非藥物干預(yù)對(duì)社區(qū)阿爾茨海默病患者生活質(zhì)量影響的研究進(jìn)展

張小滿 宋潔 王業(yè)青

[摘要] 隨著人口老齡化的到來(lái)，阿爾茨海默病患者也急劇增多，患者自患病大部分時(shí)間居住在家中，生活在社區(qū)，該病導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退使其生活能力低下，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，在給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)增加了照料者的照顧負(fù)擔(dān)，因藥物治療的局限性，近年來(lái)非藥物干預(yù)開(kāi)始在阿爾茨海默病的治療中得以應(yīng)用。本文通過(guò)介紹國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的不同非藥物干預(yù)方法，為阿爾茨海默病的臨床干預(yù)以及患者的家庭照料提供參考，對(duì)提高我國(guó)社區(qū)AD患者的生活質(zhì)量具有重要的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞] 非藥物干預(yù)；社區(qū)；阿爾茨海默?。簧钯|(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）05（a）-0062-04

Research progress on the effect of non-pharmacological intervention on the quality of life of patients with Alzheimer′s disease in community

ZHANG Xiaoman SONG Jie WANG Yeqing WANG Yanyan

Nursing College of Shandong University of TCM， Shandong Province， Ji′nan 250355， China

[Abstract] With the coming of the aging population， the number of Alzheimer′s disease patients has increased dramatically. The patients have been living in their homes and communities most of the time since the disease. The disease has led to a decline in the cognitive function of patients and a serious decline in their living capacity and quality of life. While bringing pain to the patient， it increases the care burden of the carer， due to the limitation of drug therapy， non-drug intervention has been applied in the treatment of Alzheimer′s disease in recent years. This article introduces the different non-drug intervention methods reported in the literature at home and abroad in order to provide reference for the clinical intervention of Alzheimer′s disease and the care of the patients at home and abroad. It has important guiding significance for improving the quality of life of AD patients in our community.

[Key words] Non-pharmacological intervention； Community； Alzheimer′s disease； Quality of life

癡呆是一種以認(rèn)知功能減退為特征的疾病，可累及一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，如學(xué)習(xí)和記憶、語(yǔ)言、執(zhí)行功能、復(fù)雜注意力、知覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能和社會(huì)認(rèn)知功能[1]。阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）是老年人最常見(jiàn)的癡呆類型，占60%～80%。2015年AD患者為4680萬(wàn)人，平均每3秒就增加1例患者，預(yù)計(jì)2050年突破1.315億人[2]。2016年AD國(guó)際協(xié)會(huì)發(fā)布的《全球阿爾茨海默病報(bào)告》顯示，我國(guó)AD患者人數(shù)已高達(dá)800多萬(wàn)[3]。AD患者認(rèn)知能力的減退導(dǎo)致其生活能力低下，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)增加了照顧者的照顧負(fù)擔(dān)。AD患者尚缺乏特異性的治療手段，藥物干預(yù)雖有一定的效果，但存在諸多不良反應(yīng)[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于AD患者的非藥物干預(yù)研究逐漸增多，相比于藥物干預(yù)更具有安全、易實(shí)施等優(yōu)點(diǎn)。AD患者自患病大部分時(shí)間居住在家中，生活在社區(qū)，目前我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域?qū)Ω纳粕鐓^(qū)AD患者生活質(zhì)量的非藥物干預(yù)研究尚在起步階段。因此，了解國(guó)內(nèi)外社區(qū)AD患者生活質(zhì)量非藥物干預(yù)的研究現(xiàn)狀，為臨床干預(yù)提供參考，對(duì)提高我國(guó)社區(qū)AD患者的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

