HIV相關(guān)性感音神經(jīng)性聾2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

潘楨劉偉諶星殷團(tuán)芳任基浩*

1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長(zhǎng)沙4100110)

2湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院(長(zhǎng)沙410013)

獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS)是一種由細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制反應(yīng)引起機(jī)會(huì)獲得性感染和（或）惡性腫瘤的疾病，人類免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)是已知的導(dǎo)致該病的病原體。HIV對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有天然的親和力[1]。Levy等學(xué)者報(bào)道近20%的AIDS患者以神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[2]?，F(xiàn)將我科收治的2例以雙耳急性感音神經(jīng)性聾為首發(fā)癥狀的HIV陽(yáng)性患者的臨床資料匯報(bào)如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該病的臨床特點(diǎn)、診斷和治療等進(jìn)行討論，以期對(duì)HIV相關(guān)性感音神經(jīng)性聾患者的診療提供借鑒。

1 病例資料

例1男，40歲，因“雙耳突發(fā)聽(tīng)力下降伴耳鳴20余天”入院。患者于20余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)聽(tīng)力突然下降，為雙耳起病伴耳鳴，自訴耳鳴為持續(xù)性嗡嗡聲響，無(wú)頭痛、眩暈、耳痛、惡心、嘔吐等癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗炎、擴(kuò)血管等治療，未見(jiàn)療效。遂就診于我科門診，行純音測(cè)聽(tīng)示雙側(cè)對(duì)稱性中度感音神經(jīng)性聾（平坦下降型），右耳平均聽(tīng)閾66.67dBHL，左耳平均聽(tīng)閾70dBHL（圖1）。鼓室圖右耳呈“A”型，左耳“As”型，雙側(cè)咽鼓管不通。鐙骨肌反射為右耳同側(cè)500HZ 90dBHL,1kHZ 80dBHL,2kHZ 80dBHL,4kHZ 90dBHL，對(duì)側(cè)500HZ 95dBHL，1kHZ 100dBHL,2kHZ 95dBHL可引出；左耳同側(cè)500HZ 90dBHL,1kHZ 85dBHL,2kHZ 85dBHL,4kHZ 95dBHL；對(duì)側(cè)500HZ 100dBHL，1kHZ 100dBHL可引出。有吸煙史30年，余病史無(wú)特殊。全身及?？撇轶w均無(wú)明顯異常。外院血常規(guī)示血小板84ⅹ10^9/L，血紅蛋白92g/L，中性粒細(xì)胞比值94.9%。入我院后完善聽(tīng)性腦干反應(yīng)（Auditory Brainstem Response audiometry,ABR）右耳氣導(dǎo)閾值60dBnHL，左耳氣導(dǎo)閾值70dBnHL。血清學(xué)檢查中，血常規(guī)示血小板顯著減少，為30ⅹ10^9/L，血紅蛋白102g/L。肝炎病毒示乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體IgG為陽(yáng)性，人免疫缺陷病毒抗原抗體測(cè)定為陽(yáng)性，凝血功能、肝腎功能等其他檢查無(wú)異常。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和改善循環(huán)等治療后患者自覺(jué)聽(tīng)力無(wú)明顯改善，經(jīng)疾控中心確證為HIV感染后，患者為求治療而出院。

圖1例1入院前純音測(cè)聽(tīng)，右耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾66.67dBHL，左耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾70dBHL。Fig.1 Pure tone audiometry before admission of case1,showing the auditory threshold of right is 66.67dBHL,the left is 70dBHL.

