下頜骨髁突囊內(nèi)骨折固定方式的研究進(jìn)展

劉基沐 李俊

【關(guān)鍵詞】 髁突囊內(nèi)骨折;固定方式;微型鈦板;拉力螺釘;無頭加壓螺釘

中圖分類號：R782.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.019

髁突骨折是下頜骨最常見的骨折之一[1]，據(jù)統(tǒng)計，髁突骨折的發(fā)病率為下頜骨骨折的 25%～52%，兒童占 40%～60%[2～3] ，其中囊內(nèi)骨折占全部的22%～36%[4]。髁突作為顳下頜關(guān)節(jié)的一部分，其結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，左右關(guān)節(jié)關(guān)系密切，骨折后勢必對顳下頜關(guān)節(jié)的功能造成嚴(yán)重影響。目前髁突囊內(nèi)骨折趨向手術(shù)治療，術(shù)中采用何種方式固定囊內(nèi)骨折并且減少由其引起的并發(fā)癥成了口腔頜面外科醫(yī)師關(guān)注的問題?，F(xiàn)就下頜骨髁突囊內(nèi)骨折固定方式的選擇作一綜述，總結(jié)各種固定方式的優(yōu)缺點及適應(yīng)證，為今后髁突囊內(nèi)骨折的治療提供參考依據(jù)。

1 囊內(nèi)骨折分類及治療

1.1 囊內(nèi)骨折分類

1999 年國際上將髁突骨折分為囊內(nèi)（髁頭）骨折、髁頸骨折和髁突下骨折3種[5]。Neff 等[6]根據(jù)下頜支有無降低將囊內(nèi)骨折分為三型，A 型為下頜支垂直高度不變的髁突內(nèi)側(cè)骨折，B 型為下頜支垂直高度降低的髁突外側(cè)骨折，M 型骨折為高位囊外骨折。該分類對囊內(nèi)骨折的分區(qū)及骨折移位的程度不明確，目前在臨床診療過程中已較少使用。之后，He等[7]將囊內(nèi)骨折分為A，B，C，M四型。①A型骨折：骨折線經(jīng)過髁突頭的外1/3，下頜支高度降低。②B型骨折：骨折線經(jīng)過髁突頭的中1/3，下頜支高度無變化。③C 型骨折：骨折線經(jīng)過髁突頭的內(nèi)1/3，下頜支高度無變化。④M型骨折：髁突頭粉碎性骨折。該分類明確了骨折線的位置、走形及錯位程度，對臨床工作具有指導(dǎo)意義。

1.2 囊內(nèi)骨折治療

髁突是兒童及青少年下頜骨的生長發(fā)育中心，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)關(guān)系。行開放手術(shù)內(nèi)固定有損傷面神經(jīng)及破壞髁突生長發(fā)育中心的危險，術(shù)后有疤痕形成，因此手術(shù)具有較高的挑戰(zhàn)性，部分外科醫(yī)生選擇保守治療。臨床研究表明[8～10]，無移位或移位較小、兒童患者、非手術(shù)治療能夠恢復(fù)良好咬合關(guān)系及功能運(yùn)動的髁突骨折適用于保守治療。然而非手術(shù)治療無法復(fù)位斷裂的骨折碎片、恢復(fù)下頜升支的高度，遠(yuǎn)期療效相對不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)盤損傷移位后未恢復(fù)到正確位置，易導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)的慢性炎癥、關(guān)節(jié)紊亂，甚至?xí)痍P(guān)節(jié)強(qiáng)直[11～13]。因此，目前大部分口腔頜面外科醫(yī)師趨向選擇行開放手術(shù)內(nèi)固定治療囊內(nèi)骨折。

2 髁突囊內(nèi)骨折固定方式

2.1 鋼絲

適用于A型、B型、C型及部分M型囊內(nèi)骨折，術(shù)中將鋼絲環(huán)扎于髁突骨折段兩端，其周圍產(chǎn)生相等的平衡應(yīng)力和多個方向的內(nèi)聚力，骨塊向中心匯聚起到骨折復(fù)位固定的作用。在骨折愈合過程中內(nèi)固定鋼絲提供靜態(tài)壓力，使骨折端之間相對穩(wěn)定，為骨折的愈合提供必要的生物力學(xué)基礎(chǔ)。該方法優(yōu)點在于鋼絲較小，當(dāng)囊內(nèi)骨折游離骨片較小，無足夠空間容納拉力螺釘及微型鈦板時，鋼絲顯示出足夠的優(yōu)勢，同時該方法操作簡單、價格低廉，只需在骨折段兩端相應(yīng)位置打孔，將鋼絲穿行其中，結(jié)扎固定即可，對于單根鋼絲難以固定穩(wěn)定的骨折，可采用多根鋼絲進(jìn)行固定。姜志偉[14]發(fā)現(xiàn)采用鋼絲固定可以有效地恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的形態(tài)與功能，減少對關(guān)節(jié)盤的損傷，降低術(shù)后關(guān)節(jié)強(qiáng)直的發(fā)生率。Rao等[15]在術(shù)中使用鋼絲及螺釘牽拉下頜骨，顯著減少了手術(shù)時間，減小了髁突的損傷。但該方法穩(wěn)定性相對較差[16]，術(shù)后骨折斷端容易再次發(fā)生移位，目前在囊內(nèi)骨折治療中較少單獨使用鋼絲進(jìn)行固定，一般與拉力螺釘聯(lián)合使用，采用張力帶固定，增加固定強(qiáng)度。

