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    右美托咪定對達芬奇機器人輔助胸外科手術(shù)患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)的影響

    2019-06-25 02:40:02張麗蕓張昱昊
    上海醫(yī)學 2019年2期
    關(guān)鍵詞:咪定批號美托

    張麗蕓 張昱昊 沈 杰 羅 艷

    與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比,達芬奇機器人輔助胸外科手術(shù)(RATS)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢,近年來在胸外科手術(shù)領(lǐng)域得到了廣泛應用[1]。然而,RATS術(shù)后患者仍有不同程度的急、慢性疼痛。研究[2]表明,近40%的肺癌患者術(shù)后承受著不同程度的精神創(chuàng)傷和情緒改變。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用,可抑制交感神經(jīng)活性和減少阿片類藥物用量[3-4],常被作為全身麻醉的輔助用藥。本研究旨在評價右美托咪定對行RAST的患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)的影響,為臨床用藥提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇2018年3—6月?lián)衿谠谌砺樽硐滦蠷ATS的患者60例,性別不限,年齡20~70歲,BMI<30 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級,無嚴重心動過緩(心率<45次/min),無嚴重肝、腎功能不全,無精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和研究組,每組30例。

    1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h,均未用術(shù)前藥。手術(shù)室溫度維持在23~25℃。入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧,氧流量為3 L/min,常規(guī)監(jiān)測心率、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖和血壓,于局部麻醉下行橈動脈穿刺置管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓,連接Narcotrend-Compact監(jiān)測儀(德國 MT Monitor Technik Gmb H&Co.KG)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。采用快速序貫誘導方法,依次靜脈注射咪達唑侖(生產(chǎn)批號為20180102,江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)0.04 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)批號為1171128,宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.4μg/kg、丙泊酚(生產(chǎn)批號為NJ807,意大利Corden Pharma S.P.A.)1.5~2.0 mg/kg和羅庫溴銨(生產(chǎn)批號為171002,浙江仙琚制藥股份有限公司)0.6 mg/kg,插入雙腔氣管導管,采用纖維支氣管鏡確定氣管導管的位置。接麻醉機行機械通氣,設(shè)置潮氣量8~10 m L/kg,通 氣 頻 率 12~14 次/min,吸 呼 比1∶1.5,氧流量1.5 L/min,吸入氧體積分數(shù)為1,維持呼氣末二氧化碳分壓(petCO2)為35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉維持:吸入體積分數(shù)為0.015~0.025的七氟烷(生產(chǎn)批號為S045C729,美國百特國際有限公司),使最低肺泡有效濃度(MAC)維持在0.5,每隔30 min靜脈注射羅庫溴銨5 mg,術(shù)中采用輸液工作基站(德國貝朗醫(yī)療有限公司)進行輸液,靶控輸注(TCI)丙泊酚1.0~1.5μg/mL,輸注瑞芬太尼(生產(chǎn)批號為6171206,宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.05~0.15μg/(kg·min),維持BIS值40~60。研究組在氣管插管后10 min內(nèi)靜脈輸注右美托咪定(生產(chǎn)批號為1712261,四川國瑞藥業(yè)有限責任公司)1μg/kg,隨后泵注右美托咪定0.4μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前30 min,對照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。平均動脈壓(MAP)下降幅度低于基礎(chǔ)值20%時靜脈注射麻黃素(生產(chǎn)批號為180304,東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)5 mg,心率<55次/min時靜脈注射阿托品(生產(chǎn)批號為1803311,天津金耀藥業(yè)有限公司)0.5 mg?;颊呷胧中g(shù)室后均依次循環(huán)靜脈輸注乳酸鈉林格注射液、琥珀酰明膠注射液,輸注速率為8~10 m L/(kg·h),輸注液體均通過HOTLINE血液和液體加溫儀(上海藍楓醫(yī)療器械有限公司)加熱。術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA),配方為舒芬太尼2μg/kg、氟比洛芬酯200 mg,稀釋至100 m L,背景劑量2 m L/h,單次自控劑量0.5 m L,鎖定時間15 min。

