巖骨次全切除術(shù)的臨床應(yīng)用

宋雯潔高志強魏興梅吳海燕張竹花田旭趙楊奧登蘇日塔于姝婷馮國棟*

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科(北京100730)

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科(北京100730)

中耳為顳骨內(nèi)不規(guī)則含氣腔和通道，包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突氣房等結(jié)構(gòu)，其深方的內(nèi)耳大部分被乳突氣房覆蓋，結(jié)構(gòu)深在、周圍的間隙狹窄，若無法實現(xiàn)徹底的暴露，沿間隙蔓延的病變極易殘留、復(fù)發(fā)[1]。巖骨次全切除術(shù)技術(shù)要點為徹底切除顳骨的所有氣房，實現(xiàn)腦膜板的輪廓化，并封閉咽鼓管口，比開放式乳突根治術(shù)多處理迷路下及頸內(nèi)動脈周圍的氣房[2,3]，并徹底去除中耳所有的黏膜，因封閉了咽鼓管，無法重建可壓縮的中耳含氣腔。若病變累及耳囊內(nèi)側(cè)，可切除耳囊，對于顳骨膽脂瘤、面神經(jīng)鞘瘤、B型副神經(jīng)節(jié)瘤，若徹底清除病變，則不易復(fù)發(fā)。顳骨嚴(yán)重感染通過巖骨次全切亦可實現(xiàn)徹底清創(chuàng)、充分引流。我科近幾年應(yīng)用該技術(shù)治療范圍較廣的顳骨良、惡性病變，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般情況

收集2013年4月-2018年7月于北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科行巖骨次全切除術(shù)治療巖部膽脂瘤、低度惡性病變、顳骨清創(chuàng)引流的手術(shù)患者資料22例（23耳），其中男12例，女11例；年齡19-75歲，中位年齡44歲。這些患者中巖部膽脂瘤7例，其中2例為術(shù)后復(fù)發(fā)，慢性化膿性中耳炎3例，中耳膽脂瘤2例，其中術(shù)后復(fù)發(fā)1例，鼻咽癌放療后雙側(cè)放射性中耳炎1例，腦脊液耳漏1例，顱中窩底內(nèi)外溝通腦膜瘤1例，顱中窩底磷酸鹽尿性間葉性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1例，內(nèi)淋巴囊乳頭狀瘤1例，外耳道鱗癌術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)1例，顱底黃曲霉感染1例，聽神經(jīng)瘤1例，面神經(jīng)鞘瘤1例，鼓室體瘤1例。

1.2 術(shù)前檢查及術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)前均行顳骨CT/MRI評估病變的范圍，明確顱窩腦板是否完整，與耳蝸、半規(guī)管、面神經(jīng)、乙狀竇、頸內(nèi)動脈的關(guān)系（圖1），1例磷酸鹽尿性間葉性腫瘤術(shù)前完善生長抑素受體顯像及血無機磷濃度檢查，需清創(chuàng)引流的患者圍術(shù)期均留取分泌物送病原學(xué)檢驗。術(shù)后3、6、12月，1年后每年1次定期復(fù)查顳骨增強MRI隨訪。

圖1 巖骨膽脂瘤患者術(shù)前顳骨CT所見。A.軸位，箭頭所指膽脂瘤侵犯內(nèi)聽道；B.冠狀位，箭頭所指膽脂瘤侵犯耳蝸及面神經(jīng)。Fig.1 Preoperative CT findings of a patient with petrous cholesteatoma.A.Axial section,the arrow points the cholesteatoma invading the internal ear canal;B.Coronal section,the arrow points the cholesteatoma invading the cochlear and facial nerve.

