納洛酮聯(lián)合利水開(kāi)竅湯治療腦出血術(shù)后昏迷的臨床研究*

王付啟 趙平麗 王 媛

駐馬店市中醫(yī)院急診科，河南駐馬店 463000

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是臨床腦出血疾病的主要類型，外科手術(shù)是其重要的治療手段；然而，昏迷是重癥腦出血開(kāi)顱術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，需及時(shí)采取有效治療手段，以降低病死率；此外，昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短及昏迷程度直接影響疾病預(yù)后，對(duì)患者生命健康及安全構(gòu)成較大威脅。鹽酸納洛酮注射液是治療腦出血術(shù)后昏迷的常用藥物，臨床研究[1]表明，在腦出血常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用鹽酸納洛酮治療腦出血昏迷療效不十分理想。本研究采用納洛酮聯(lián)合利水開(kāi)竅湯治療重癥腦出血開(kāi)顱術(shù)后昏迷患者，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月本院收治的腦出血術(shù)后昏迷患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。觀察組，其中男24例，女16例；年齡49～70歲，平均年齡(55.78±6.33)歲；出血部位：基底核外側(cè)區(qū)19例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)14例，腦葉7例。對(duì)照組，其中男25例，女15例；年齡50～69歲，平均年齡(56.10±6.09)歲；出血部位：基底核外側(cè)區(qū)20例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)13例，腦葉7例。2組患者在性別、年齡、出血部位等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)和中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，幕上腦出血量>50 mL，血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，未破入腦室，未形成急性腦疝，無(wú)腦干受壓表現(xiàn)；手術(shù)1周后仍處于昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分5～8分；年齡>45歲，男女不限；患者家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：GCS評(píng)分<5分或>8分；外傷致昏迷者；癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)；顱內(nèi)感染；聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位Ⅰ～Ⅲ波嚴(yán)重異常者；伴有其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或功能障礙者。

1.3 治療方法

2組患者均采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫碎吸術(shù)：采用CT掃描定位，選擇最大層面的血腫中心，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離大腦主要功能區(qū)和腦血管側(cè)裂區(qū)，采用YL-1型的穿刺針穿進(jìn)血膿中心后，將針芯拔出，對(duì)腦內(nèi)血腫進(jìn)行抽吸，血腫抽取量在30%～50%時(shí)，停止抽吸；用生理鹽水聯(lián)合肝素進(jìn)行清洗，注射1萬(wàn)U尿激酶后，加固停留4 h；開(kāi)放引流，循環(huán)進(jìn)行至CT影像下血腫面積縮小停止，拔除引流管，手術(shù)完成。

對(duì)照組給予鹽酸納洛酮注射液(北京四環(huán)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055758)治療，鹽酸納洛酮注射液4 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，靜脈滴注，1次/d。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合利水開(kāi)竅湯治療。利水開(kāi)竅湯組成：三七15 g，水蛭9 g，赤芍12 g，地龍10 g，丹參12 g，川芎12 g，大黃12 g，澤瀉12 g，石菖蒲12 g，麝香0.2 g，白茅根15 g。上藥由本院煎藥房制備，每付煎成2包，100 mL/包，1包/次，2次/日，鼻飼，4周為1個(gè)療程。2組均治療4周后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)價(jià)2組昏迷情況，分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越重。治療后，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)2組預(yù)后情況，分?jǐn)?shù)越高表示預(yù)后效果越好。

采用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)2組大腦中動(dòng)脈(MCA)及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)的血流速度。

采用放射免疫法檢測(cè)2組腦脊液中5-羥色胺(5-TH)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(Ach)等覺(jué)醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組GCS及GOS評(píng)分比較

治療前，2組患者GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組患者GCS評(píng)分顯著高于對(duì)照組及治療前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者GCS評(píng)分比較(n=40，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

治療后，對(duì)照組GOS評(píng)分為(3.04±0.47)分，觀察組為(4.88±0.63)分，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組腦動(dòng)脈血流速度比較

