血液超濾對(duì)心腎綜合征病人心肺功能及相關(guān)指標(biāo)的影響

心腎綜合征(cardiorenal syndrome， CRS)為臨床常見(jiàn)器官相互作用所致共同損傷的臨床綜合征，?？蓪?dǎo)致頑固性心力衰竭，伴隨著較高的病死率，搶救是否及時(shí)，關(guān)系到病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后[1]。對(duì)于CRS的治療，臨床上主要采用藥物治療，往往難以獲得良好的臨床效果[2]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎臟替代治療手段的快速發(fā)展，其治療范圍已不再局限于腎臟疾病的治療，而在多種急危重癥的治療中均發(fā)揮了重要的作用[3-4]。為了進(jìn)一步探究血液超濾(ultrafiltration，UF)手段在心腎綜合征治療中的價(jià)值。本研究觀察2014年1月—2017年3月在我院接受治療的86例心腎綜合征病人應(yīng)用血液超濾治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選擇2014年1月—2017年3月在我院接受治療的86例心腎綜合征病人作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組，即觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組：男26例，女17例；年齡56～82(68.6±3.9)歲；血液超濾前心功能分級(jí)(Killip分級(jí))為Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)24例；冠心病19例，高血壓性心臟病16例，擴(kuò)張性心肌病5例，心臟瓣膜病3例。對(duì)照組：男24例，女19例；年齡57～80(67.9±4.1)歲；血液超濾前心功能分級(jí)(Killip分級(jí))為Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)25例；冠心病18例，高血壓性心臟病17例，擴(kuò)張性心肌病4例，心臟瓣膜病4例。兩組在性別、年齡、心功能分級(jí)以及基礎(chǔ)病等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 急性心力衰竭的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；心功能分級(jí)(Killip分級(jí))為Ⅲ～Ⅳ級(jí)；血清肌酐(Scr)處于325～980 μmol/L；伴有胸悶、水腫、厭食、腹脹、貧血、腹水以及肺部干濕啰音等臨床癥狀、體征；病人及其家屬簽署知情同意書(shū)，同意參與本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合急性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；伴有其他較為嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟病人；伴有重癥肺炎、呼吸衰竭的病人；伴有惡性腫瘤的病人；伴有精神性疾病的病人。

1.4 治療方法 對(duì)照組常規(guī)除去誘因、吸氧以及藥物治療等，藥物治療包括強(qiáng)心藥物、血管擴(kuò)張藥物、利尿藥物、循環(huán)改善藥物以及心肌營(yíng)養(yǎng)藥物等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用血液超濾治療。具體操作：首先以常規(guī)Seldinger法經(jīng)由右股靜脈建立靜脈通路。使用瑞典金寶Prismaflex床旁血液凈化系統(tǒng)，超濾有效膜面積為1.0 m2，低分子肝素抗凝，上機(jī)后使血流量緩慢上升至100 mL/min后維持10 min再逐漸上升至200 mL/min左右(根據(jù)病人血壓等調(diào)節(jié))，濾過(guò)壓根據(jù)機(jī)器定容自動(dòng)調(diào)節(jié)。根據(jù)病人水鈉潴留情況及生命體征決定脫水量和超濾時(shí)間。一般超濾時(shí)間2.5～4.5 h，脫水量1 500～2 500 mL。對(duì)超濾后心力衰竭癥狀緩解的病人不再超濾，對(duì)超濾后心力衰竭癥狀緩解不明顯的病人，每日行超濾1次，待病情好轉(zhuǎn)后改隔日超濾1次。

1.5 臨床觀察指標(biāo) 記錄兩組治療前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、尿量及APACHE-Ⅱ評(píng)分的變化情況；心肺功能變化情況包括：心輸出量(CO)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、外周血管阻力(SVR)、中心靜脈壓(CVP)以及動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。治療前后尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、血鉀水平的變化情況，檢查方法：病人于清晨空腹時(shí)抽取外周靜脈血液3 mL，以BS300型全自動(dòng)生化分析儀(邁瑞公司，深圳)進(jìn)行BUN、Scr、血鉀水平的檢測(cè)，試劑均購(gòu)自科華公司(上海)，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行操作。記錄兩組治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽(BNP)水平變化情況，檢查方法：病人于清晨空腹時(shí)抽取外周靜脈血液2 mL，離心分離血清，于-20 ℃條件下待檢，使用FH400A型全自動(dòng)生化分析儀(豐匯儀器，上海)以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行hs-CRP水平的檢測(cè)，以免疫熒光法進(jìn)行BNP水平的檢測(cè)，試劑均購(gòu)自瑞源生物科技(寧波)，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1 兩組生命體征、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 經(jīng)相應(yīng)治療后，觀察組HR、RR及APACHE-Ⅱ評(píng)分均較治療前顯著改善，而對(duì)照組變化不明顯，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后生命體征、APACHE-Ⅱ評(píng)分的比較(±s)