1.3 手術(shù)方法

自顳骨到乳突尖行耳后反S形皮膚切口，向前方分離皮下骨膜瓣。若封閉外耳道，在外耳道口水平橫斷外耳道，雙層封閉；若保留外耳道，在距離耳道入口后方約1cm處做小皮下骨膜瓣，螺旋形切開外耳道皮瓣。切除乳突，依次清理迷路后、面神經(jīng)后、乙狀竇周圍及乳突尖氣房，輪廓化乳突，暴露腦膜板、竇腦膜角、乙狀竇、二腹肌，切除乳突尖。沿二腹肌纖維向前辨認(rèn)莖乳孔位置，磨低面神經(jīng)嵴。清理中耳腔內(nèi)病變，去除鐙骨上結(jié)構(gòu)（圖2）。不保留耳囊的行迷路切除，暴露內(nèi)聽道后部，若暴露困難，繼續(xù)切除耳蝸，暴露全部內(nèi)聽道。觀察病變與周圍組織有無粘連，仔細(xì)分離能否分開。若腫物與顱中窩腦膜存在粘連，仔細(xì)分離，保留中顱窩腦膜完整，若存在腦脊液點狀破損，可縫合，若缺損范圍較大，可制作帶游離肌肉的肌瓣，作為單向活塞填入腦膜缺損處。切除耳囊后需將位于耳囊內(nèi)側(cè)和延伸到巖尖的氣房徹底清除。骨蠟及游離肌肉塊封閉咽鼓管并用康派特醫(yī)用膠水固定。取腹部脂肪填塞術(shù)區(qū)，轉(zhuǎn)位顳肌瓣覆蓋。對于以清創(chuàng)為目的的，不封閉術(shù)腔，開放引流，行耳甲腔成形，明膠海綿填塞術(shù)腔，碘仿紗條填塞外耳道口。對位逐層縫合耳后切口。

圖2保留耳囊的巖骨次全切后所見術(shù)腔。1.已封閉的咽鼓管2.頸內(nèi)動脈3.耳蝸4.面神經(jīng)5.腦膜6.半規(guī)管7.乙狀竇Fig.2 The operative cavity after subtotal petrosectomy with otic capsule preserved.1.Obstructed Eustachian tube 2.Internal carotid artery 3.Cochlea 4.Facial nerve 5.Dura 6.Semicircular canal 7.Sigmoid sinus

2 結(jié)果

以切除病變?yōu)槟康?9例，其中1例同期植入振動聲橋，2例同期切除病變后植入耳蝸，其中1例為聽神經(jīng)瘤，同期行人工耳蝸植入術(shù)，為防止術(shù)后顱內(nèi)感染、電極脫出行巖骨次全切除術(shù)封閉術(shù)腔，1例為在開放式乳突根治術(shù)腔人工耳蝸植入術(shù)后電極脫出取出耳蝸并再次植入，隨訪5年，電極未再脫出，人工聽覺植入患者術(shù)后聽覺功能恢復(fù)好，因均為語后聾，可正常交流；所有術(shù)后規(guī)律復(fù)查顳骨MRI隨訪0.5-5年，1例患者術(shù)后5年發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)，其余患者均未見復(fù)發(fā)，1例腫瘤源性骨軟化癥的患者定期復(fù)查血無機磷濃度，均在正常范圍內(nèi)。2例患者行巖骨次全切除術(shù)控制顳骨內(nèi)感染，為可能的開顱手術(shù)二期手術(shù)創(chuàng)造條件。1例顱底黃曲霉感染術(shù)后抗真菌治療半年后干耳。另有1例腦膜瘤患者術(shù)后11月二期切除顱內(nèi)部分腫瘤。4耳清創(chuàng)引流，均在術(shù)后3-6月內(nèi)干耳，其中1例為放射性中耳炎一側(cè)耳清創(chuàng)術(shù)后4月同側(cè)耳植入人工耳蝸對側(cè)耳行巖骨次全切，1例膽脂瘤同期清創(chuàng)并切除病變，1例為行腦脊液漏修補，術(shù)后隨訪9月未見復(fù)發(fā)。保留耳囊19耳，其中3耳切除迷路，切除耳囊4耳；封閉外耳道9耳，不封閉外耳道14耳。