1 社區(qū)AD患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀

我國(guó)老年社會(huì)保障體系尚未健全，大部分AD患者均居住在家中由其家屬照顧，但家屬在邊工作邊照顧過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)精力不足，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量普遍低下。Andrieu等[5]對(duì)法國(guó)534例社區(qū)AD患者生活質(zhì)量進(jìn)行了多中心調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者抑郁癥狀普遍存在，部分患者存在異常精神行為，如激越行為，存在傷人或自傷的危險(xiǎn)，認(rèn)知能力以及日常生活能力方面現(xiàn)狀較差，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，這與相關(guān)研究[6-7]的研究結(jié)果一致。Bosboom等[8]對(duì)澳大利亞80例社區(qū)AD患者生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)，發(fā)現(xiàn)疾病嚴(yán)重程度越重其生活質(zhì)量越差，特別是生理職能方面顯著下降，原因與患者認(rèn)知能力減退影響其日常生活能力和外出行走，導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)能力有關(guān)，這與某些研究[9-10]結(jié)果一致。隨著疾病的進(jìn)展，患者認(rèn)知能力、日常生活能力等逐漸減退，自理能力差，其生活質(zhì)量總體呈下降趨勢(shì)。

2 生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具

2.1 阿爾茨海默病生命質(zhì)量量表（quality of life-Alzheimer′s disease scale，QOL-AD）

該量表是社區(qū)AD患者最常用測(cè)評(píng)工具，由Logsdon等[11]1996年編制，適用于輕至重度癡呆老人，有患者自評(píng)和照顧者代評(píng)兩個(gè)版本，包括身體健康狀況、精力狀況、心境、生活處境、記憶、家庭情況、婚姻狀況、朋友狀況、個(gè)人總體狀況、整飾家居、料理家務(wù)能力、自得其樂(lè)能力、經(jīng)濟(jì)狀況以及生活總體狀況13個(gè)條目。該量表總分為52分，得分越高代表其QOL越好。漢化后量表Cronbach′s α系數(shù)為0.901。該量表用語(yǔ)簡(jiǎn)單明了，具有良好的信效度，但對(duì)于重度癡呆患者需要結(jié)合他評(píng)量表才能得出測(cè)量結(jié)果。

2.2 阿爾茨海默病相關(guān)性生命質(zhì)量量表（Alzheimer′s disease related quality of life，ADRQOL）

該量表由Rabin等[12]1997年編制，適用于輕至重度癡呆老人，是一個(gè)他評(píng)量表，包括47個(gè)條目，5個(gè)維度：情緒和感覺(jué)、社會(huì)交往、娛樂(lè)活動(dòng)、自知力、對(duì)周?chē)挛锏姆磻?yīng)。量表各維度獨(dú)立記分，各維度得分之和為量表總分，得分越高，代表其QOL越好。量表各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.56～0.83[13]。該量表評(píng)估內(nèi)容較全面，有較好的信效度，但到目前還沒(méi)有證據(jù)證明其重測(cè)信度的可靠性。該量表目前尚無(wú)中文版本。

3 社區(qū)AD患者生活質(zhì)量的非藥物干預(yù)

3.1 認(rèn)知干預(yù)

認(rèn)知干預(yù)作為一種新興的AD患者治療方案，對(duì)于輕、中度AD患者的療效顯著[14-15]。認(rèn)知功能訓(xùn)練能夠增強(qiáng)AD患者的神經(jīng)元功能，延長(zhǎng)其存活時(shí)間，抵消或減緩認(rèn)知衰退，有效延緩癡呆進(jìn)程[16]。Orrell等[17]在美國(guó)社區(qū)選取356例輕至中度的AD患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組在社區(qū)護(hù)士以及職業(yè)治療師的指導(dǎo)下接受為期26周的認(rèn)知刺激療法。干預(yù)組具體干預(yù)內(nèi)容為：家庭照顧者基于改編的CST手冊(cè)指導(dǎo)原則對(duì)患者實(shí)施基于家庭活動(dòng)的認(rèn)知療法，進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)、激發(fā)精神與愉悅的主題活動(dòng)并根據(jù)主題進(jìn)行討論，3次/周，30 min/次。分別于基線、第13周、第26周評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)干預(yù)后患者的生活質(zhì)量顯著提高，日常生活能力以及認(rèn)知功能得到改善。Kim等[18]在韓國(guó)社區(qū)選取63例中度的AD患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組在相關(guān)護(hù)理人員的指導(dǎo)下在家接受熱身運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知作業(yè)療法（如繡花）、藝術(shù)療法（如自己創(chuàng)造圖案）、園藝療法（如種植花草）、音樂(lè)療法等多方面認(rèn)知干預(yù)，每個(gè)療法5次/周，1 h/次，共26周。結(jié)果顯示干預(yù)組認(rèn)知功能以及日常生活能力得到改善，生活質(zhì)量明顯提高。認(rèn)知干預(yù)旨在幫助早期癡呆患者維持記憶和高級(jí)認(rèn)知功能，以及設(shè)計(jì)一些方法補(bǔ)償下降的功能。建議今后可在社區(qū)中嘗試開(kāi)展AD患者標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知干預(yù)項(xiàng)目，從而更有效的提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