治療前，2組患者腦動(dòng)脈血流速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者腦動(dòng)脈(ICA、MCA)血流速度均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)比較

治療前，2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)(5-TH、DA、NE、Ach)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者DA、NE、Ach水平較治療前顯著升高(P<0.05)，5-TH水平顯著降低(P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)變化顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者腦動(dòng)脈血流速度比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

表3 2組患者腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

昏迷是重癥腦出血開(kāi)顱術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其自主恢復(fù)進(jìn)程常表現(xiàn)為自發(fā)性睜眼—昏睡—覺(jué)醒的全周期過(guò)程，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)及預(yù)后。鹽酸納洛酮作為臨床常用的阿片類受體拮抗劑，靜脈給藥可順利通過(guò)血腦屏障，與腦組織中的嗎啡樣物質(zhì)發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制，起到取代和阻斷嗎啡樣物質(zhì)的作用。它能抑制β-內(nèi)啡肽的釋放，降低局部腦組織損傷，增加缺血區(qū)血流量，影響前列腺環(huán)素及血栓素的平衡，緩解腦水腫，改善腦代謝。周海武[3]研究發(fā)現(xiàn)，醒腦靜注射液聯(lián)合鹽酸納洛酮注射液治療腦出血伴昏迷患者臨床療效顯著，可促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，縮短昏迷時(shí)間。此外，有研究[4]表明，腦血管的血流速度與血管痙攣和顱內(nèi)壓力密切相關(guān)，其能間接反應(yīng)腦組織的供血情況。因此，采用TCD監(jiān)測(cè)血流速度可間接反映顱內(nèi)壓的變化，對(duì)于判斷顱腦損傷患者的治療反應(yīng)和預(yù)后具有重要的參考意義[5]。

神經(jīng)細(xì)胞興奮的直接結(jié)果是引起各種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，檢測(cè)神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化在一定程度上能間接反映相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)及功能完整性[6]。Ach和DA是腦內(nèi)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，二者的平衡除了影響肌張力的變化外，對(duì)機(jī)體的睡眠與醒覺(jué)，乃至意識(shí)的維持具有重要作用。5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)是5-HT的代謝產(chǎn)物，研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷昏迷患者腦脊液內(nèi)5-HIAA含量升高，腦損傷恢復(fù)后5-HIAA含量降低，病情惡化者5-HIAA則明顯升高，這表明5-TH水平與覺(jué)醒狀態(tài)密切相關(guān)。

腦出血術(shù)后昏迷屬于中醫(yī)學(xué)中“神昏”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病病因病機(jī)主要為腦部血瘀，化生痰水，痰瘀互結(jié)，進(jìn)而腦竅失養(yǎng)而發(fā)病，本病本虛標(biāo)實(shí)，因?qū)嵵绿?，以虛為主，治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀、利水開(kāi)竅為主。本研究所用利水開(kāi)竅湯中三七化瘀止血；水蛭破血消癥；赤芍和丹參清熱涼血、活血祛瘀；川芎行氣活血；澤瀉、地龍利水滲濕、通絡(luò)消腫；大黃苦寒降泄，既走氣分，又行血分，止血而不留瘀；白茅根可清血分之熱而不傷于燥，涼血而不慮其積瘀；石菖蒲、麝香醒神開(kāi)竅。諸藥合用，共奏活血化瘀，利水開(kāi)竅之效。

本研究采用納洛酮聯(lián)合利水開(kāi)竅湯治療重癥腦出血開(kāi)顱術(shù)后昏迷患者，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者GCS評(píng)分明顯升高，腦動(dòng)脈(ICA、MCA)血流速度明顯降低，腦脊液中神經(jīng)遞質(zhì)DA、NE和Ach水平明顯升高，5-TH水平明顯降低，提示納洛酮聯(lián)合利水開(kāi)竅湯對(duì)重癥腦出血開(kāi)顱術(shù)后昏迷患者具有明顯的促醒作用，能改善腦血流速度和覺(jué)醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。