漢化版Neonatal/Infant Braden Q Scale在NICU新生兒壓力性損傷風險評估中的應用

吳玉潔，魯萍，呂俊英，宋霏，張雙紅，張麗萍

（1.溫州醫(yī)科大學 第二臨床醫(yī)學院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院新生兒科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 臨床技能中心，浙江 溫州325027）

壓力性損傷（pressure injury，PI）是位于皮膚和（或）皮下軟組織的局部損傷，常發(fā)生于骨突部位、醫(yī)療設備或其他器械與皮膚接觸處，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛[1]。住院新生兒由于皮膚嫩角質層薄、常合并多種疾病[2-3]等原因，易發(fā)生PI，導致疼痛、感染、病死率上升等后果[4]。美國國家壓瘡咨詢委員會等組織指南[5-7]均強調，臨床上應使用結構化風險評估量表對患兒進行皮膚評估，并予以針對性保護措施預防PI的發(fā)生。但由于新生兒的特殊性，其PI發(fā)生及預防尚未引起醫(yī)護人員足夠重視[8]。國內有關新生兒風險評估量表的研究報道較少[9]，少數(shù)學者自行編制量表未經科學檢驗及其他研究應用推廣，可靠性尚待驗證。美國Neonatal/Infant Braden Q Scale（N/I Braden Q量表）[10]是結合NSRAS[2]及兒童Braden Q量表[11]編制而成的，被應用于美國嬰兒群體PI發(fā)生情況流行病學調查研究，其巴西版本也具有良好的信效度[12]。本研究探索N/I Braden Q量表在我國新生兒中的應用情況，評價量表信效度，為臨床護士對患兒進行皮膚評估提供科學有效的指導工具。

1 研究方法

1.1 量表漢化

1.1.1 量表介紹:N/I Braden Q量表是2003年由MCLANE等[10]開發(fā)，用于0～12月嬰兒（包括早產兒）皮膚狀況評估的工具，已被應用于美國多中心大范圍兒童皮膚破損及PI發(fā)生流行病學調查。該量表從“壓力持續(xù)時間與強度”“皮膚組織的耐受性”2個維度對患兒PI發(fā)生的風險程度進行評估，評估內容既強調了新生兒的胎齡適應性如抓握反射（grasping reflex）、生理性驚跳（startle reflex）、袋鼠式護理（skin to skin care）等，同時也包含了對較大嬰兒的評估，如能離開床至墊子、椅子上（out of bed to mat，chair）等。量表共8 個條目，每個條目1～4分，共8～32分，分數(shù)越低表示PI發(fā)生風險越大。該量表具有較好的內外部信度（intraclass correl1ation coefficient=0.98，interclass correlation coefficient=0.79）、內容效度（content-relevance index=4.0～4.8）及結構效度（correlation coefficient=0.91）[12]。

1.1.2 量表翻譯:征得原作者同意后，根據Brislin翻譯模式[13]對量表進行翻譯。①直譯:由2 名精通英語的護理專業(yè)人員將英文版量表翻譯成中文，其中1名具備長期海外學習經歷，1名為護理專業(yè)碩士研究生，二者獨立完成量表的翻譯，翻譯結果存在差異處由2人共同協(xié)商，最終確定直譯版本。②回譯:由2名均精通英語并具較好的英文表達能力的人員完成，其中1名為外國籍醫(yī)療單位工作人員，長期定居在中國，具有較好的中文水平，另1名為英語專業(yè)翻譯人員（通過英語專業(yè)八級考試），2人均未見過英文版原版本，2人獨立將直譯后的漢語版初稿翻譯為英文，翻譯差異處由2人共同討論協(xié)商，最終確定回譯版本。③邀請以英語為母語的高校護理專業(yè)外教核對回譯后的量表和原版量表，表達有誤處進行修改形成N/I Braden Q量表翻譯初稿。

