心源性急性腎梗死6例臨床分析

王建紅，楊 濱，劉文青，任 毅2，陳小飛

體循環(huán)栓塞是指左心腔和動(dòng)脈系統(tǒng)栓子隨體循環(huán)的血液流動(dòng)，由大動(dòng)脈至小動(dòng)脈，最后停留在口徑相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支，引起栓塞。心臟瓣膜病、房顫為體循環(huán)栓塞常見的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)今人們對(duì)房顫腦卒中已有了較多的認(rèn)識(shí)與關(guān)注[1]。但對(duì)于腎梗死，由于其發(fā)病率相對(duì)低，癥狀不特異，容易被忽視[2]。本研究收集6例明確診治的心源性急性腎梗死(ARI)病人，探討其臨床特點(diǎn)，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，以期及時(shí)診治療和預(yù)防，使病人預(yù)后得到改善。

1 資 料

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2018年8月在山西省心血管病醫(yī)院住院明確診治的心源性ARI病人6例，其中男3例，女3例，年齡49～61歲。收集病人現(xiàn)病史、既往史；入院后均行血細(xì)胞分析、生化、凝血系列、D二聚體(D-D)、心肌酶譜、胸片、心電圖、心臟彩超等檢查；所有病人均行雙腎及腎動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，確診腎梗死。6例病人中1例既往有右側(cè)腎梗死(之后未服抗凝藥預(yù)防)，此次為急性腦梗死2 d后并發(fā)左側(cè)ARI。房顫2例，風(fēng)濕性心臟病伴房顫3例，風(fēng)濕性心臟病1例。發(fā)病時(shí)表現(xiàn)：左腰痛伴腹痛1例；右側(cè)腰痛1例，臍周痛3例，1例為左上腹痛。疼痛持續(xù)1 h至2 d。梗死部位左側(cè)4例，右側(cè)1例，雙側(cè)1例。6例病人血清乳酸脫氫酶、D二聚體水平均明顯升高。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比升高者2例。尿蛋白陽性、鏡下血尿者2例，腎功能損害者2例。詳見表1。4例給予介入治療(1例給予動(dòng)脈取栓及動(dòng)脈溶栓，溶栓藥物為尿激酶，3例病人在栓塞部位給予球囊擴(kuò)張)，2例病人行保守治療，予以華法林、肝素抗凝。之后5例給予華法林，1例給予利伐沙班行抗凝預(yù)防治療。6例病人均病情平穩(wěn)出院。出院前均復(fù)查雙腎動(dòng)脈CTA，血流恢復(fù)正常。出院約3個(gè)月后復(fù)查血肌酐均維持在正常范圍。

1.2 影像學(xué)資料(見圖1、圖2)

2 討 論

ARI是腎動(dòng)脈主干或其分支的急性栓塞而使腎組織缺血壞死，導(dǎo)致腎功能急性受損的一種疾病。其發(fā)病率相對(duì)低，由于認(rèn)識(shí)不足，診斷率更低[3]。ARI在臨床上表現(xiàn)多樣，容易誤診，主要表現(xiàn)為突發(fā)性病側(cè)腎區(qū)劇烈疼痛，或腹部及背部劇痛，可伴有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀，而肉眼血尿、少尿、腎功能衰竭少見，容易誤診為急腹癥[4]。甚至有病人表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，誤診為急性闌尾炎[5]。本研究6例病人均有腹部癥狀，如體檢發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛(或肋脊角壓痛)對(duì)ARI的診斷更有重要意義。在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，血乳酸脫氫酶(LDH)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高具有診斷價(jià)值，以前者最為敏感，但是均缺乏特異性[3-6]。本組病人6例血LDH均升高，因此LDH對(duì)急性腎梗死診斷有一定參考價(jià)值。D-D的升高水平與梗死灶程度相關(guān)[7]，如陰性可用來排除血栓性疾病。本研究血D-D水平有不同程度的升高，可反映D-D對(duì)心源性栓子導(dǎo)致的梗死性疾病有輔助診斷價(jià)值。

表1 6例急性腎梗死病人臨床資料分析

1a為腎臟增強(qiáng)CT示左側(cè)急性腎梗死(粗空心箭頭)，右側(cè)腎萎縮(細(xì)白箭頭)；1b為心電圖示心房顫動(dòng)；1c為頭顱DWI示左顳葉內(nèi)側(cè)急性梗死(細(xì)黑箭頭)圖1 病例1影像學(xué)資料

