血液凈化對膿毒癥相關(guān)性腦病患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的影響

劉寧寧 喬小燕

【摘要】 目的 探討血液凈化對膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平的影響。方法 選擇87例SAE患者為研究對象，根據(jù)是否使用床旁連續(xù)血液凈化（CBP）分為對照組與觀察組，對照組（45例）采用以重要器官支持治療及原發(fā)病治療為主的綜合治療，觀察組（42例）在綜合治療基礎(chǔ)上使用床旁CBP，分別在治療前、治療后12 h、24 h、72 h對患者血清NSE水平予以動態(tài)監(jiān)測，并檢測CD4+/CD8+、凝血相關(guān)因子（PT、APTT）及炎癥因子（TNF-ɑ、IL-6）等水平。結(jié)果 對照組1例死亡，觀察組2例死亡;兩組治療后NSE水平均呈先上升后下降的趨勢，觀察組治療后12 h明顯高于治療前，治療后72 h明顯低于治療前，而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同時間點(diǎn)組間比較，治療前兩組NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后12 h、24 h、72 h三個時間點(diǎn)，對照組NSE水平均明顯高于觀察組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后72 h時，兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降，且觀察組上升或下降幅度明顯大于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 血液凈化可顯著調(diào)節(jié)膿毒癥相關(guān)性腦病患者免疫功能，降低炎性反應(yīng)，顯著降低血清NSE水平，減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)機(jī)體整體康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 血液凈化;膿毒癥相關(guān)性腦病;神經(jīng)元特異性烯醇化酶

中圖分類號：R631+2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.008

膿毒癥相關(guān)性腦病（septic associated encephalopathy，SAE）是指非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的膿毒癥所致彌漫性腦功能障礙，其腦功能因神經(jīng)遞質(zhì)傳遞、微循環(huán)、血腦屏障及神經(jīng)炎性反應(yīng)等受到不同程度影響，繼而表現(xiàn)為一系列癥狀的腦部疾病，其發(fā)病機(jī)制目前仍未明確[1]，不僅僅是因感染所致[2]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）是糖酵解過程中的關(guān)鍵酶，多以二聚體形式存在于細(xì)胞漿、大腦神經(jīng)元中，在血清、腦脊液中含量較少，但在腦損傷時，NSE可透過損傷的包膜及血腦屏障進(jìn)入血液，血清中含量急劇升高，連續(xù)血液凈化（CBP）可過濾30～50 kDa分子量的物質(zhì)，不斷降低機(jī)體炎癥介質(zhì)濃度，從而減輕器官損傷[3]。本研究選擇87例SAE患者為研究對象，觀察CBP治療對患者血清NSE水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年7月～2016年10月我院腦科收治的87例SAE患者為研究對象，所有患者癥狀及檢查結(jié)果均符合2012年國際會議所制定的關(guān)于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]及SAE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];排除如下患者：①膿毒癥相關(guān)性腦病癥狀出現(xiàn)至確診超過24 h者;②合并繼發(fā)性腦出血、免疫性疾病及惡性腫瘤者;③既往患有腦血管疾病或心、肝、腎等重要臟器病變者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)是否使用床旁CBP分為對照組45例和觀察組42例，其中對照組男21例，女24例，年齡35～49歲，平均（42.5±8.4）歲，APACHEⅡ評分13～27分，平均（16.7±36）分，急性壞死性小腸結(jié)腸炎13例，急性胰腺炎1例，重癥肺炎21例，膿毒性休克10例;觀察組男17例，女25例，年齡38～51歲，平均（45.2±7.6）歲，APACHEⅡ評分15～25分，平均（16.2±3.1）分，急性壞死性小腸結(jié)腸炎15例，急性胰腺炎2例，重癥肺炎18例，膿毒性休克7例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院確診后均予以抗感染、免疫調(diào)節(jié)及腦保護(hù)治療，根據(jù)病情需要采取適當(dāng)機(jī)械通氣、亞低溫及胰島素強(qiáng)化治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用CBP治療。儀器及試劑：選用瑞典金寶 Prismaflex血液凈化機(jī)，濾器選擇AN68 M100系列，抗凝劑選擇肝素鈉，有出血傾向者采用枸櫞酸置換液抗凝，置換液選擇改良PORT配方。設(shè)置參數(shù)：血流量3～5 mL/（kg·min），置換量35 mL/（kg·h），透析量35 mL/（kg·h），采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺或股靜脈置入雙腔導(dǎo)管建立血管通路，觀察組27例采用頸內(nèi)靜脈置管，18例采用股靜脈置管。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化，觀察神經(jīng)系統(tǒng)變化，做好出入量記錄，動態(tài)觀察血?dú)饧半娊赓|(zhì)、凝血指標(biāo)等。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后12 h、24 h、72 h共四次采集患者空腹外周靜脈血5 mL，經(jīng)充分離心后取上清液于EP試管中，低溫保存，注意剔除溶血標(biāo)本，使用GC-1200γ放射免疫儀（廈門中佳光電科技有限公司）檢測NSE。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前及治療后72 h抽取外周靜脈血3 mL于抗凝管中，經(jīng)離心后使用Sysmex-CA-50血凝儀檢測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測IL-6、TNF-ɑ，采用流式細(xì)胞儀檢測CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療后不同時間點(diǎn)血清NSE比較

