孕中晚期胎兒鼻骨的超聲評(píng)估在染色體異常診斷中的價(jià)值

錢曉婷，包凌云，黃安茜，徐燕軍，石俊華，黃雅元，闞光娟，王紅陽

（1.杭州市第一人民醫(yī)院 超聲科，浙江 杭州 310006；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，上海 200233）

孕中晚期發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常時(shí)，進(jìn)一步行染色體核型檢測(cè)和（或）單核苷酸多態(tài)性微陣列分析（single nucleotide polymorphism microdisplay analysis，SNP-array），對(duì)于避免缺陷兒的出生、查明病因并指導(dǎo)家庭二次生育具有重要意義。本研究回顧性分析杭州市第一人民醫(yī)院近年中晚孕產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的胎兒鼻骨發(fā)育異常，探討鼻骨發(fā)育異常的超聲評(píng)估在染色體異常診斷中的價(jià)值，以及染色體核型檢測(cè)和（或）SNP-array的必要性。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月至2018年3月在杭州市第一人民醫(yī)院超聲科孕中晚期產(chǎn)前超聲中發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常的胎兒病例63例，其中因終止妊娠或因MRI結(jié)果正常而拒絕染色體檢查及失訪的病例19例，44例進(jìn)行染色體分析和（或）SNP-array，均隨訪至引產(chǎn)或出生后3個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn):由產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)鼻骨單、雙側(cè)缺失或者鼻骨短小的單胎病例。排除標(biāo)準(zhǔn):多胎病例。本研究經(jīng)杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法:采用GE Voluson E8、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用電氣公司），探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，對(duì)胎兒進(jìn)行觀察。聲束垂直于胎兒鼻骨，獲取正中矢狀切面，鼻骨呈條狀強(qiáng)回聲與額骨相連續(xù)，鼻骨強(qiáng)回聲明顯強(qiáng)于其表面皮膚強(qiáng)回聲，測(cè)量強(qiáng)回聲的鼻骨全長(zhǎng)；雙眼球橫切面（晶狀體水平）顯示鼻骨橫切面圖像，位于上頜骨額突的前內(nèi)側(cè)，呈“∧”形。因胎位關(guān)系無法清晰顯示鼻骨時(shí)，囑孕婦改變體位或30 min后復(fù)查，直至顯示清晰。為避免因非正中矢狀切面導(dǎo)致的假陽性，在矢狀面發(fā)現(xiàn)鼻骨缺失時(shí)再增加一個(gè)垂直的切面來證實(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常，詳細(xì)掃查是否合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常，軟指標(biāo)異常包括頭部、頸部、胸部、腹部、生物學(xué)測(cè)量等，結(jié)構(gòu)異常包括頭面部、四肢形態(tài)、腎臟、顱內(nèi)、心臟結(jié)構(gòu)等[1]，記錄結(jié)果及保存圖像。

1.2.2 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①鼻骨缺失:胎兒矢狀面、橫切面一側(cè)或兩側(cè)鼻骨未顯示；胎兒鼻骨缺失如圖1所示。②鼻骨短小:胎兒鼻骨的超聲測(cè)值小于同孕周正常值[2]的第5百分位數(shù)。

圖1 胎兒鼻骨缺失的超聲圖像

1.2.3 染色體分析:對(duì)超聲檢出鼻骨發(fā)育異常的病例，小于孕24周均進(jìn)行了羊膜腔穿刺，大于孕24周均進(jìn)行了臍帶血穿刺，其余病例均選擇人工流產(chǎn)，流產(chǎn)組織行病理檢測(cè)，記錄染色體核型分析和（或）SNP-array，對(duì)SNP-array結(jié)果正常但合并特殊的超聲結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行特定基因檢測(cè)。

1.2.4 產(chǎn)后隨訪:正常分娩的嬰兒出生后均由兒科醫(yī)師評(píng)估并隨訪至3個(gè)月，檢查有無結(jié)構(gòu)畸形或發(fā)育異常。引產(chǎn)的胎兒均進(jìn)行外觀檢查，檢查是否與產(chǎn)前超聲診斷相符合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨發(fā)育異常的63例病例中，孕婦年齡23～41（30.2±4.7）歲，孕周12～34（21.5±5.7）周。其中單純性鼻骨發(fā)育異常16例（占25.4%），包括鼻骨缺失11例，鼻骨發(fā)育不全5例。鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常47例（占74.6%），包括鼻骨缺失40例，鼻骨發(fā)育不全7例。