例2男，29歲，因“右耳耳鳴伴聽(tīng)力下降半月，左耳耳鳴伴聽(tīng)力下降3天”入院?；颊哂诎朐虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)耳鳴，伴突然聽(tīng)力下降，為右耳單側(cè)起病。自訴耳鳴為持續(xù)性高調(diào)聲響。無(wú)頭痛、眩暈、耳痛、惡心、嘔吐等癥狀。于外院就診予糖皮質(zhì)激素治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。3天前突發(fā)左耳耳鳴伴聽(tīng)力下降，遂就診于我院。門診行純音測(cè)聽(tīng)示右耳中度感音神經(jīng)性聾，平均聽(tīng)閾45.83dBHL，左耳輕度感音神經(jīng)性聾，平均聽(tīng)閾35.83dBHL，雙側(cè)對(duì)稱均為平坦下降型（圖2）?；颊呒韧?月前發(fā)現(xiàn)并確診梅毒感染，已行規(guī)范治療，入院前檢測(cè)梅毒螺旋體抗體弱陽(yáng)性，梅毒快速血清反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)呈陰性。入院后完善常規(guī)檢查，HIV抗體測(cè)定為陽(yáng)性，后經(jīng)疾控中心確證，余抽血結(jié)果無(wú)特殊。鼓室圖示雙耳呈“A”型，咽鼓管功能示雙側(cè)不通暢，鐙骨肌反射為右耳同側(cè)500HZ 80dBHL,1kHZ 80dBHL,2kHZ 80dBHL可引出,4kHZ未引出；對(duì)側(cè)WN 80dBHL,500HZ85dBHL，1kHZ80dBHL,2kHZ90dBHL,4kHZ 85dBHL可引出；左耳同側(cè)500HZ 85dBHL,1kHZ 80dBHL,2kHZ 80dBHL,4kHZ 80dBHL可引出；對(duì)側(cè)WN 90dBHL,500HZ 95dBHL，1kHZ 85dBHL,2kHZ 90dBHL,4kHZ 105dBHL可引出。前庭功能檢查示右側(cè)視跟蹤、視動(dòng)性眼震異常。予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善內(nèi)耳微循環(huán)等治療，6天后復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)示右耳聽(tīng)力進(jìn)行性下降呈重度感音神經(jīng)性聾，其平均聽(tīng)閾為70.83dBHL，左耳中度感音神經(jīng)性聾，平均聽(tīng)閾65.83dBHL，較入院時(shí)亦進(jìn)行性下降（圖3）。11天后再次復(fù)查純音測(cè)聽(tīng)示雙耳聽(tīng)力進(jìn)行性下降均呈極重度感音神經(jīng)性聾（全聾型）（圖4），ABR檢查證實(shí)雙耳100dBnHL均未引出反應(yīng)波。

圖2 例2入院前聽(tīng)力圖，右耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾45.83dBHL，左耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾35.83dBHL。Fig.2 Pure tone audiometry before admission of case2,showing the auditory threshold of right is 45.83dBHL,the left is 35.83dBHL.

圖3 例2入院第6天聽(tīng)力圖，右耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾70.83dBHL，左耳氣導(dǎo)聽(tīng)閾65.83dBHL。Fig.3 Pure tone audiometry on the 6th day after admission of case2,showing the auditory threshold of right is 70.83dBHL,the left is 65.83dBHL.

圖4 例2入院第11天聽(tīng)力圖示雙耳均無(wú)法測(cè)出聽(tīng)閾Fig.4 Pure tone audiometry on the 11th day after admission of case2,showing the auditory threshold of bilateral ears cannot be tested out

2 討論

急性感音神經(jīng)性聾的發(fā)病率大致在5～20/100000人，雙耳發(fā)病者不到4.9%[3-5]。雙耳急性感音神經(jīng)性聾往往提示潛在的全身性疾病或更為致命的疾病，其病因主要有中毒性因素、腫瘤性因素、血管性因素、自身免疫性因素、感染性因素和特發(fā)性等原因[3]。

自上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，AIDS和HIV逐漸被熟知。HIV相關(guān)性感音神經(jīng)性聾可以突發(fā)性聾和（或）耳鳴起病，可累及雙耳而表現(xiàn)為雙側(cè)突發(fā)性感音神經(jīng)性聾，臨床上易漏診。Jean等學(xué)者在一項(xiàng)HIV陽(yáng)性患者的聽(tīng)力功能的前瞻性病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，180例研究對(duì)象中（實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各90例），HIV陽(yáng)性者發(fā)生耳部癥狀明顯多于HIV陰性者，其中包括眩暈（5例）、耳鳴（18例）、耳痛（5例）和聽(tīng)力下降（13例）。純音測(cè)聽(tīng)檢測(cè)有49（27.0%）耳存在聽(tīng)力下降，雙側(cè)者占36.0%，右耳21.0%，左耳43.0%；感音神經(jīng)性61.7%，混合性20.0%，傳導(dǎo)性18.3%[6]。國(guó)內(nèi)也曾有學(xué)者對(duì)350例HIV陽(yáng)性患者進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)檢查，發(fā)現(xiàn)159例（45.4%）存在聽(tīng)力損失，其中感音神經(jīng)性聾56例,傳導(dǎo)性聾34例及混合性聾69例。以高頻聽(tīng)力損失為主,但其嚴(yán)重程度與疾病本身嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)[7]。本次報(bào)道的2例患者均為感音神經(jīng)性聾，聽(tīng)力曲線類型呈平坦下降型，其中例2最終進(jìn)展為全聾型，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道不完全相符。