兩組治療后NES水平均呈先上升后下降的趨勢，觀察組治療后12 h明顯高于治療前，治療后72 h明顯低于治療前，而對照組治療后12 h、24 h 明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;不同時間點(diǎn)組間比較，治療前兩組NSE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后12 h、24 h、72 h三個時間點(diǎn)，對照組NSE水平高于觀察組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療后，兩組CD4+/CD8+較治療前均顯著升高，PT、APTT、TNF-ɑ及IL-6水平較治療前均顯著下降，且觀察組上升或下降幅度大于對照組，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組死亡率比較

對照組1例死亡，觀察組2例死亡，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.004，P=0951）。

3 討論

膿毒癥是因機(jī)體感染或可疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步發(fā)展可引起嚴(yán)重膿毒癥、多器官功能衰竭等，其中膿毒癥相關(guān)性腦病是重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)病率及病死率最高的一種疾病[6～7]。持續(xù)性血液凈化技術(shù)是連續(xù)、緩慢清除水和溶質(zhì)的一種治療方式，經(jīng)過不斷改良，逐步衍生出一系列連續(xù)性腎臟替代治療，主要是為了提高重癥腎衰患者救治效果，并推廣至中毒、全身炎性反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等治療，可有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)及中性物質(zhì)[8～10]。烯醇化酶是生物體內(nèi)參與糖酵解的一種同工酶，由3種免疫性質(zhì)不同的亞基組成，其γγ型特異性位于神經(jīng)元和神經(jīng)元內(nèi)分泌細(xì)胞中，故臨床稱之為神經(jīng)元特異性烯醇化酶[11]，在維持神經(jīng)系統(tǒng)生理功能中尤為重要，當(dāng)機(jī)體受到破壞，NSE和S-100B蛋白從細(xì)胞漿內(nèi)大量釋放至細(xì)胞間隙，并通過血腦屏障釋放至血液，故臨床多根據(jù)血清NSE和S-100B水平判斷疾病嚴(yán)重程度，并判斷早期神經(jīng)元損傷范圍[12]。CBP技術(shù)作為一種血液凈化方式，理論上可主動清除炎性介質(zhì)，重建機(jī)體免疫平衡，并減少毒素含量，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[13]。有研究[14]表明膿毒血癥患者初期以炎癥介質(zhì)增加為主要表現(xiàn)，后隨病情加重，出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，毒性物質(zhì)隨血液循環(huán)至全身，誘發(fā)SAE，故早期行CBP，既可調(diào)節(jié)免疫功能，又可穩(wěn)定水、電解質(zhì)及酸堿平衡，減輕腦損傷。本研究以NSE水平變化為主要觀察指標(biāo)，并觀察其免疫、炎性及凝血相關(guān)因子，觀察CBP治療SAE的療效，結(jié)果顯示，兩組治療12 h期間，其NSE水平呈逐漸上升狀態(tài)，這與機(jī)體炎性反應(yīng)有關(guān)，也可能與血液中毒素物質(zhì)有關(guān)，且治療前，兩組CD4+/CD8+明顯低下，炎性介質(zhì)TNF-ɑ、IL-6及凝血相關(guān)因子PT、APTT明顯上升，表明機(jī)體處于炎性反應(yīng)階段，而免疫功能低下，與NSE水平升高緊密相關(guān)。此外，研究還顯示治療后12 h，NSE水平逐漸下降，治療期間NSE水平呈先上升后下降趨勢，但觀察組波動幅度明顯小于對照組，表明CBP治療可顯著抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解炎癥瀑布反應(yīng)，阻斷機(jī)體內(nèi)毒素繼續(xù)釋放，穩(wěn)定腦細(xì)胞膜，觀察組CD4+/CD8+上升幅度及TNF-ɑ、IL-6下降幅度明顯大于對照組，亦證明CBP可有效清除細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)等諸多中分子物質(zhì)，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，本研究主要觀察CBP治療SAE時患者NSE水平變化，并結(jié)合觀察炎性指標(biāo)、免疫相關(guān)因子及凝血指標(biāo)等，結(jié)果顯示CBP通過清除循環(huán)中炎性介質(zhì)及內(nèi)毒素，達(dá)到抑制炎性反應(yīng)，阻斷SAE進(jìn)一步發(fā)展的作用，其血清NSE表現(xiàn)為先升后降，后期研究可擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步分析NSE和SAE及CBP治療時長的相關(guān)性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?張慶紅，姚詠明.加強(qiáng)對膿毒性腦病的研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（2）：117-120.