    1.3 監(jiān)測指標 分別在患者入手術(shù)室吸氧后(T0),單 肺 通 氣 后 10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、40 min(T4),以及雙肺通氣后15 min(T5)各時間點,記錄患者的 MAP、心率、腦血氧飽和度。記錄術(shù)中失血量、尿量、手術(shù)時間、麻醉時間、丙泊酚總用量,以及使用麻黃素和阿托品的患者例數(shù)。于拔除氣管導管后吸空氣狀態(tài)下記錄呼吸頻率,以及行動脈血氣分析記錄動脈血氧分壓(paO2)和二氧化碳分壓(paCO2)。記錄拔除胸部引流管時間、住院天數(shù)和肺部并發(fā)癥(肺不張、肺炎、肺持續(xù)漏氣)的發(fā)生情況。分別于術(shù)前和術(shù)后第1、3天完成恢復質(zhì)量量表(QoR-15量表)和簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE量表)的評定。

    1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示,組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料以頻數(shù)(n)和百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般資料比較 兩組患者間年齡、性別構(gòu)成、身高、體重、BMI和ASA分級構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05),見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較(N=30)

    2.2 術(shù)中血流動力學指標和其他情況比較 兩組患者間各時間點的MAP、心率、腦血氧飽和度的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05),見表2。兩組患者間手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量和尿量、血管活性藥物使用情況的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05),研究組的丙泊酚總用量顯著少于對照組(P<0.05),見表3。

    2.3 拔除氣管導管后呼吸頻率、paO2和paCO2比較 吸空氣狀態(tài)下,研究組的呼吸頻率顯著低于對照組(P<0.05),paO2顯著高于對照組(P<0.05),但兩組間paCO2的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

    表2 兩組患者不同時間點MAP、心率和腦血氧飽和度比較(N=30,±s)

    表2 兩組患者不同時間點MAP、心率和腦血氧飽和度比較(N=30,±s)

    組別 時間點 MAP(mm Hg)心率(次/min)左/右腦血氧飽和度(%)對照 T0 83±10 66±8 (74±7)/(71±6)T1 78±6 68±12 (72±7)/(69±7)T2 76±8 67±9 (72±6)/(69±9)T3 76±9 70±8 (73±7)/(69±8)T4 75±8 73±9 (75±5)/(71±7)T5 84±8 73±9 (76±6)/(73±8)研究 T0 78±10 67±11 (76±7)/(72±7)T1 78±13 66±7 (72±6)/(70±9)T2 78±10 68±8 (72±7)/(69±10)T3 74±8 68±9 (72±5)/(69±8)T4 73±10 70±9 (73±7)/(69±9)T5 80±9 72±12 (75±8)/(72±10)

    表3 兩組患者術(shù)中情況比較(N=30)

    表4 兩組患者拔除氣管導管后呼吸頻率、p a O2和p a CO2比較(N=30,±s)

    表4 兩組患者拔除氣管導管后呼吸頻率、p a O2和p a CO2比較(N=30,±s)

    與對照組同時間比較:①P<0.05

    組別 呼吸頻率(次/min)p a O2(mm Hg)p a CO2(mm Hg)對照21±3 80.3±6.5 40.2±3.0研究 17±3① 88.6±12.0①40.0±3.3

    2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較 術(shù)后48 h內(nèi),研究組的PCIA平均按壓次數(shù)為(5.3±1.9)次,顯著少于對照組的(7.4±1.8)次(P<0.05)。

    2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、拔除胸部引流管時間和住院天數(shù)比較 對照組發(fā)生肺部并發(fā)癥6例,研究組4例,兩組患者間肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(20.0%比13.3%,P>0.05)。研究組拔除胸部引流管時間和住院天數(shù)分別為(3.3±1.8)和(4.8±2.4)d,均顯著短于對照組的(4.6±2.9)和(6.4±3.6)d(P值均<0.05)。

    2.6 手術(shù)前后智能精神狀態(tài)比較 兩組患者間術(shù)前QoR-15量表和MMSE量表得分的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05);術(shù)后第1天,研究組的Qo R-15量表和MMSE量表得分均顯著高于對照組(P值均<0.05);術(shù)后第3天,研究組的MMSE量表得分顯著高于對照組(P<0.05),兩組間QoR-15量表得分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

    表5 兩組患者手術(shù)前后QoR-15量表和MMSE量表得分比較(N=30,±s,分)

    表5 兩組患者手術(shù)前后QoR-15量表和MMSE量表得分比較(N=30,±s,分)