2.2 鼻骨發(fā)育異常胎兒的染色體分析結(jié)果

2.2.1 單純性鼻骨發(fā)育異常組胎兒的染色體分析:單純性鼻骨發(fā)育異常的16 例病例中進(jìn)行染色體分析的有15例。其中染色體分析結(jié)果正常的有13例，占87.7%（13/15），出生后均由兒科醫(yī)師評(píng)估并隨訪至3個(gè)月，嬰兒無結(jié)構(gòu)畸形或發(fā)育異常。染色體分析結(jié)果異常有的2例，占13.3%（2/15），1例為21-三體綜合征，1例為SNP-array異常，結(jié)果為X染色體22.1q11，片段大小為2.8 Mb微缺失。見圖2。

圖2 63例鼻骨發(fā)育異常胎兒的染色體結(jié)果

圖3 鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常組中SNP-array異常病例的染色體分析圖譜

2.2.2 鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常組胎兒的染色體分析:鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常的47 例病例中進(jìn)行染色體分析的有29例。其中染色體正常11例，占37.9%（11/29）；4例引產(chǎn)，外觀與產(chǎn)前超聲診斷相符合；7例足月分娩，由兒科醫(yī)師評(píng)估并隨訪至3個(gè)月，6例無結(jié)構(gòu)畸形或發(fā)育異常，1 例為主動(dòng)脈狹窄，符合產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果。染色體異常18例，占62.1%（18/29），均引產(chǎn)，外觀與產(chǎn)前超聲診斷相符合，其中21-三體綜合征13例，占72.2%（13/18），18-三體綜合征1例，占5.6%（1/18），13-三體綜合征2例，占11.1%（2/18），SNP-array正常但多囊腎基因陽性1例，占5.6%（1/18），SNP-array異常1例，占5.6%（1/18），結(jié)果為X染色體22.33q11，片段大小為3.7 Mb微缺失（見圖2-3）。

2.2.3 鼻骨發(fā)育異常與染色體異常的相關(guān)性:單純性鼻骨發(fā)育異常組的染色體異常發(fā)生率為13.3%（2/15），鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常組的染色體異常發(fā)生率為62.1%（18/29），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.47，P＜0.05）。本研究中20例染色體分析結(jié)果異常，其中21-三體綜合征14例，占70%（14/20）。

2.3 染色體異常的胎兒超聲表現(xiàn)

2.3.1 單純性鼻骨發(fā)育異常:鼻骨缺失1例，鼻骨短小1例。見表1。

2.3.2 鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)異常:頭部軟指標(biāo)1例，頸部軟指標(biāo)4例，胸部軟指標(biāo)2例，腹部軟指標(biāo)4例，生物學(xué)測(cè)量軟指標(biāo)2例。見表1。

2.3.3 鼻骨發(fā)育異常合并其他結(jié)構(gòu)異常:先天性心臟病7例，頭面部異常8例，四肢形態(tài)異常2例，腎臟異常3例，顱內(nèi)異常2例，臍疝1例，膈疝1例。除此之外，其他超聲檢查異常的有:羊水改變4例，臍動(dòng)脈血流改變3例。見表1。

3 討論

1986年由Down首次描述的21-三體綜合征，又稱唐氏綜合征，與首例報(bào)道的胎兒鼻骨缺失有密切關(guān)系[3-4]，隨后的研究發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征病例中鼻骨缺失的比例為29.32%～66.75%[5-8]。因此，目前多數(shù)研究支持將胎兒鼻骨發(fā)育異常作為超聲軟指標(biāo)之一。超聲軟指標(biāo)主要包括頭部軟指標(biāo)、頸部軟指標(biāo)、胸部軟指標(biāo)、腹部軟指標(biāo)、生物學(xué)測(cè)量等[1]，孕中晚期超聲軟指標(biāo)異常的胎兒存在染色體異常的概率較高[9]，與唐氏綜合征密切相關(guān)[10]。

鼻骨分為左右2塊，當(dāng)胚胎發(fā)育至第4周時(shí)（胚芽長(zhǎng)約6.5 mm），原始口腔周圍形成5個(gè)突起:上方正中為額鼻突，兩側(cè)為上頜突，下方為兩個(gè)下頜突；發(fā)育至第5周時(shí)（胚芽長(zhǎng)約9 mm），雙側(cè)額鼻突的內(nèi)側(cè)部分逐漸發(fā)育成鼻骨；在第9周時(shí)（胚芽長(zhǎng)約25 mm）鼻骨開始骨化。鼻骨發(fā)育異常包括鼻骨缺失及鼻骨發(fā)育不全。鼻骨缺失分為一側(cè)缺失及兩側(cè)缺失。AGATHOKLEOUS等[6]回顧性分析孕中晚期染色體正常的人群中有鼻骨缺失的占0.35%（27/7 749），因此染色體正常的胎兒也存在鼻骨缺失變異。鼻骨發(fā)育不良表現(xiàn)為鼻骨短小，長(zhǎng)度低于該孕周超聲正常測(cè)值的第5百分位數(shù)，并在隨訪中均維持在此范圍內(nèi)。有研究表明鼻骨的發(fā)育有種族性差異[11]，CHIU等[2]通過測(cè)量14～35周的3 003例中國(guó)胎兒鼻骨長(zhǎng)，建立了中國(guó)人群鼻骨長(zhǎng)的參考值表，同時(shí)該研究還發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨的長(zhǎng)度與孕周呈線性關(guān)系，因此對(duì)于鼻骨短小的病例應(yīng)進(jìn)行隨訪評(píng)估。