2.2 兩組心肺功能指標(biāo)比較 經(jīng)治療后，觀察組心肺功能指標(biāo)均較治療前顯著改善，而對(duì)照組變化不明顯，組間治療后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心肺功能指標(biāo)的比較(±s)

注：1 cmH2O=0.098；1 mmHg=0.133 kPa

2.3 兩組治療前后腎功能及血鉀水平比較 經(jīng)治療后，觀察組BUN、Scr、血鉀水平均較治療前顯著改善，而對(duì)照組變化不明顯，組間治療后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腎功能及血鉀水平的比較(±s)

2.4 兩組治療前后hs-CRP、BNP水平比較 經(jīng)治療后，觀察組hs-CRP、BNP水平均較治療前顯著改善，而對(duì)照組變化不明顯，組間治療后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后hs-CRP、BNP水平比較(±s)

3 討 論

在正常人體中，心臟、腎臟這兩個(gè)重要的臟器對(duì)于機(jī)體正常循環(huán)、體液平衡等的維持起著重要作用。而CRS的發(fā)生則是由于心臟、腎臟之中的一方出現(xiàn)損傷，累及到另一方也損傷，二者互為因果，共同作用而形成一系列臨床綜合征。CRS在臨床上主要分成5種類(lèi)型，其中，Ⅰ型即急性心腎綜合征最為常見(jiàn)，在心腎綜合征的發(fā)病機(jī)制方面，目前臨床上尚未完全清楚，通常認(rèn)為可能與血流動(dòng)力學(xué)、尿毒癥、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、BNP以及N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等多種因素有關(guān)，多種因素相互作用，共同促進(jìn)心腎綜合征的發(fā)生，臨床上可從相關(guān)影響因素出發(fā)，進(jìn)行心腎綜合征的治療方法研究[4-5]。

血液超濾是運(yùn)用對(duì)流原理，用血泵式人體動(dòng)靜脈壓力階差，通過(guò)微孔過(guò)濾器清除血液中水分、血漿和小分子溶質(zhì)的治療手段。血液超濾時(shí)電解質(zhì)以相同的濃度被清除，因此，血液超濾不會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，清除的液體量也是可預(yù)測(cè)的，且依從性好[6-7]。UNLOAD研究是比較急性失代償性心力衰竭超濾和利尿劑的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該研究發(fā)現(xiàn)超濾組48 h脫水量更多和體重減輕程度更高，且超濾組的再住院率、總住院天數(shù)以及90 d就診率更低[8]。Gilioli等[9]對(duì)30例心腎綜合征病人超濾與利尿劑治療比較后發(fā)現(xiàn)，超濾組NT-proBNP顯著降低，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(每搏輸出量、心臟指數(shù)、外周阻力等)明顯改善。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組病人行血液超濾治療后，其相關(guān)生化指標(biāo)、APACHE-Ⅱ評(píng)分、心肺功能、腎功能均較治療前顯著改善，效果優(yōu)于對(duì)照組，顯示血液超濾應(yīng)用于心腎綜合征治療，能夠有效促進(jìn)病人心肺功能、腎功能的改善，對(duì)于預(yù)后有著重要的臨床意義。

血液超濾作為常用的一種腎臟替代治療手段，能夠有效改善病人的循環(huán)障礙，緩解其心臟負(fù)荷，有助于心臟功能改善。相關(guān)研究顯示，心力衰竭病人行血液超濾治療能夠有效改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低心臟負(fù)荷，提高心排血量，促進(jìn)心臟功能的改善，同時(shí)也有助于利尿劑用量的減少[10-11]。

在臨床上，對(duì)于心腎綜合征的診斷及其預(yù)后判斷，有著多種指標(biāo)的應(yīng)用，如血清肌酐、BNP、白細(xì)胞介素-18(IL-18)以及肌鈣蛋白等[12]。hs-CRP為臨床上應(yīng)用廣泛的炎性細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)的判斷中有著重要的價(jià)值，近些年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，其在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[13]。對(duì)于心腎綜合征病人，存在著心力衰竭、腎衰的情況，并且二者均伴隨著炎癥的發(fā)生，因此，hs-CRP在其診斷及預(yù)后判斷中能夠發(fā)揮一定的參考價(jià)值。BNP作為臨床常用生物標(biāo)志物，主要由心室細(xì)胞分泌，能夠有效反映病人的血流動(dòng)力學(xué)，并且在心力衰竭病人中會(huì)異常升高，臨床上主要用于心力衰竭的診斷及其治療指導(dǎo)[14]。本研究中，觀察組行血液超濾治療后，hs-CRP、BNP水平均較治療前顯著改善，效果優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步肯定了血液超濾應(yīng)用于心腎綜合征治療中的積極意義。

綜上所述，連續(xù)性血液濾過(guò)應(yīng)用于心腎綜合征治療中能夠獲得良好的臨床效果，顯著改善病人的心肺功能、腎功能，降低hs-CRP、BNP水平，具有重要的臨床意義。