Erickson等[19]闡述了有氧運(yùn)動(dòng)與海馬體積的關(guān)系，指出中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)能夠增加患者的海馬體積，促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子產(chǎn)生，從而增加其記憶力及認(rèn)知功能。Yu等[20]將90例輕至中度的社區(qū)AD患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組在運(yùn)動(dòng)教練的指導(dǎo)下進(jìn)行中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，主要包括騎自行車(chē)和低強(qiáng)度的伸展運(yùn)動(dòng)，3次/周，20～50 min/次，共24周，運(yùn)動(dòng)時(shí)控制最佳心率在50%～75%，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療。干預(yù)期間進(jìn)行4次面對(duì)面的家庭訪視，為提高患者的依從性，要求患者每天完成運(yùn)動(dòng)日歷，運(yùn)動(dòng)教練定期通過(guò)電話聯(lián)系。結(jié)果顯示干預(yù)組患者的認(rèn)知功能明顯高于對(duì)照組，同時(shí)對(duì)患者生活質(zhì)量也產(chǎn)生了積極的影響。Cyarto等[21]將230例輕至重度的社區(qū)AD患者隨機(jī)分為對(duì)照組與干預(yù)組，干預(yù)組在護(hù)理人員和運(yùn)動(dòng)教練的指導(dǎo)下進(jìn)行體育活動(dòng)：以家庭為基礎(chǔ)根據(jù)患者興趣和個(gè)人身體狀況制訂適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)計(jì)劃，8周達(dá)到目標(biāo)和強(qiáng)度，50 min/次，3次/周，共24周。干預(yù)結(jié)束后，干預(yù)組在認(rèn)知功能以及日常生活能力方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠刺激大腦更好的調(diào)節(jié)身體的協(xié)調(diào)能力。雖然運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠改善AD患者的臨床癥狀，但仍需要進(jìn)一步探索系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式。

3.3 團(tuán)體回憶療法

隨著活動(dòng)、認(rèn)知能力的衰退，AD自我概念的完整性受到威脅，團(tuán)體回憶療法正是基于AD疾病的特點(diǎn)，協(xié)助患者在回憶中尋找自己，更好地應(yīng)對(duì)生活中的改變[15]。美國(guó)一項(xiàng)研究[22]招募了291例輕至重度的社區(qū)AD患者，將其隨機(jī)分為干預(yù)組與對(duì)照組。干預(yù)組是在社區(qū)護(hù)士、職業(yè)治療師等相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，每次干預(yù)都有結(jié)構(gòu)化的方案，以時(shí)間和地點(diǎn)定向開(kāi)始，使患者注意力集中，喚起患者的往事記憶并鼓勵(lì)其分享。結(jié)果顯示，干預(yù)后使用QOL-AD進(jìn)行盲審測(cè)評(píng)，干預(yù)組QOL-AD得分差異雖然沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但社會(huì)互動(dòng)與日常活動(dòng)明顯改善，這與李晶等[23]的研究結(jié)果一致。Woods等[24]對(duì)社區(qū)45例輕至中度的AD患者進(jìn)行了12周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組接受團(tuán)體回憶療法。團(tuán)體回憶療法是在社區(qū)護(hù)士以及相關(guān)專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，具體內(nèi)容包括：藝術(shù)，烹飪，物理再現(xiàn)的記憶等，2 h/次，1次/周。干預(yù)前后應(yīng)用QOL-AD量表測(cè)量，干預(yù)組的生活質(zhì)量顯著提高，而對(duì)照組患者的生活質(zhì)量下降的同時(shí)認(rèn)知功能也有所減退。團(tuán)體回憶療法可以協(xié)助患者去發(fā)現(xiàn)生活的意義，接受自己患病來(lái)生活能力以及身體機(jī)能的改變，使之認(rèn)識(shí)到隨著認(rèn)知能力的下降，這一改變使患者的生活質(zhì)量也相應(yīng)提高。