表1 20例染色體異常的胎兒超聲表現(xiàn)

楊昕等[12]研究了126例鼻骨發(fā)育異常的病例，其中63例單純性鼻骨發(fā)育異常中染色體異常的有8例（12.70%，8/63），63例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲異常中染色體異常的有28例（44.44%，28/63）。本研究中15 例單純性鼻骨發(fā)育異常的病例中染色體分析結(jié)果異常有2例（13.3%，2/15），29例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)及結(jié)構(gòu)異常的病例中染色體分析結(jié)果異常的有18例（62.1%，18/29）。單純性鼻骨發(fā)育異常且染色體分析正常的胎兒隨訪至出生后3個(gè)月均無結(jié)構(gòu)畸形或發(fā)育異常，2例染色體分析異常的病例分別為1例21-三體綜合征，1例為染色體核型正常但SNP-array結(jié)果異常，均進(jìn)行了引產(chǎn)，胎兒外觀與超聲產(chǎn)前診斷一致。因此在單純性鼻骨發(fā)育異常的胎兒中，染色體異常發(fā)生率較低，但仍不排除存在基因節(jié)段微缺失的可能性。所以發(fā)現(xiàn)單純性鼻骨發(fā)育異常是否進(jìn)行染色體分析和（或）SNP-array仍存在爭(zhēng)議。

21-三體綜合征胎兒較18-三體綜合征及13-三體綜合征胎兒缺乏顯著的結(jié)構(gòu)異常，面部異常中的鼻骨發(fā)育異常及鼻前軟組織增厚[13]與21-三體綜合征關(guān)系密切，是較為重要的超聲軟指標(biāo)。DU等[14]發(fā)現(xiàn)16例染色體異常的鼻骨發(fā)育異常病例中，21-三體綜合征12例，占75%。本研究中20例染色體分析結(jié)果異常的胎兒中，21-三體綜合征14例，占70%（14/20）。

染色體核型分析結(jié)合SNP-array能有效提高遺傳病的產(chǎn)前診斷檢出率[15]。DUKHOVNY等[16]發(fā)現(xiàn)142 例鼻骨發(fā)育異常的病例中通過染色體核型分析結(jié)合SNP分析發(fā)現(xiàn)染色體節(jié)段微缺失或重復(fù)的發(fā)生率為2.1%（3/142），本研究中該發(fā)生率為4.5%（2/44），兩者差異較大，原因可能是本研究數(shù)據(jù)樣本量小，染色體核型分析和SNP-array以及標(biāo)準(zhǔn)差異。由于此技術(shù)成本較高，目前缺乏臨床大樣本數(shù)據(jù)結(jié)果分析，是否大規(guī)模應(yīng)用于臨床仍存在爭(zhēng)議。

由于本研究為回顧性分析，僅統(tǒng)計(jì)2013年1月至2018年3月于杭州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)的鼻骨發(fā)育異常病例，缺乏大樣本數(shù)據(jù)分析及多中心聯(lián)合診斷支持。同時(shí)由于19例病例未做染色體核型分析和（或）SNP-array，無法對(duì)所有病例取得數(shù)據(jù)結(jié)果，因此研究數(shù)據(jù)與真實(shí)數(shù)據(jù)存在一定偏差。本研究中還發(fā)現(xiàn)29例鼻骨發(fā)育異常合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常的病例中，11例染色體分析結(jié)果正常，染色體核型分析技術(shù)及SNP-array技術(shù)都有其自身的局限性，無法對(duì)單基因病進(jìn)行評(píng)估，從而導(dǎo)致研究結(jié)果失真。

綜上所述，鼻骨發(fā)育異常是中晚孕超聲檢查中非常重要的軟指標(biāo)之一，尤其是合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，詳細(xì)的超聲篩查是非常必要的。當(dāng)在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)鼻骨發(fā)育異常時(shí)，尤其是合并其他超聲軟指標(biāo)或結(jié)構(gòu)異常時(shí)，應(yīng)建議進(jìn)行染色體核型分析及SNP-array分析，提高染色體異常的檢出率，避免缺陷兒的出生。