3 討論

“巖骨次全切除術(shù)”這一技術(shù)上世紀(jì)50-60年代就已出現(xiàn)[1]，但其正式命名是于1965年由Ugo Fisch[2,3]提出，并詳細(xì)介紹了技術(shù)要點，其定義是徹底清除中耳乳突裂的所有氣房，包括乙狀竇后、面后、鼓竇、迷路后、迷路上、迷路下、咽鼓管周以及頸動脈周圍氣房，封閉咽鼓管，僅剩下耳囊、覆蓋腦膜的薄層骨壁，以及內(nèi)耳道上部和耳囊內(nèi)側(cè)尖部的氣房，有時也可根據(jù)病變范圍去除耳囊、內(nèi)聽道，僅保留內(nèi)耳門周圍的骨質(zhì)，術(shù)腔可選用肌肉和腹部脂肪填塞，也可行耳甲腔成形開放。主要用于迷路上或迷路下膽脂瘤、永久性地封閉沒有聽力重建可能的慢性中耳炎乳突術(shù)腔、為需要持續(xù)引流的感染或殘余病變敞開術(shù)腔、外傷后或術(shù)后腦脊液漏，同時巖骨次全切除術(shù)也是顳下窩手術(shù)進(jìn)路的基本技術(shù)。其技術(shù)內(nèi)涵和要點與“顳骨次全切除”不同。1951年由Ward[4]和Campbell[5]將惡性腫瘤整塊切除的手術(shù)理念應(yīng)用于顳骨，將傳統(tǒng)的乳突根治擴展到頸內(nèi)動脈、乙狀竇、頸靜脈球瘤和內(nèi)聽道水平，“顳骨次全切除術(shù)”這一概念于1954年由Parsons和Lewis[6]正式提出，后經(jīng)過多年的發(fā)展，到1977年Gack和Goodman[7]將顳骨惡性腫瘤的手術(shù)根據(jù)病變范圍分為顳骨外側(cè)切除、顳骨次全切、顳骨全部切除以及經(jīng)典乳突根治輔助放療。兩個名詞的內(nèi)涵并不相同，顳骨切除術(shù)主要針對顳骨惡性腫瘤，需整塊切除腫瘤，為了保證安全邊界，根據(jù)腫瘤的范圍、性質(zhì)，需擴大切除鄰近的腮腺、顳下頜關(guān)節(jié)、面神經(jīng)以及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，巖骨次全切除術(shù)主要針對用于廣泛的顳骨良性病變的切除，可分塊切除病變，一般無需擴大切除，腮腺多予以保留，若病變已累及面神經(jīng)，根據(jù)面神經(jīng)的功能能否恢復(fù)分別予以分離或重建[8]。巖骨次全切除這一外科技術(shù)基于顳骨顯微外科發(fā)展而來，對于顳骨含氣腔和通道、粘膜、聽小骨等顳骨特有結(jié)構(gòu)的處理有明確的標(biāo)準(zhǔn)，是眾多其他手術(shù)入路的基礎(chǔ)，而開放式乳突根治術(shù)用于乳突氣化差、病變廣泛的慢性化膿性中耳炎、膽脂瘤基質(zhì)（膽脂瘤為囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)充滿脫落的鱗狀上皮和角化物質(zhì)，外層為基質(zhì)，基質(zhì)由周圍炎性組織包繞，若不徹底清除基質(zhì)，膽脂瘤極易復(fù)發(fā)）無法徹底清除的中耳膽脂瘤，手術(shù)的原則為徹底清空所有氣房通道，充分開放和暴露重要結(jié)構(gòu)，與巖骨次全切除術(shù)相比，不用去除迷路下、頸內(nèi)動脈周圍氣房，耳囊予以保留，去除病變的粘膜，保留健康的黏膜，若咽鼓管通暢、中耳有希望形成可壓縮的充氣腔，則不封閉咽鼓管；否則，需封閉咽鼓管。若有希望形成可壓縮的中耳充氣腔，且具有實用的骨導(dǎo)聽力，可以行人工聽骨聽力重建，巖骨次全切除術(shù)需全部去除中耳的粘膜，封閉咽鼓管，無被動聽力重建的可能。

巖骨次全切除術(shù)的技術(shù)要點包含以下幾個方面：（1）逐步清理中耳乳突裂的所有氣房，開放乳突，然后依次確認(rèn)中顱窩腦板、乙狀竇、竇腦膜角、乳突尖氣房作為清理的范圍，迷路上氣房位于中顱窩和面神經(jīng)以及迷路之間的狹小區(qū)域，迷路下氣房離面神經(jīng)和頸靜脈球較近，清理這些區(qū)域時要格外注意暴露重要結(jié)構(gòu)，需要強調(diào)的是中顱窩腦板、乙狀竇、面神經(jīng)和頸內(nèi)動脈表面要留一層薄的骨質(zhì)來保護(hù)這些結(jié)構(gòu)；（2）去除鐙骨上結(jié)構(gòu)時主要保護(hù)鐙骨底板避免使其骨折，同時要注意保護(hù)后方的面神經(jīng)，由于術(shù)后可能需要填塞術(shù)腔，若不去掉鐙骨足弓填塞過程中可能會損傷內(nèi)耳；（3）電鉆在面神經(jīng)和頸內(nèi)動脈表面走行時要避免傷及內(nèi)部結(jié)構(gòu)；（4）封閉咽鼓管可通過雙極灼燒后以骨蠟、肌肉填塞的方式，咽鼓管封閉失敗可能會造成術(shù)腔感染或膽脂瘤形成[2]。

