包圈樣”改變）可見于壞死修復期。

6）.骨組織活檢 鏡下可以見到骨細胞空陷窩面積大于50%，周邊多根骨小梁同時被累及，骨髓壞死。

除第1條外，符合2、3、4、6 中的任意一條標準也可明確診斷。

早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，X線片往往難以顯示壞死區(qū)的骨小梁結構改變，當股骨頭下軟骨塌陷早期時會出現(xiàn) “新月征”特征性的改變。對于早期鑒別、普查等引起的髖關節(jié)疼痛的確切原因，CT影像學檢查是最為便捷且有效的診斷方法。但核磁共振 仍然是早期股骨頭壞死的最準確的影像學檢查方法。骨頭壞死早期核磁共振影像常能顯示出骨髓相應改變，如果T2WI出現(xiàn) “雙線征”，依據(jù)此條件可明確診斷為股骨頭無菌性壞死。

4.2 股骨頭無菌性壞死的鑒別診斷

對與股骨頭壞死具有相似臨床癥狀或者影像學改變的患者，應作出鑒別診斷。

1）. 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關節(jié)炎? 最典型癥狀為髖關節(jié)持續(xù)性疼痛、出現(xiàn)行走困難，發(fā)病年齡一般出現(xiàn)在30歲左右，影像學檢查表現(xiàn)為髖關節(jié)的間隙變窄、甚至消失，髖臼對股骨頭的包裹不全，出現(xiàn)骨質硬化及囊性改變。髖臼區(qū)域出現(xiàn)上述改變可鑒別。其發(fā)病率在髖關節(jié)繼發(fā)性骨關節(jié)炎中占30%～46%。

2）.強直性脊柱炎? 臨床上青少年男性較為多見，HLA-B27陽性為此疾病特異性指標，當其病變累及髖關節(jié)時，多為雙側骶髂關節(jié)受累出現(xiàn)相應臨床癥狀，影像學檢查顯示股骨頭呈現(xiàn)圓形外觀無改變，但髖關節(jié)的間隙變狹窄、出現(xiàn)融合甚至消失，依此可做鑒別。

3）. 類風濕關節(jié)炎? 多見于女性，但累及髖關節(jié)較少。影像學檢查可見股骨頭關節(jié)間隙變狹窄，甚至消失融合，股骨頭關節(jié)面及髖臼處的骨質被侵蝕。依據(jù)上述特點可鑒別。

4）. 軟骨下不全骨折 常發(fā)生于60歲以上的老年患者，多因骨質疏松引起，無明顯外傷史，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛感突然發(fā)作，關節(jié)活動度受到限制，行走出現(xiàn)困難。影像學檢查DR片 股骨頭負重區(qū)域略微變扁平。核磁共振 T1 和T2加權相顯示軟骨下骨 低信號，周圍骨髓水腫。

5）. 骨梗死 常見于發(fā)生在長骨骨干，疾病發(fā)生的不同時期其影像學表現(xiàn)也有所不同，MRI可顯示的表現(xiàn)：急性期： 骨質病變中心處 T1WI呈現(xiàn)出與正常骨髓相等或略高的信號表現(xiàn)，T2WI呈現(xiàn)出高信號，骨質病變的邊緣處欠規(guī)則，呈現(xiàn)長T1、長T2信號;亞急性期： 病變中心T1WI呈與相似或略低于正常骨髓的信號影，T2WI呈相似或略高于正常骨髓信號，邊緣呈長T1、長T2信號，呈地圖狀; 慢性期： 病變中心T1WI和T2WI 均顯示低信號。

5 股骨頭壞死的臨床表現(xiàn)

股骨頭壞死的早期臨床癥狀多無明顯特異性表現(xiàn)，臨床癥狀較為隱匿，患者主訴多為疼痛感，部位以腹股溝區(qū)、臀部深部或大腿前方和（或）膝關節(jié)疼痛，站立較長時間以及長時間行走活動時疼痛感明顯， 同時伴有輕度跛行，經休息后可減輕，足跟縱向叩擊痛等癥狀。由于股骨頭壞死的臨床癥狀不典型極易發(fā)生漏診和誤診?；颊咧弁措S著病情的發(fā)展多呈進行性加重，特征性體征為“4 ”字征試驗（+）。之后出現(xiàn)行走困難，髖關節(jié)活動功能繼而喪失。疾病發(fā)生后期疼痛癥狀逐漸加重，導致持續(xù)性行走困難，無法做出盤腿下蹲等動作，最終髖關節(jié)各個方向的活動度均受到限制，患側肢體明顯短縮，可出現(xiàn)髖關節(jié)靜息痛、髖關節(jié)活動完全受限出現(xiàn)內收或者屈曲狀態(tài)的畸形。