HIV陽(yáng)性患者致聾的病因尚不明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與HIV本身的致病性、機(jī)會(huì)感染、腫瘤等并發(fā)癥和抗逆轉(zhuǎn)錄治療藥物的耳毒性有關(guān)[6,8-11]。HIV可因?qū)ι窠?jīng)的親和力直接侵犯聽(tīng)神經(jīng)，也可因急性中樞系統(tǒng)感染累及聽(tīng)神經(jīng)或內(nèi)耳。Pappas等人曾對(duì)8例HIV陽(yáng)性患者行顳骨病理切片，發(fā)現(xiàn)大量病毒聚集于毛細(xì)胞和Deiter細(xì)胞，認(rèn)為內(nèi)淋巴液為HIV提供了生長(zhǎng)環(huán)境[12]。HIV感染引起的免疫抑制使得患者容易產(chǎn)生機(jī)會(huì)感染，HIV陽(yáng)性者在耳鼻咽喉頭頸部位的表現(xiàn)也以化膿性感染為首[13]，而此類患者的耳聾類型可為感音神經(jīng)性、傳導(dǎo)性或混合性。目前學(xué)者多認(rèn)為抗逆轉(zhuǎn)錄治療致聾與核苷酸逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑對(duì)內(nèi)耳線粒體DNA造成損傷，且損傷的線粒體DNA隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸累積并表達(dá)有關(guān)[6]。此次報(bào)道2例患者均為中青年男性，臨床均以急性雙耳感音神經(jīng)性聾為首發(fā)癥狀，于外院診治后未發(fā)現(xiàn)明確病因，按常規(guī)突發(fā)性聾治療無(wú)效。結(jié)合2例患者鐙骨肌反射和純音測(cè)聽(tīng)檢查，示Metz試驗(yàn)陽(yáng)性（鐙骨肌反射閾與純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)閾值差小于60dBHL），提示均為耳蝸性病變。例1于我院就診后行病毒篩查，發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性，且合并有乙肝表面抗原、乙肝e抗體和乙肝核心抗體IgG陽(yáng)性，血小板計(jì)數(shù)顯著減少。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)已有血小板減少，伴有中性粒細(xì)胞比值增高，胸片支持肺部感染。支持HIV感染合并機(jī)會(huì)感染，不能排除血液系統(tǒng)疾病。Shibata曾報(bào)道一例男性AIDS患者，以眩暈、耳鳴和雙耳急性感音神經(jīng)性聾就診，行內(nèi)耳MRI檢查發(fā)現(xiàn)迷路出血，最終經(jīng)骨髓穿刺及血清學(xué)檢查確診為巨球細(xì)胞血癥[14]。本例患者以雙耳急性感音神經(jīng)性聾為首發(fā)癥狀而首次確診HIV感染，急于行AIDS相關(guān)治療，未進(jìn)一步完善MRI等檢查驗(yàn)證是否存在迷路出血或合并有血液系統(tǒng)疾病。例2表現(xiàn)為雙耳相繼發(fā)病，起病時(shí)僅為輕中度聾，但病情進(jìn)展迅速，治療11天后為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾。該患者發(fā)病前5月于外院確診梅毒感染，行規(guī)范治療后梅毒快速血清反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)已呈陰性。國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者報(bào)道感音神經(jīng)性聾合并梅毒感染的病例[15-17]，大多認(rèn)為中晚期潛伏期梅毒或神經(jīng)梅毒可有內(nèi)耳受累。Yimtae[17]曾對(duì)85例有內(nèi)耳受累表現(xiàn)的梅毒患者進(jìn)行回顧性研究，90.6%患者以聽(tīng)力下降為主要癥狀，82.0%表現(xiàn)為雙耳受累。梅毒感染患者常合并有HIV感染，但雙耳急性感音神經(jīng)性聾同時(shí)合并HIV和梅毒感染者鮮有報(bào)道。美國(guó)疾控中心一項(xiàng)針對(duì)同性戀者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，49例HIV陽(yáng)性的早期神經(jīng)梅毒同性戀患者中，有2例（4.0%）存在聽(tīng)力下降[18]。Cassilde等學(xué)者曾報(bào)道一例確診HIV陽(yáng)性2年，梅毒陽(yáng)性6月，已行抗逆轉(zhuǎn)錄治療和驅(qū)梅治療的雙耳急性感音神經(jīng)性聾[19]。例2除急性感音神經(jīng)性聾和耳鳴癥狀外，無(wú)其他前庭功能或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，耳部MRI檢查亦無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，且梅毒感染行規(guī)范治療后快速血清反應(yīng)實(shí)驗(yàn)已轉(zhuǎn)為陰性，故該例患者感音神經(jīng)性聾考慮可能為HIV直接累及耳蝸引起。