[2] ?項(xiàng) 丹，曾其毅.膿毒癥相關(guān)性腦病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志，2015，30（7）：550-555.

[3] ?葉向紅，彭南海，江方正，等.膿毒癥病人血液凈化聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性管理[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2016，23（1）：44-47.

[4] ?Dellinger RP，Levy MM，R hodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international ?guidelines for management of severesepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[5] ?Ebersoldt M，Sharshar T，Annane D.Sepsis-associated delirium[J].Intensive Care Med，2007，33（6）：941-950.

[6] ?周瑞祥，翁方中，戴 偉，等.嚴(yán)重膿毒癥早期應(yīng)用連續(xù)性血液凈化的時機(jī)及其器官保護(hù)作用：一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對照研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（3）：241-245.

[7] ?張晨美，朱益飛.連續(xù)血液凈化在兒童嚴(yán)重膿毒癥中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2015，30（6）：412-415.

[8] ?戴喜明，高青豹，胡清甫.醒腦靜注射液聯(lián)合床旁高流量持續(xù)血液凈化治療膿毒性休克48例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（14）：1978-1980.

[9] ?何群鵬，謝紅浪.血液凈化技術(shù)在中毒患者治療中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015，24（4）：381-385.

[10] ?徐偉華，趙 冬，戴 晶，等.神經(jīng)元特異性烯醇化酶在神經(jīng)元氧糖剝奪損傷模型復(fù)氧后的表達(dá)變化[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（20）：2444-2447.

[11] ?Olivecrona Z，Bobinski L，Koskinen LO.Association of ICP，CPP，CT findings and S-100B and NSE in severe traumatic head injury.Prognostic value of the biomarkers[J].Brain Injury，2015，29（4）：446-454.

[12] ?Tauber SC，Eiffert H，Brück W，et al.Septic encephalopathy and septic encephalitis[J].Expert review of anti-infective therapy，2017，15（2）：121-132.

[13] ?曹 昉，冷彥飛，嚴(yán) 斌，等.膿毒血癥AKI患者采用CRRT治療的臨床療效[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（14）：1196-1198.

（收稿日期：2018-12-23 修回日期：2019-02-22）

（編輯：潘明志）