無創(chuàng)正壓通氣對高齡阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征病人心律失常的影響

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)是高血壓、冠心病以及心律失常等多種疾病發(fā)生、發(fā)展的一個獨立危險因素[1]。研究證實，在60～69歲人群中，男性OSAS發(fā)生率高達39%，女性為17%，而隨著年齡的增加，發(fā)病率明顯升高[2]。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是治療OSAS的首選方法，目前尚少見報道年齡≥80歲的OSAS病人心律失常的發(fā)生情況和CPAP對其心律失常的療效研究。因此，本研究對長期入住我院年齡≥80歲的病人采用多導睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)篩查OSAS的患病率，并以24 h動態(tài)心電圖變化評價CPAP對OSAS病人心律失常的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入136例年齡≥80歲病人，均為男性，年齡(84±15)歲。剔除標準：惡性腫瘤病人；氣管切開，長期臥床的病人；意識喪失，生活不能自理的病人；因各種原因不能接受PSG檢查的病人。

1.2 方法 2015年1月—2015年6月對研究對象從21：00到次日06：00行PSG檢查，監(jiān)測病人口鼻氣流、胸腹運動、指端血氧飽和度、心率、鼾聲、體位等參數(shù)，監(jiān)測時間為每晚≥7 h，經(jīng)軟件自動分析后，進行人工校正，參照2009年中華醫(yī)學會呼吸分會睡眠呼吸分組制度制定的OSAS診斷標準：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/h診斷為睡眠呼吸暫停。根據(jù)監(jiān)測指標將病人分為OSAS組(57例)及非OSAS組(79例)。OSAS組病人接受24 h動態(tài)心電圖(無錫市中健科儀有限公司)檢查，記錄發(fā)生的各種心律失常類型。檢查前及檢查當天病人均未服用對血壓、心率及睡眠有影響的藥物，并排除煙、酒及咖啡等影響睡眠的因素。

根據(jù)OSAS病人的意愿和治療的依從性，接受呼吸機治療的病人在?？漆t(yī)生的指導下，進行呼吸機滴定，輔助通氣，每晚堅持5 h以上，每周≥5 d，持續(xù)36周，作為治療組(31例)；未接受呼吸機治療的OSAS病人，作為對照組(26例)。36周后，所有OSAS病人再次接受24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄發(fā)生的各種心律失常類型。研究流程見圖1。

圖1 研究流程圖

1.3 診斷標準

1.3.1 睡眠呼吸暫停 指睡眠過程中口鼻氣流均停止10 s以上；低通氣： 指睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎水平降低>50%，并伴有血氧飽和度(SaO2)較基礎水平下降≥4%，持續(xù)10 s以上；OSAS診斷標準：存在典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)睡眠呼吸監(jiān)測提示每晚7 h睡眠中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作>30次，或每小時AHI≥5次；在睡眠呼吸暫停過程中，口和鼻無氣流，但胸腹式呼吸仍存在定義為OSAS。

1.3.2 心律失常診斷標準 參照2015《ESC 室性心律失常治療和心源性猝死預防指南》和室性心律失常Lown分級。0級：無室性期前收縮；Ⅰ級：偶發(fā)、單個出現(xiàn)室性期前收縮每小時<30次；Ⅱ級：頻發(fā)，單個出現(xiàn)室性期前收縮≥720次/24 h或每小時30次；Ⅲ級：多源、多形室性期前收縮；Ⅳa級：連發(fā)成對的室性期前收縮；Ⅳb級：室性期前收縮連續(xù)3個以上； Ⅴ級：R on T現(xiàn)象室性期前收縮。其中，Lown分級中，Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳa、Ⅳb/Ⅴ分為3層進行統(tǒng)計。

1.4 觀察指標 竇性心動過緩發(fā)生率：24 h平均心率<60次/min比例；房顫/房撲占比：房顫/房撲時間總和在總心動周期中的平均比例；Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發(fā)生次數(shù)：病人Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯的平均發(fā)生次數(shù)；室上性心動過速占比：室上性心動過速時間總和在總心動周期中的平均比例；室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)/(Ⅲ/Ⅳa)/(Ⅳb/Ⅴ)次數(shù)：組內(nèi)病人室性早搏的平均次數(shù)。

2 結 果

2.1 OSAS組與非OSAS組臨床資料比較(見表1) 兩組間年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、高血壓和糖尿病等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。詳見表1。

表1 OSAS組與非OSAS組病人基線情況比較

2.2 對照組與治療組臨床資料比較(見表2) 兩組間年齡、BMI、吸煙、飲酒、高血壓和糖尿病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

表2 對照組與治療組臨床資料比較

2.3 對照組與治療組CPAP治療前后心律失常比較 兩組治療前竇性心動過緩發(fā)生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發(fā)生次數(shù)、室上性心動過速占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)、室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均發(fā)生次數(shù)在組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。對照組與治療組CPAP治療后，竇性心動過緩發(fā)生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發(fā)生次數(shù)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均發(fā)生次數(shù)在組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，室上性心動過速占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)和室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)的平均發(fā)生次數(shù)在組間差異達到了統(tǒng)計學意義(P<0．05)。治療組接受CPAP治療的OSAS病人6個月后，竇性心動過緩發(fā)生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發(fā)生次數(shù)和室上性心動過速占比在組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)、室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)和室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)的平均發(fā)生次數(shù)在組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。詳見表3。