例1在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)即表現(xiàn)為雙耳突聾，例2已明確有梅毒感染病史，兩者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均未行病毒篩查或傳染病檢查等針對(duì)病因的檢查。大多數(shù)雙耳突聾的患者有病因可循，多與系統(tǒng)性疾病有關(guān)，特發(fā)性突聾者占少數(shù)[4]。Chen等學(xué)者曾對(duì)16例雙耳急性感音神經(jīng)性聾患者進(jìn)行回顧性研究，11例（69.0%）患者合并有高死亡率疾病，其中包括腫瘤5例、中風(fēng)5例、腦膜炎1例。7例（44.0%）患者在5年內(nèi)死亡[20]。以雙耳同時(shí)或相繼發(fā)病的急性感音神經(jīng)性聾患者，針對(duì)病因的檢查應(yīng)更積極，除常規(guī)的血清學(xué)檢查及聽(tīng)力檢查外，還應(yīng)包括病毒篩查、傳染病檢查、風(fēng)濕免疫相關(guān)血清學(xué)檢查，甚至合并前庭癥狀者還需完善前庭功能相關(guān)檢查，頭顱或耳部影像學(xué)檢查不僅是排除聽(tīng)神經(jīng)瘤，還可發(fā)現(xiàn)是否存在內(nèi)耳出血、腦出血、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重疾病。我國(guó)最新突聾指南推薦[21]：必須完善的檢查包括耳部體查、音叉實(shí)驗(yàn)、純音測(cè)聽(tīng)、聲導(dǎo)抗，合并眩暈癥狀者完善自發(fā)眼震檢查、Dix-hallpike和（或）Roll實(shí)驗(yàn)。視情況需完善的包括其他聽(tīng)力學(xué)檢查（耳聲發(fā)射、ABR、耳蝸電圖、言語(yǔ)測(cè)聽(tīng)）、影像學(xué)檢查（內(nèi)耳MRI、顳骨CT）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血功能、C反應(yīng)蛋白）、病原學(xué)檢查（支原體、梅毒、皰疹病毒、水痘病毒、HIV），伴眩暈癥狀者還可完善其他前庭功能檢查。Matas等在系列研究中發(fā)現(xiàn):HIV陽(yáng)性患者純音測(cè)聽(tīng)檢查聽(tīng)力損失類型以高頻下降的感音神經(jīng)性聾為主，ABR檢查可發(fā)現(xiàn)有單個(gè)或多個(gè)波形潛伏期延長(zhǎng)，該項(xiàng)檢查有助于發(fā)現(xiàn)HIV患者早期神經(jīng)退變癥狀和監(jiān)測(cè)病變進(jìn)展速度[8]。本次報(bào)道的2例患者ABR檢查未見(jiàn)典型潛伏期延長(zhǎng)，結(jié)合純音測(cè)聽(tīng)為平坦型聽(tīng)力下降，且Metz試驗(yàn)陽(yáng)性，提示病變位于耳蝸。另外需注意的是，HIV陽(yáng)性患者因生活習(xí)慣等原因常合并其他傳染性疾病，或因免疫抑制罹患其他感染性或腫瘤性疾病，這要求接診醫(yī)師對(duì)患者行細(xì)致而全面的問(wèn)診和體查，針對(duì)性地完善相關(guān)檢查，避免漏診其他致命性疾病，延誤治療。