6 治療方案

目前國際上對股骨頭壞死的治療主要包括兩大類：保髖和換髖治療。其中保髖治療又分為非手術及手術治療，其中人工關節(jié)置換手術對股骨頭壞死晚期患者是唯一的治療選擇。

6.1 非手術治療

早期股骨頭壞死患者最關鍵的治療措施為限制負重，通過臥床休息或扶雙拐來緩解髖關節(jié)的壓力，使股骨頭壞死區(qū)域的骨組織得以修復。對于未出現(xiàn)股骨頭壞死區(qū)塌陷、壞死區(qū)未在負重區(qū)及無相應臨床表現(xiàn)的患者，因股骨頭內尚有足夠骨質支撐身體上半身重量，無需限制髖關節(jié)活動過多，僅需要限制負重即可有效延緩股骨頭壞死的進展。

1）.針灸治療方法? 針灸是一種古老的中醫(yī)治療方法，現(xiàn)代人已將其運用到更加廣泛的醫(yī)療領域。中醫(yī)學者們也將針灸療法用于成人早期股骨頭壞死患者中。針刺處理患者的髂前上棘位置，和腹股溝區(qū)域中的對應穴位實施適當程度的針刺處理過程[5]。此方法適用范圍較窄，臨床療效尚不明確。

2）.針刀治療方法 此種方法是由針灸衍生而來，介于中西醫(yī)治療方法之間的閉合性松解手術處置方法，在傳統(tǒng)的切開性手術治療之上，實現(xiàn)了對針刺治療處理方法的結合運用。

3）. 中藥方劑? 目前中醫(yī)臨床實踐也將其治療早期股骨頭壞死的作為重要的治療方式之一，而制定不同的中藥制劑方案并應用于符合條件的不同疾病類型的患者進行治療干預，對于臨床治療效果具備重要意義。對于臨床中收治的成人股骨頭性壞死病變患者而言，運用中藥方劑，既可以使用現(xiàn)代制藥技術將其制成中成藥服用，還可以通過中藥方劑制成膏劑的方式[4]，以外部貼敷的給藥方式于患病關節(jié)部位，完成個體化的治療過程，為患者臨床癥狀減輕，改善解剖構筑支持條件。

4）. 物理治療 包括體外震波、高頻磁場、高壓氧、磁療等，對緩解股骨頭壞死引起的疼痛和促進組織修復均有一定的療效。

6.2 手術治療

手術治療方法較多，各種術式都希望實現(xiàn)以下四點要求：①去除死骨和纖維肉芽組織;② 提高股骨頭內局部血液循環(huán);③提供足夠的支撐結構，防止股骨頭塌陷或撐起已略塌陷的軟骨下骨;④促進新生骨形成，并于周圍骨組織融為一體。目前眾多保髖術式中仍無一種能夠同時實現(xiàn)以上要求 [5]。

1）.骨髓芯減壓術? ?Ficat 和? Arlet最早將髓心減壓（CD）術應用于臨床，為了確診股骨頭是否壞死而對病人進行骨髓穿刺實驗時，意外發(fā)現(xiàn)這種方式對病人有一定的治療作用。將股骨頭壞死病人股骨頭內壓力減低，血液循環(huán)得到改善，使得新骨和局部血管生成，其通道內也可配合其他植入材料。這種方法手術操作較為簡單，對機體造成的損害小，術后容易恢復。目前該術式只適用于Ⅰ期股骨頭壞死的患者，遠期效果差，適應癥較窄。

2）.骨移植術（不帶血運） 目前臨床上使用較多的有經股骨頭鼓槌狀減壓植骨術、經股骨粗隆減壓植骨術等。植骨方法包括大塊骨支撐植骨、打壓植入植骨等方法。目前臨床常用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨 及骨組織替代合成材料。但此類材料能否與股骨頭內原正常骨組織有效的結合尚不明確。