表3 對照組與治療組CPAP治療前后心律失常比較

與本組治療前比較，1)P<0．05；與對照組治療后比較，2)P<0．05

3 討 論

年齡超過65歲的人群OSAS的患病率達20%。國內(nèi)流行病學調(diào)查提示：1 658例平均年齡80.6歲的病人中，531例診斷為OSAS，患病率為32.1%[3]。本研究作為高齡人群中的小樣本調(diào)查顯示：OSAS的患病率為41.9%(57/136)，但本調(diào)查人群的平均年齡高達84歲，這也進一步提示隨著年齡的增高，OSAS的患病率逐漸增加；OSAS人群的高血壓、糖尿病的比例也高于非OSAS人群[4]。

心律失常是OSAS常見的并發(fā)癥[1]，與OSAS相關的心律失常包括竇性心動過緩、病竇綜合征、房顫、室性早搏、夜間心源性猝死等。本研究結果顯示，經(jīng)PSG及24 h心電監(jiān)測，18%的重度OSAS病人存在緩慢性心律失常[5]，239例OSAS病人17例發(fā)生夜間Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯及超過2 s的竇性停搏[6]。80%以上的病人在呼吸暫停期間有明顯的竇性心動過緩，超過50%的重度OSAS病人出現(xiàn)竇性停搏、Ⅱ度房室傳導阻滯、頻發(fā)室性期前收縮及短暫陣發(fā)性室性心動過速，室性異位搏動的發(fā)生率高達74%[7]。本項研究對各種不同心律失常在總心動周期的時間占比、平均發(fā)生次數(shù)等進行比較。本研究中，治療組病人治療前24 h室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)的平均發(fā)生次數(shù)高達1 690次，其次為室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)，為89次，室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)為16次，而房顫/房撲的占比達到了46.1%，室上性心動過速的占比為3.75%。

在睡眠呼吸暫停所致的各型心律失常的發(fā)生發(fā)展中，低氧導致的心臟交感、副交感神經(jīng)功能失調(diào)可能發(fā)揮著比較重要的作用[8]。在呼吸暫停發(fā)作早期，上呼吸道阻塞致使出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥，興奮副交感神經(jīng)。有研究表明，副交感神經(jīng)對心房電生理特性影響較大，竇房結和房室結功能明顯受影響，從而使竇性心動過緩及傳導阻滯的發(fā)生率較高[9]。隨著呼吸暫停的持續(xù)，低氧血癥和高碳酸血癥興奮交感神經(jīng)，使得心臟交感神經(jīng)功能亢進占據(jù)主導地位，而副交感神經(jīng)功能受抑制，從而打破了心交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能的平衡，在兩種神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)換過程中，部分心肌異位興奮點閾值降低，容易出現(xiàn)各種早搏及心動過速。本研究中心律失常發(fā)生類型和頻次不同的原因與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的平衡紊亂密切相關。本研究人群平均年齡高達84歲，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力已經(jīng)明顯降低，在缺氧和高碳酸血癥的刺激下，加劇了調(diào)節(jié)紊亂，心室異位起搏點的閾值降低，致使室性早搏高發(fā)；同時竇房結和房室結的功能也明顯受影響，房室傳導阻滯發(fā)生次數(shù)較高，但是副交感神經(jīng)對心房電生理影響小于交感神經(jīng)對心室電生理的影響。

CPAP是目前治療OSAS的首選方法，氣道正壓可以提高呼吸肌的張力，降低交感神經(jīng)的活動性，降低心臟跨壁壓，減輕心臟負荷，從而改善血流動力學，降低室性心律失常的發(fā)生率[10]。本研究中，治療組經(jīng)過6個月的正規(guī)持續(xù)正壓通氣治療，室性早搏Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ/Ⅳa、Ⅳb/Ⅴ發(fā)生率較治療前均明顯降低(P<0．05)，但竇性心動過緩發(fā)生率、房顫/房撲占比、Ⅱ/Ⅲ度房室傳導阻滯發(fā)生次數(shù)和室上性心動過速占比差異無統(tǒng)計學意義。同時，接受持續(xù)氣道正壓通氣的OSAS病人各型心律失常的發(fā)生率與未接受治療的比較發(fā)現(xiàn)，治療組病人的室上性心動過速發(fā)生占比、室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)和室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)的發(fā)生次數(shù)顯著低于未治療病人，其余各型心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這與前期的報道結論相似[11]。本研究中治療組各型心律失常發(fā)生率有下降趨勢，對照組各項心律失常發(fā)生率呈上升趨勢，高齡病人中持續(xù)氣道正壓通氣對減少OSAS病人心律失常有積極的作用。

本研究表明，在年齡≥80歲的老年人中，OSAS的患病率為41.9%(57/136)；與OSAS相關的心律失常中，24 h室性早搏(Ⅰ/Ⅱ)的平均發(fā)生次數(shù)高達1 690次，其次為室性早搏(Ⅲ/Ⅳa)，為89次，室性早搏(Ⅳb/Ⅴ)為16次，而房顫/房撲的占比達到了46.1%，室上性心動過速的占比為3.75%，竇性心動過緩發(fā)生率為12.9%。規(guī)范的CPAP可以顯著降低室性早搏的發(fā)生率，降低室性心律失常引起的夜間心臟事件風險。