2.2 微型鈦板

適用于A型、B型和部分M型囊內(nèi)骨折，固定前調(diào)整鈦板的形態(tài)及彎曲，使之與骨面貼合，在相應(yīng)位置打孔后旋入鈦釘。鈦板應(yīng)沿髁突后緣張力帶放置，盡量避開關(guān)節(jié)功能面，尤其是關(guān)節(jié)的前斜面[17]。鈦板固定具有固定牢靠、操作方便等優(yōu)點[18]，對于解剖復(fù)位困難的骨折，可選擇游離復(fù)位。手術(shù)復(fù)位鈦板內(nèi)固定髁突囊內(nèi)骨折可顯著提高臨床療效，更有利于恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)的功能，研究表明[19～20]使用微型鈦板治療髁突囊內(nèi)骨折，術(shù)后患者愈合情況良好，均取得了理想的咬合關(guān)系。但該方法的不足之處是：采用微型鈦板固定需要暴露更大的手術(shù)視野，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后運(yùn)動限制的風(fēng)險增加30%[21]。因此術(shù)中應(yīng)盡可能減少對骨膜及髁突軟骨的損傷。有實驗研究表明[22～23]，髁突軟骨的損傷會導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨化，影響骨折的治療效果。

2.3 拉力螺釘

適用于A型、B型和部分M型骨折，骨折處至少能容納一枚8 mm的拉力螺釘，避免因固位力不夠而出現(xiàn)螺釘松動、骨折端移位[24]。術(shù)中打開關(guān)節(jié)囊暴露骨折后，將斷端復(fù)位，用專用鉆針鉆孔，旋入相應(yīng)長度的拉力螺釘。拉力螺釘加壓可使骨折面之間緊密貼合，此術(shù)式減少了關(guān)節(jié)區(qū)組織術(shù)中的分離暴露范圍，盡可能減少了損傷[17]。研究表明骨折斷端控制在最佳位置，在中等壓力下的骨折間隙會出現(xiàn)直接骨修復(fù)，而不形成結(jié)締組織和疤痕組織。該方法可以恢復(fù)患者正常開口度，保持下頜骨的完整性及對稱性，同時可以早期進(jìn)行功能鍛煉，但螺釘頭部與顳下頜關(guān)節(jié)周圍敏感組織的持續(xù)摩擦刺激，影響骨膜愈合[25]。同時在鉆孔及旋入螺釘時難以固定骨折端，為克服這一缺點，目前已設(shè)計有空心拉力螺釘，用一根引導(dǎo)線從髁頸外側(cè)插入髁突頭，控制斷端移動之后，引導(dǎo)線引導(dǎo)自攻的空心拉力螺釘插入到最佳位置，直到達(dá)到壓縮骨折片為止?？招睦β葆斖ㄟ^最大限度地減少固定時夾持骨折塊的時間，簡化操作技術(shù)，優(yōu)化患者的治療效果。

2.4 無頭加壓螺釘

無頭加壓螺釘使用適應(yīng)證以及使用方法與拉力螺釘類似。該螺釘兩端采用螺紋設(shè)計，頭部螺紋深而寬，直徑較小，尾部螺紋有一個漸進(jìn)的螺距和相對較寬的外徑。雙線螺紋將兩個骨段壓縮在一起，確保最穩(wěn)定的固定。該螺釘固定的優(yōu)點在于術(shù)中不需剝離骨折斷端的骨膜及軟組織，保證了斷端的血供，在有限的髁突區(qū)有更多的空間去操作[26]，螺釘尾部采用埋頭設(shè)計，相對于拉力螺釘，該螺釘減少了對骨膜、關(guān)節(jié)囊及韌帶激惹，降低了術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率。研究表明[26～27]無頭加壓螺釘固定囊內(nèi)骨折，固定穩(wěn)固，術(shù)后雙側(cè)咬合平衡，療效明顯優(yōu)于保守治療。雖然這項技術(shù)已經(jīng)取得了成功，但理論上存在外側(cè)皮質(zhì)外表面的壓力可能導(dǎo)致髁頸末端的近端部分骨折的危險[27]。