1.1.3 量表調適:根據量表引進文化調適指南[14]，邀請6名新生兒醫(yī)療及護理領域專家對量表翻譯初稿進行文化適應性評價，將不符合中文表達習慣的語句進行微調，并采用Likert-4級評分法評價條目等價性、內容相關性。根據專家咨詢結果對初稿進行修改，如為了保持語言表達的一致性（配合“重度受限”“輕度受限”），將“完全不能移動”改為“完全受限”；將“因鎮(zhèn)靜或麻醉藥物無法改變身體或肢體的位置，即使是輕微的改變也無法完成”改為“因鎮(zhèn)靜或麻醉藥物完全無法改變身體或肢體的位置”；將“皮膚經常，但非通常是潮濕的”簡化為“皮膚經常是潮濕的”；將“禁食和（或）清流質食物維持，或靜脈輸液，從不忍受完全腸內喂養(yǎng)，體質量下降”改為“禁食或清流質食物維持，需靜脈補液，不能耐受完全腸內喂養(yǎng)，體質量下降”等，形成最終中文版N/I Braden Q量表修訂版。

1.2 量表應用

1.2.1 研究對象:采用便利抽樣方法選取2018年6月至2018年10月浙江省某三級甲等醫(yī)院NICU科室住院患兒進行調查。納入標準:①入院時年齡≤28 d；②入院6 h內完成皮膚評估，確認無PI存在；③NICU住院時長＞24 h；④家長同意參加本次研究。排除標準:影響皮膚觀察的患兒（燒傷或患有急慢性皮膚病變患兒、大皰表皮松解癥等）。前期選取30名患兒進行預調查，后期正式應用階段納入101名患兒。本研究通過本院倫理委員會審核批準。

1.2.2 研究工具:包括中文版N/I Braden Q量表和自制調查表。自制調查表包括:①患兒基本資料:包括姓名、住院號、性別、出生胎齡、出生體質量；②量表評分及PI發(fā)生情況（發(fā)生部位、數(shù)量、程度分期）。

1.2.3 資料收集方法:由具有3年以上?？婆R床經驗的2位在崗注冊護士擔任資料收集者，由研究者及國際造口治療師對其進行培訓，培訓內容包括PI分期標準（2016年版美國國家壓瘡咨詢委員會定義的標準[1]）、量表的評分規(guī)范及數(shù)據收集表格的記錄。預調查階段，由2名護士對30名患兒進行評分，收集評分結果及護士使用反饋。正式調查階段，連續(xù)選取101名住院新生兒，由其中1名護士應用量表對患兒進行評分，另一名負責皮膚狀況檢查，二者均獨立自行完成。要求首次評估檢查在入院6 h內完成，此后每天1次直至患兒出院。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。量表評定者間信度采用組內相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進行評價；內容效度采用條目水平的內容效度指數(shù)（item-level content validity index，I-CVI）和量表水平的內容效度指數(shù)（scale-level content validity index，S-CVI）進行評價；預測效度采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)、受試者工作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）及曲線下面積（area under the curve，AUC）進行評價，確定量表診斷臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NICU新生兒PI發(fā)生情況 101例新生兒中，男嬰62例，女嬰39例，出生胎齡26～41周，出生體質量800～4 390 g，量表評分16～25分。101例新生兒中有12名患兒發(fā)生13處PI，發(fā)生率為11.9%，分期以I期為主（6處，占46.2%），部位多集中于鼻部（8處，占61.5%）。

2.2 中文版N/I Braden Q量表的信度 根據預調查時2名護士對30名患兒的評估結果，計算2組評分的ICC=0.908（P＜0.001）。

2.3 中文版N/I Braden Q量表的效度 通過發(fā)放問卷星電子問卷邀請6名專家（同跨文化調適專家）對中文版N/I Braden Q量表各條目的內容相關性進行評價。6名專家中包括2名新生兒科醫(yī)師，其中1名擔任科室主任；4名新生兒科護士，其中2名擔任科室護士長。6名專家中本科學歷4名，博士學歷2名；1名具有正高級職稱，2名具有副高級職稱，3名具有中級職稱；專家參與臨床工作的年限為13～30（20.7±5.7）年，對量表及涉及內容較熟悉。量表的全體一致性內容效度指數(shù)（S-CVI/UA）為0.75，平均內容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）為0.9583，I-CVI為0.83～1。

采用ROC曲線分析法對量表的預測效度進行評價。量表評分為20分時，ROC曲線最佳，曲線下面積為0.815（95%CI:0.684～0.945）（P＜0.001），其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)分別為75.00%、74.16%、28.13%、95.62%、0.4916，具體見表1和圖1。