巖骨次全切除術(shù)的技術(shù)原理包括：徹底清理中耳乳突裂的所有氣房，永久封閉咽鼓管，耳囊保留或不保留，術(shù)腔填塞或耳甲腔成形開放。是否去除耳囊主要根據(jù)病變范圍而定，若耳囊已被破壞或病變位于迷路上氣房或巖尖，耳囊影響病變的暴露，需犧牲耳囊。本研究中1例復(fù)發(fā)的患者由于前一次手術(shù)保留了耳囊導(dǎo)致耳蝸內(nèi)側(cè)殘留病變，致使復(fù)發(fā)，二次手術(shù)切除了耳囊。當(dāng)然對側(cè)耳的聽力情況也需要考慮[9]，對于雙耳均聽力下降的患者，清理病變允許的情況下盡可能保留耳囊可為進(jìn)一步植入人工聽覺裝置提高聽力提供條件，本入組患者中1例同期植入振動聲橋，術(shù)后3月助聽聽閾基本在正常范圍內(nèi)[10]，還有3例植入人工耳蝸，均明顯改善了患者的生活質(zhì)量。術(shù)腔是否填塞同樣根據(jù)病變范圍及情況而定，若存在腦脊液耳漏、腦膜暴露或同期行人工耳蝸或人工中耳植入時為避免耳源性感染需要封閉外耳道[11]。但若存在感染需通暢引流或腦膜完整時不應(yīng)封閉外耳道，本研究中5耳為術(shù)前存在感染，術(shù)后未封閉術(shù)腔，手術(shù)起到了通暢引流和切除病變的目的，為進(jìn)一步的病變切除創(chuàng)造條件。術(shù)后3月至6月間均實現(xiàn)干耳，其中1耳術(shù)后4月后植入了人工耳蝸。

另外，巖骨次全切可用于多種病因和情況，如巖骨膽脂瘤、腦脊液耳漏、病變范圍局限的良惡性腫瘤和巖骨感染需清創(chuàng)引流等。本文的入組患者中膽脂瘤為9例，其中33%為術(shù)后復(fù)發(fā)病例，可見若膽脂瘤手術(shù)不做到充分暴露、徹底清除病變，很容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，究其原因為顳骨內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨縫間易殘留病變，故而實現(xiàn)腦膜板、乙狀竇、耳囊、頸內(nèi)動脈周圍的輪廓化極為重要，并且需去除膽脂瘤的基質(zhì)。此外，顳骨良性腫瘤為6例，占26%，包括顱內(nèi)外溝通腦膜瘤1例，磷酸鹽尿性間葉性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)1例，內(nèi)淋巴囊乳頭狀瘤1例，面神經(jīng)鞘瘤1例，聽神經(jīng)瘤1例和鼓室體瘤1例。對于累及顳骨的良性腫瘤，盡管來源不同，手術(shù)切除是最為重要的治療手段。其中磷酸鹽尿性間葉性腫瘤會導(dǎo)致腫瘤源性的骨軟化癥，該疾病較為罕見，主要依靠生長抑素受體顯像發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶[12]，徹底手術(shù)切除后患者可達(dá)到治愈，骨痛等臨床癥狀消失[13]。目前5例良性腫瘤患者均未見復(fù)發(fā)，1例顱內(nèi)外溝通腦膜瘤患者隨訪半年顱外部分未見復(fù)發(fā)，近期已完成顱內(nèi)腦膜瘤切除。本文5例患者以清創(chuàng)引流為目的，包括1例腦膜瘤患者，術(shù)后11月切除顱內(nèi)部分腫瘤，另有1例放射性中耳炎患者，雙耳均行手術(shù)治療，還有1例膽脂瘤同期清創(chuàng)并切除病變，1例為顱底黃曲霉感染，徹底清創(chuàng)引流后抗真菌治療半年后干耳，對于此類患者由于抗真菌治療療程長、副作用大，此時感染灶的徹底清創(chuàng)引流可有效縮短抗真菌治療的療程[14]。

4 結(jié)論

巖骨次全切除術(shù)外科技術(shù)原則為廣泛去除中耳乳突裂的所有氣房，可應(yīng)用于顳骨內(nèi)較局限的良性病變、腦脊液耳漏修補、巖骨嚴(yán)重感染清創(chuàng)等。術(shù)中根據(jù)病變情況選擇是否切除耳囊，對于可保留耳囊的情況可同期或分期植入人工聽覺裝置改善聽力。是否需要封閉術(shù)腔根據(jù)病變性質(zhì)和范圍而定，選擇合適的方式對患者預(yù)后和進(jìn)一步治療非常重要。