    與對照組同時間比較:①P<0.05

    組別 時間 QoR-15量表 MMSE 量表對照 術(shù)前141.3±8.4 28.3±1.1術(shù)后第1天 123.3±13.0 27.0±2.8術(shù)后第3天 140.6±8.2 28.7±2.0研究 術(shù)前 143.4±5.2 28.5±1.6術(shù)后第1天 134.9±12.8① 28.7±2.7①術(shù)后第3天 142.7±6.7 29.7±0.8①

    3 討 論

    右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,可抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經(jīng)活性,減少全身麻醉藥用量[5]。本研究中,兩組患者術(shù)中血流動力學穩(wěn)定,不同時間點的MAP、心率、腦血氧飽和度的差異均無統(tǒng)計學意義;研究組術(shù)中丙泊酚總用量顯著少于對照組,證實右美托咪定可作為全身麻醉輔助藥物,減少術(shù)中全身麻醉藥物的用量。

    本研究中,患者在拔除氣管導管后吸空氣的狀態(tài)下,研究組的呼吸頻率顯著低于對照組,且氧合狀態(tài)改善,呼吸功能優(yōu)于對照組。研究[6-7]表明,胸外科手術(shù)后,呼吸功能狀況與疼痛程度有關(guān)。切口痛可抑制患者呼吸和咳嗽,導致無效通氣,不利于痰液排出。本研究中研究組的術(shù)后PCIA平均按壓次數(shù)顯著少于對照組,表明右美托咪定一方面可能通過減輕患者術(shù)后疼痛程度提高患者術(shù)后氧合,另一方面可能通過減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量降低阿片類藥物的呼吸抑制作用。

    QoR-15量表是基于患者疼痛、焦慮、舒適度等的綜合評分,目前被認為是評價術(shù)后恢復質(zhì)量的有效且可靠的方法[8]。研究[4,9]證實,右美托咪定可緩解患者術(shù)后焦慮,減輕疼痛,提高患者滿意度。右美托咪定的半衰期為2.0~2.5 h[10],本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中泵注右美托咪定可明顯提高患者QoR-15量表評分,改善術(shù)后恢復質(zhì)量至術(shù)后第1天,但其具體作用機制尚不清楚。Ge等[9]的研究提示,右美托咪定除了作用于α2腎上腺素能受體之外,還可能延長了其他鎮(zhèn)痛藥物的作用時間,間接提高鎮(zhèn)痛效果,延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,從而提高術(shù)后舒適度,提升術(shù)后恢復質(zhì)量。

    MMSE量表能全面、準確、迅速地反映被試者的智力狀態(tài)和認知功能缺損程度[11]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組術(shù)后第1、3天的MMSE量表得分均顯著高于對照組,表明右美托咪定的腦保護效果明顯。Hoffman等[12]首次報道右美托咪定具有腦保護效果,但其具體機制尚不清楚。動物研究[13-14]發(fā)現(xiàn),右美托咪定腦保護效果的作用機制可能與以下因素有關(guān):降低血清一氧化氮和TNF-α水平,增加超氧化物歧化酶活性,從而避免神經(jīng)損傷;通過抑制腦組織內(nèi)兒茶酚胺的釋放,減輕血管痙攣;通過抑制炎性反應,降低部分血漿炎性細胞因子水平,減輕應激反應,從而起到腦保護效果[15]。

    RATS術(shù)后住院天數(shù)受患者的年齡、狀態(tài)、術(shù)后肺功能等多重因素的影響[16],除此之外,患者的精神因素也會影響住院天數(shù)[17]。本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者的一般情況、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學意義,但研究組患者術(shù)后第1天的QoR-15量表得分和術(shù)后第1、3天的MMSE量表得分均顯著高于對照組同時間,提示患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)水平均優(yōu)于對照組,這可能是減少住院天數(shù)的重要因素。Myles等[18]的研究表明,術(shù)后低水平的恢復質(zhì)量可預測術(shù)后生活質(zhì)量將降低。因此,RATS術(shù)中使用右美托咪定可提高患者術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài),改善其術(shù)后生活質(zhì)量,提升其術(shù)后滿意度和舒適感。

    綜上所述,RATS術(shù)中使用右美托咪定可減少術(shù)中全身麻醉藥用量,縮短患者住院天數(shù),改善患者的術(shù)后恢復質(zhì)量和智能精神狀態(tài)。

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