國(guó)內(nèi)外就突聾的診斷和治療均已有相應(yīng)的指南供臨床醫(yī)生參考[21-23]，但HIV相關(guān)性感音神經(jīng)性聾的治療，目前研究較少，臨床上仍遵從指南所推薦的治療原則。近些年內(nèi)耳免疫和炎癥機(jī)制的研究為感音神經(jīng)性聾的激素和抗炎治療提供了理論基礎(chǔ)[24]，糖皮質(zhì)激素的全身應(yīng)用和（或）包括鼓室或耳后途徑的局部給藥在臨床也已得到廣泛認(rèn)可和運(yùn)用[25]。此外國(guó)內(nèi)指南還推薦據(jù)聽(tīng)力下降分型采取不同治療方案。而關(guān)于原發(fā)病AIDS的治療，雖有文獻(xiàn)報(bào)道高效抗逆轉(zhuǎn)錄治療是導(dǎo)致AIDS患者發(fā)生感音神經(jīng)性聾的原因之一[8]，但抗逆轉(zhuǎn)錄治療仍是目前可顯著提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生命和改善預(yù)后的治療方案[26-28]。以感音神經(jīng)性聾為癥狀的首次確診的HIV陽(yáng)性患者，應(yīng)盡早行相關(guān)治療?？鼓孓D(zhuǎn)錄治療是AIDS患者致聾的主要原因之一，故對(duì)于接受抗逆轉(zhuǎn)錄治療前已有聽(tīng)力下降或其他耳部癥狀者，應(yīng)詳細(xì)告知接受抗逆轉(zhuǎn)錄治療存在上述癥狀加重風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于尚未出現(xiàn)耳部癥狀者，也應(yīng)告知存在治療后上述癥狀出現(xiàn)可能。

大部分的單側(cè)急性感音神經(jīng)性聾聽(tīng)力損失多在72小時(shí)內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)[29]，且有一定的自愈率，近半數(shù)患者可在2周左右恢復(fù)聽(tīng)力[30]。但雙耳發(fā)病少有自愈者，甚至可持續(xù)進(jìn)展，預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，若合并其他系統(tǒng)疾病，甚至可危及生命。Wang、Lai等學(xué)者分別對(duì)12例和8例雙側(cè)急性感音神經(jīng)性聾患者進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)治療后總有效率僅為12.5%和6.25%[31,32]。Oh等學(xué)者比較急性感音神經(jīng)聾雙側(cè)（16例）與單側(cè)（308例）發(fā)病者有效率，雙側(cè)者為37.5%，顯著低于單側(cè)者的56.5%，因其設(shè)定聽(tīng)閾恢復(fù)10dBHL為有效，故得出有效率高于其他文獻(xiàn)中的報(bào)道[4]。Ye也對(duì)5例以急性感音神經(jīng)性聾為首發(fā)癥狀的顱內(nèi)感染患者進(jìn)行臨床分析，包括急性小腦炎1例、結(jié)核性腦膜炎2例和病毒性腦炎2例，其中3例為雙耳發(fā)病，2例為單耳。雙耳發(fā)病者經(jīng)治療后腦炎癥狀好轉(zhuǎn)，但聽(tīng)力均未得到恢復(fù)[33]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)已行或未行抗逆轉(zhuǎn)錄治療的HIV陽(yáng)性者的研究中發(fā)現(xiàn)：性別、年齡、患病或治療時(shí)間、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)等因素與患者聽(tīng)力下降程度無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[6,7]。本次報(bào)道2例患者的病程進(jìn)展也有較大差別，病例2在治療期間聽(tīng)力呈進(jìn)行性下降，雙耳由入院時(shí)的輕中度感音神經(jīng)性聾進(jìn)展為雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，預(yù)后極差。耳鼻喉科醫(yī)師接診這類患者時(shí)，應(yīng)引起足夠的警惕，向患者和家屬充分溝通病情，告知預(yù)后的不確定性，聽(tīng)力可能在治療期間會(huì)變得更差，以避免不必要的糾紛。

綜上所述，HIV相關(guān)性感音神經(jīng)性聾可以耳鳴、耳聾起病，多累及雙耳而表現(xiàn)為雙側(cè)急性感音神經(jīng)性聾，臨床上易漏診。對(duì)于雙耳同時(shí)或相繼起病的急性感音神經(jīng)性聾患者，應(yīng)警惕全身性疾病（傳染病學(xué)檢查亦不容忽略），針對(duì)病因的檢查應(yīng)更積極，避免漏診。HIV相關(guān)性感音神經(jīng)性聾預(yù)后往往較差。