3）.自體血管及帶血管蒂骨移植材料? 以自體血管作修復材料植入股骨頭內，理論上可以改善股骨頭內血供，促使股骨頭內骨質恢復以及新骨形成，以達到治療和延緩病情進展的效果。目前，臨床上多使用帶血管蒂的骨質作為修復材料。使用此類材料進行手術能夠同時達到降低髓內高壓、提供血供以及植骨支撐的目的。術后早期有植骨材料提供支撐，遠期恢復血供能夠促進骨質再生及植骨融合。此類材料包括帶血管蒂的游離腓骨、帶血管蒂的髂骨和帶肌蒂的骨瓣。但該類修復材料取材及植入過程復雜，易發(fā)生局部血管及神經并發(fā)癥，手術創(chuàng)傷大，對臨床醫(yī)師的經驗及技能要求較高，難以推廣及普及。

4）. 鉭棒植入術? 鉭金屬棒與人體的相容性非常高，臨床研究表明，在股骨頭壞死早期植入鉭棒，使其在植入骨組織內可以實現(xiàn)快速的骨長入，促進局部壞死區(qū)的再血管化，其相近的骨組織生物特性逐漸與周圍骨組織融為一體，以及能夠為股骨頭以及軟骨下骨板提供有效的力學支撐[6]。但鉭棒價格昂貴，體積較大，植入到股骨頭后，降低了深部組織抗感染能力，可能需要再次手術將植入物移除，這種情況將會增加骨折發(fā)生的概率。

5）.介入治療 主要是指在C型臂透視機的輔助監(jiān)視下在股骨頭供血動脈中注入溶栓、抗凝以及血管擴張劑等藥物，通過這些藥物擴張股骨頭區(qū)微血管，促進股骨頭內微循環(huán)血液增加，改善股骨頭局部血液供應，同時對壞死的股骨頭進行了修復和重建。相關臨床研究表明，介入治療能夠有效治療股骨頭壞死。但據(jù)報道稱，介入治療對相關設備以及相關技術的要求比較高，因此介入治療在股骨頭壞死臨床治療中普及具有一定的困難。

6）.骨髓間充質干細胞（BMSC）? 目前此技術方法成為局部地區(qū)治療早期股骨頭壞死研究中的熱點。骨髓間充質干細胞屬于成體干細胞，擁有多向分化能力，可分化成為血管內皮細胞、骨細胞及成纖維細胞等[7]。其分化而來的成骨細胞可以對壞死區(qū)骨組織修復過程起到逆轉促進作用，所提供的生長因子可使股骨頭壞死區(qū)域的血供得到改善，是治療股骨頭壞死良好的胚胎細胞[8]。多項研究證實骨髓間充質干細胞具有促進新骨生成的作用，將來可能成為治療早期股骨頭壞死的研究熱點。

7）.β-磷酸三鈣生物陶瓷微創(chuàng)術 β-磷酸三鈣生物陶瓷材料是一種生物活性陶瓷材料，具有良好的生物活性 、生物相容性以及生物可降解性，是人體硬組織理想的替代和修復材料。其三維多孔結構的特點有利于微創(chuàng)治療，可將生物陶瓷顆粒與自體骨粒混合植入股骨頭壞死骨清除區(qū)，其微小空隙有利于微血管化和骨組織長入形成的新生軟骨，繼而基本保持了支架材料原有形態(tài)，骨床重建。并且具有操作簡便、損害機體程度較小、術后恢復更快的特點。

8）.人工關節(jié)置換術 當股骨頭壞死發(fā)展至后期，股骨頭明顯出現(xiàn)塌陷、變扁、關節(jié)間隙消失時，股骨頭組織修復已不可逆。此時只有選擇行人工髖關節(jié)置換來改善患者髖關節(jié)功能。

7 總結與展望

股骨頭壞死作為一種常見的骨科疑難癥，常常困擾著患者和骨科醫(yī)生。因此在早期股骨頭壞死的治療中對股骨頭進行修復、重建顯得尤為重要。根據(jù)患者的病因、年齡、臨床癥狀等選擇適合的個性化治療方案。主張早期實施手術治療目前已成為國內外學者達成的共識，其手術治療包括保髖和關節(jié)置換等。隨著近幾年來對股骨頭壞死發(fā)病機制研究的深入，多種外科治療方法在股骨頭壞死的治療中得到了顯著成效。無論采取何種方式，我們所追求的目標是不變的，那就是希望應用最新、最安全可靠的醫(yī)療技術使股骨頭壞死能夠得到及時修復，以支持患者術后康復功能練習，盡早為患者減輕身心痛苦及經濟負擔。同時對術后并發(fā)癥做出積極的預防和處理，使患者愈后能夠得到一個更加接近正常功能的髖關節(jié)，從而提高生活質量。

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