2a為腎臟增強(qiáng)CT示左側(cè)急性腎梗死、右腎動(dòng)脈栓子(細(xì)白箭頭)；2b為心電圖示心房顫動(dòng)；2c為心臟超聲示左心耳血栓；2d為心臟超聲示二尖瓣狹窄圖2 病人5影像學(xué)資料

目前，關(guān)于ARI的文獻(xiàn)，大多為病例系列研究和病例報(bào)道。有學(xué)者將急性腎梗死分為4型：心源性、與腎動(dòng)脈損傷相關(guān)、高凝、特發(fā)性[8]。總體而言，心源性疾病引起的血栓是腎動(dòng)脈栓塞的常見原因[3， 9]。心源性疾病包括心律失常、心室壁瘤、附壁血栓、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù)、風(fēng)濕性心臟病等。房顫是臨床中較常見的心律失常，房顫時(shí)心房失去收縮力、血流淤滯，從而導(dǎo)致左心房血栓形成，左心房血栓脫落后伴隨動(dòng)脈血流進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)臟梗死。研究表明，在ARI的病人中房顫是常見的危險(xiǎn)因素，而且甲亢性心臟病伴房顫也可能造成ARI[4， 10]。黃毅等[4]報(bào)道房顫占46.3%，而張洪憲等[6]報(bào)道包括房顫在內(nèi)的心源性因素僅為9.4%。在國外的研究中，ARI的心源性因素所占比例9.1～55.7%為差距也很大[8， 11-13]，造成這種報(bào)道不一致的原因主要是ARI為相對(duì)罕見的疾病，目前的研究為各個(gè)中心的數(shù)據(jù)，缺乏大規(guī)模的數(shù)據(jù)。本研究入選病例均來源于心血管病?？漆t(yī)院，所確診的ARI病人均患有房顫和(或)風(fēng)濕性心臟病，提示心源性因素在ARI的發(fā)生機(jī)制中不可或缺。

更為值得一提的是，由于栓子大小、栓塞部位和側(cè)支循環(huán)建立情況等的不同，對(duì)機(jī)體的影響也不相同，臨床表現(xiàn)各異。栓子所造成的梗死可能為多臟器的，在腎梗死時(shí)可能同時(shí)或先后合并其他臟器的梗死，比如急性腦梗死、脾梗死、腸系膜梗死等，臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜，易造成漏診、誤診[3， 14-15]。

腹部超聲、腹部平掃CT對(duì)于腎梗死診斷敏感度低，腹部增強(qiáng)CT是早期急性腎梗死可靠的檢查方法。由于ARI病例數(shù)較少，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。ARI如能及時(shí)診治，預(yù)后好，主要的治療措施包括抗凝、溶栓及手術(shù)取栓等。臨床上一般采用組織纖溶酶原激活物和鏈激酶、尿激酶行局部血管內(nèi)溶栓，采取治療的最佳時(shí)間應(yīng)在發(fā)病后12 h內(nèi)進(jìn)行[16]，介入治療在發(fā)病72 h內(nèi)可以進(jìn)行[17]。張洪憲等[6]報(bào)道41例ARI病人經(jīng)抗凝治療和(或)介入治療均可獲益，出院時(shí)病情均有改善，Mesiano 等[12]報(bào)道18例病人有1例需要長期血液透析，需要警惕的是，腎功能的恢復(fù)與栓塞的時(shí)間有很大關(guān)系，張麗麗等[7]所觀察到的3例病人就診時(shí)間晚(12 d左右)，經(jīng)抗凝和透析治療后腎功能均有不同程度的恢復(fù)，但均未降到正常，其中1例在出院2個(gè)月后猝死。有學(xué)者回顧了9所醫(yī)院438例病人，住院期間死亡發(fā)現(xiàn)5%病人，2.8%病人為再次梗死，20.1%進(jìn)展為急性腎損傷(AKI)，2.1%進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)[13]。

對(duì)于有房顫或風(fēng)濕性心臟病的病人，如突發(fā)腰、腹部疼痛的病人，要考慮到ARI的可能，盡早行相關(guān)診治。另外查閱文獻(xiàn)亦發(fā)現(xiàn)，目前針對(duì)ARI的診治尚缺乏規(guī)范的指南共識(shí)，期待更多的醫(yī)務(wù)人員關(guān)注這一領(lǐng)域。