3.4 其他干預(yù)

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25]探討了寵物機(jī)器人同伴干預(yù)對(duì)澳大利亞社區(qū)18例中至重度AD患者生活質(zhì)量的影響。干預(yù)組接受為期10周的干預(yù)，護(hù)理人員通過(guò)設(shè)定的問(wèn)題鼓勵(lì)患者對(duì)寵物機(jī)器人進(jìn)行互動(dòng)，開(kāi)始先進(jìn)行介紹并引導(dǎo)患者的情緒：“愿不愿認(rèn)識(shí)寵物？”“曾經(jīng)有沒(méi)有養(yǎng)過(guò)寵物？”，然后鼓勵(lì)患者與寵物機(jī)器人接觸互動(dòng)，如讓患者接觸寵物，討論觸摸的感覺(jué)，45 min/次，1次/周。結(jié)果顯示，干預(yù)組AD患者孤獨(dú)、抑郁以及易激惹的行為得到改善，患者的生活質(zhì)量顯著提高。寵物機(jī)器人是沒(méi)有偏見(jiàn)的傾聽(tīng)者，聽(tīng)到重復(fù)的故事它們也不會(huì)厭煩，因此與其接觸能對(duì)患者帶來(lái)益處。

日本的一單盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[26]探討了社會(huì)心理干預(yù)對(duì)25例輕度的社區(qū)AD患者生活質(zhì)量的影響。臨床心理學(xué)家通過(guò)引入心理學(xué)方法，在社區(qū)公共衛(wèi)生護(hù)士的幫助下對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)指導(dǎo)患者做簡(jiǎn)單的游戲、聽(tīng)音樂(lè)、唱歌等加強(qiáng)患者的互動(dòng)，150 min/次，1次/周，共24周。發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者詞匯流暢度顯著提高，焦慮抑郁情緒得到顯著改善，提示采用社會(huì)心理干預(yù)技巧，加強(qiáng)與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)，可以提高患者語(yǔ)言能力、即刻記憶等認(rèn)知功能，改善其不良情緒，提高其生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，多種非藥物干預(yù)被嘗試用于改善社區(qū)AD患者的生活質(zhì)量，部分干預(yù)的有效性得到研究證實(shí)。國(guó)外關(guān)于AD患者的社區(qū)干預(yù)多數(shù)為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，干預(yù)措施的實(shí)施者不僅包括社區(qū)護(hù)士，還有包括心理專家、健身教練等，提醒對(duì)AD患者進(jìn)行的社區(qū)非藥物干預(yù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。建議在未來(lái)的研究中對(duì)社區(qū)AD患者開(kāi)展多學(xué)科非藥物干預(yù)研究，為改善社區(qū)AD患者的生活質(zhì)量提供可靠依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ifth Edition （DSM-5）[M]. Arlington：American Psychiatric Association，2013.

[2] World Alzheimer′s Report 2015：Global Impact of Dementia [R]. Medscape，2015.

[3] Price M，Herrera AC，Knapp M，et al. World Alzherimer report 2016： improving healthcare for people living with dementia： coverage，quality and costs now and in the future [M]. London：Alzheimer′s Diease International，2016.

[4] Farina N，Llewellyn D，Isaac MG，et al. Vitamin E for Alz-heimer′s dementia and mild cognitive impairment [J]. Cochrane Database Syst Rev，2017，1：CD002854.

[5] Andrieu S，Coley N，Rolland Y，et al. Assessing Alzheimer′s disease patients′ quality of life：Discrepancies between patient and caregiver perspectives [J]. Alzheimers Dement，2016，12（4）：427-437.

[6] Tay L，Chua KC，Chan M，et al. Differential perceptions of quality of life （QoL） in community-dwelling persons with mild-to-moderate dementia [J]. Int Psychogeriatr，2014， 26（8）：1273-1282.

[7] Le？仵n-Salas B，Olazar？觃n J，Cruz-Ordu？觡a I，et al. Quality of life （QoL） in community-dwelling and institutionalized Alzheimer′s disease （AD） patients [J]. Arch Gerontol Geriatr，2013，57（3）：257-262.