表1 不同臨界值對應的靈敏度、特異度及95%CI

圖1 中文版N/I Braden Q量表ROC曲線

3 討論

3.1 中文版N/I Braden Q量表具有良好的信度評定者間信度是指不同評定者使用同一工具測量同一對象，所得結果的一致性，是反映工具等同性（equivalence）的指標。ICC是常用的評定者間信度系數(shù)，等于個體的變異度除以總變異度[15]，其值位于0～1之間，越接近1，表示工具等同性越好。一般而言，ICC在0.6～0.8為一致性良好，＞0.8為一致性極佳[16]。有學者[17-18]指出，PI風險評估量表作為一類主要以可靠性進行量表判斷或做出重要決定的量表，ICC應達到0.9及以上。本研究量表ICC為0.908，提示量表具有較好的信度。

3.2 中文版N/I Braden Q量表具有良好的效度內容效度是指一個量表實際測到的內容與所要測量的內容之間的吻合程度，由相關領域專家根據自身理論基礎和臨床經驗對量表條目與原定測量內容的吻合程度（即相關性）進行評價。內容效度的評價指標中應用最廣泛的為內容效度指數(shù)（content validity index，CVI）。一般而言，當量表S-CVI/UA不低于0.8，S-CVI/Ave不低于0.90，I-CVI不低于0.78（當專家人數(shù)為6人或更多）時，提示量表具有較好的內容效度[19-20]。本研究中S-CVI/Ave和ICVI均滿足要求，而S-CVI/UA略低，總體而言量表的內容效度尚可。

預測效度是評價量表作為未來事件預測工具有效程度的指標。研究采用ROC曲線分析法對量表預測效度進行評價，ROC曲線作用之一即確定量表的診斷臨界值。表2計算了不同量表分值對應的靈敏度及特異度，當量表評分為20分時，其靈敏度為75.00%，特異度為74.16%，此時約登指數(shù)最佳，為0.4916。此臨界值與原作者對量表的評分界值相一致。AUC能反映量表預測的整體準確性，其值在0.5～0.7之間表示量表的診斷價值較低，0.7～0.9之間表示診斷價值為中等，＞0.9 表示具有較高的診斷價值[21]。本研究AUC為0.815（95%CI:0.684～0.945），提示量表的預測效度為中等水平，對NICU新生兒PI發(fā)生具有早期預警作用。

3.3 分析新生兒PI發(fā)生情況，為完善量表提供方向 本研究中接近2/3 的PI是由于醫(yī)療設備作用直接導致的。損傷的發(fā)生部位多位于鼻部（8 處/61.5%），發(fā)生直接原因為使用無創(chuàng)經鼻機械通氣設備，這與FUJII等[22]對日本7所醫(yī)療機構NICU新生兒PI發(fā)生情況流行病學調查結果是一致的。使用醫(yī)療設備是NICU新生兒PI發(fā)生的獨立危險因素。中文版N/I Braden Q量表是依據經典的Barden理論模型改編而來的，包括“胎齡”“活動度”“移動度”“感知覺”“潮濕”“摩擦力與剪切力”“營養(yǎng)”及“組織灌注與氧合”8個條目，偏向患兒全身情況的綜合評估，缺乏具體的醫(yī)療設備相關內容的直接評估，這也是目前大多數(shù)兒科群體量表的共性問題。黃慶萍等[23]開發(fā)了ICU成人醫(yī)療設備相關PI（medical device related pressure injury，MDR-PI）評估量表，針對局部接觸皮膚的特性、感知覺、受壓風險等級及設備相關情況等進行直接評估，應用研究[24]顯示該量表能有效降低患者MDR-PI的發(fā)生率。這為未來完善新生兒群體PI風險評估量表提供借鑒方向。

4 結論

目前國內對新生兒群體PI風險評估量表的研究尚處于探索階段。本研究引入美國N/I Braden Q量表應用于我國NICU新生兒群體進行檢驗，結果顯示量表具有良好的信效度和適用性，對國內NICU患兒皮膚評估有一定指導意義。但本次研究為單中心，樣本量較少，日后可進行嚴格設計的多中心、大樣本的前瞻性研究以進一步驗證量表的適用性及最佳臨界值，并與其他量表進行預測能力的比較。同時，對PI發(fā)生情況的分析結果提示，未來應進一步完善兒科群體相關量表。