[8] Bosboom PR，Almeida OP. Cognitive Domains and Health-Related Quality of Life in Alzheimer′s disease [J]. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci，2016，71（2）：275-287.

[9] Klapwijk MS，Caljouw MA，Pieper MJ，et al. Characteristics associated with quality of life in long-term care residents with dementia：a cross-sectional study [J]. Dement Geriatr Cogn Disord，2016，42（4-5）：186-197.

[10] 黃文貞.主要照顧者照顧感受對(duì)120例老年期癡呆患者生活質(zhì)量的影響[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2016：1-59.

[11] Logsdon RG，Gibbons LE，McCurry SM，et al. Quality of life in Alzheimer′s disease： patient and caregiver repots [J]. J Mental Health Aging，1999，5（1）：21-32.

[12] Rabins PV，Kasper JD，Kleinman L，et al. Concepts and methods in the development of the ADRQL： An instrument for assessing health-related quality of life in persons with Alzheimer′s disease [J]. J Ment Health Aging，1995，5（1）：33-48.

[13] Kasper JD，Black BS，Shore AD，et al. Evaluation of the validity and reliability of the Alzheimer disease-related quality of life assessment instrument [J]. Alzheimer Dis Assoc Disord，2009，23（3）：275-284.

[14] Ruben M，Cristina MS，Barry R，et al. Cognitive-motor intervention in Alzheimer′s Disease： Long-Term Results from the Maria Wolff Trial [J]. J Alzheimers Dis，2015， 45（1）：295-304.

[15] 樊惠穎，李崢.懷舊療法在老年癡呆患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（6）：716-720.

[16] Swaab DF，Dubelaar EJG，Hofman M，et al. Brain aging and Alzheimer′s disease； use it or lose it [J]. Prog Brain Res，2002，138：345-375.

[17] Orrell M，Yates L，Leung P，et al. The impact of individual Cognitive Stimulation Therapy （iCST） on cognition，quality of life，caregiver health，and family relationships in dementia：A randomised controlled trial [J]. PLoS Med，2017，14（3）：e1002269.

[18] Kim HJ，Yang Y，Oh JG，et al. Efectiveness of a community-based multidomain cognitive intervention Program in patients with Alzheimer′s disease [J]. Gerontol Int，2016， 16（2）：191-199.

[19] Erickson KI，Prakash RS，Voss MW，et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory [J]. Proc Noll Acod Sci USA，2011，108（7）：3017-3022.

[20] Yu F，Nelson NW，Nathaniel W，et al. Affecting cognition and quality of life via aerobic exercise in Alzheimer′s disease [J]. West J Nurs Res，2013，35（1）：24-38.

[21] Cyarto EV，Cox KL，Almeida OP，et al. The fitness for the Ageing Brain Study Ⅱ（FABS Ⅱ）： protocol for a randomized controlled clinical trial evaluating the effect of physical activity on cognitive function in patients with Alzheimer′s disease [J]. Trials，2010，11：120.

[22] Charlesworth G，Burnell K，Crellin N，et al. Peer support and reminiscence therapy for people with dementia and their family carers： a factorial pragmatic randomised trial [J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2016，87：1218-1228.

[23] 李晶，陳萍，危艷萍，等.老年期癡呆患者創(chuàng)造性故事療法本土化的應(yīng)用研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，12（15）：1463-1466.

[24] Woods RT，Bruce E，Edwards RT，et al. REMCARE：reminiscence groups for people with dementia and their family caregivers -effectiveness and cost-effectiveness pragmatic multicentre randomised trial [J]. Health Technol Assess，2012，16（48）：1-116.

[25] Moyle W，Cooke M，Beattie E，et al. Exploring the effect of companion robots on emotional expression in older adults with dementia：a pilot randomized controlled trial [J]. J Gerontol Nurs.2013，39（5）：46-53.

[26] Ishizaki J，Meguro K，Ohe K，et al. Therapeutic psychosocial intervention for elderly subjects with very mild Alzheimer disease in a community： the Tajiri project [J]. Alzheimer Dis Assoc Disord，2002，16（4）：261-269.

（收稿日期：2018-10-17 本文編輯：蘇 暢）