臨床實踐指南制訂方法
--EtD框架在推薦意見制訂中的應(yīng)用

鄧通，韓斐，汪洋，李炳輝，靳英輝，王行環(huán)

前面的4篇文章闡述了GRADEpro GDT在不同類型系統(tǒng)評價中進行證據(jù)體分級并形成結(jié)果總結(jié)表或證據(jù)概要表的過程，其最后結(jié)果常包含研究數(shù)目、患者數(shù)量、臨床效果、證據(jù)質(zhì)量、結(jié)局指標重要性等內(nèi)容，這些信息為決策者提供了簡明的證據(jù)總結(jié)[1-4]，但僅有這些信息對于指南推薦意見的制訂是不夠的，推薦意見的制訂過程中需要考慮很多因素，如干預(yù)的成本、干預(yù)的可推廣性、患者偏好等，這些因素在推薦意見的制訂過程中存在不同程度的影響，有時甚至可起到?jīng)Q定性作用[5]。目前雖尚無一致的方法學標準，但眾多的指南制訂手冊提供了可參考的工具，指南制訂者可根據(jù)特定指南的實際情況，有選擇性的參考引用[6]。

DECIDE（Developing and Evaluating Communication Strategies to support Informed Decisions and Practice Based on Evidence）（http://www.decide-collaboration.eu/）是GRADE工作組的一項5年項目（2011年1月～2015年12月），旨在通過GRADE工作組來研發(fā)和評價促進循證臨床實踐指南推廣和傳播的工具和方法。DECIDE計劃中開發(fā)的工具或方法有：GRADEproGDT、EtD、iSoF等[7-10]。其中EtD框架是支持從證據(jù)到推薦的過程中，對若干項標準進行考慮和判斷的參考和操作性工具。本篇文章主要從EtD框架的目的、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和在GRADEpro GDT的呈現(xiàn)等內(nèi)容來介紹。

1 EtD框架的目的

EtD框架的目的是幫助指南制訂小組將證據(jù)轉(zhuǎn)為決策或推薦意見。 此框架可以：①綜合專家組成員對每項干預(yù)措施的利弊判斷；②確?？紤]到?jīng)Q定決策（標準）的重要因素；③提供最佳可用研究證據(jù)的總結(jié)，以便為每個標準的判斷提供信息；④組織討論并找出在推薦意見形成過程中分歧的原因，促進分歧的解決；⑤為決策使用者或受決策影響的用戶提供透明的決策依據(jù)。

2 EtD框架的內(nèi)容

ETD框架包括背景信息、決策標準和結(jié)論。背景信息主要是指所要解決問題的詳細情況。決策標準包括作出決定的標準（應(yīng)考慮的因素），專家組成員必須根據(jù)每項標準作出判斷，這些標準可以是專家組起草的框架或是作出判斷的人員提出的草案，還包括為每項判斷提供信息或證明其合理性的其他考慮因素。最后專家組得出的結(jié)論必須根據(jù)所有標準都進行了判斷[11]。

3 EtD框架的結(jié)構(gòu)

EtD框架將決策類型分為臨床決策（clinical recommendation），醫(yī)療保險決策（coverage decisions），衛(wèi)生系統(tǒng)決策（health system decision），公共衛(wèi)生決策（public health recommendations and decisions），診斷或篩檢性決策（diagnostic and screening decision）（表1）。不同的決策類型，根據(jù)以下標準進行分析：問題的優(yōu)先性、診斷試驗的準確性、獲益或風險、證據(jù)的可信度、結(jié)局指標的重要性、利弊平衡、資源使用、公平性、可接受性、可行性等。每一個因素的詳細判斷方法（表2）[12]。

無論針對哪種類型的推薦意見或決策，EtD框架的一般結(jié)構(gòu)是相同的，實際分析細節(jié)又有各自的特點或不同之處。它包括三個主要部分，反映了從證據(jù)到?jīng)Q策的主要步驟：形成問題，評價證據(jù)和得出結(jié)論。

表1 五種不同類型決策的EtD框架標準

3.1 形成問題從證據(jù)到建議或決策的第一步是提出明確的問題。形成EtD框架的問題時需要推薦意見制訂小組將PICO問題具體化（患者、干預(yù)、對照、結(jié)局指標），另外還需要明確亞組（可能觀點、證據(jù)及其判斷和決策與總的推薦不同）、考慮視角、推薦意見預(yù)應(yīng)用的臨床情境等問題。不同的視角可能制訂出不同的推薦意見，指南制訂小組應(yīng)該在問題形成之前就明確待推薦干預(yù)措施所應(yīng)用的視角，才能避免產(chǎn)生不合理的推薦意見。如果一項干預(yù)的凈效益足夠大，使患者愿意負擔某些費用，這對從患者個體的視角出發(fā)制訂推薦意見是非常重要的；而總的資源利用，人群角度的成本效果和干預(yù)對公平性的影響對個體患者而言則不是關(guān)鍵的因素。另外不同的指南制訂機構(gòu)可能決定不同視角，比如NICE或國家衛(wèi)健委作為指南制訂機構(gòu)時會從全國的角度出發(fā)，必須保證合理公平的分配和使用國家衛(wèi)生資金預(yù)算。而專業(yè)學會制作指南可能會更多考慮為個體患者提供合理治療或照護指導(dǎo)。推薦意見在不同亞組之間，也可能不同，比如不同的應(yīng)用人群，不同的干預(yù)，不同對照措施，不同的機構(gòu)等[10]。

表2 每一個因素的詳細判斷方法

3.2 評價證據(jù)EtD框架明確了用于評估證據(jù)的標準（專家組通過每個標準做出相應(yīng)的判斷并給出推薦意見），以及為每個判斷提供信息的研究證據(jù)和補充考慮因素。評價證據(jù)部分，指南制訂小組需要考慮若干標準，這時需要多種類型的證據(jù)以幫助指南制訂小組進行各個標準的評價。如需要流行病學的研究來確定重要的結(jié)局指標；需要系統(tǒng)評價或單個原始研究證據(jù)來評價干預(yù)的效果，或明確患者對于相關(guān)結(jié)局的價值觀，有時也需要經(jīng)濟學分析。研究證據(jù)是指專家組進行判斷的依據(jù)，這些判斷依據(jù)主要是已發(fā)表或小組自己制作的高質(zhì)量的系統(tǒng)評價，對于非系統(tǒng)評價支持的判斷則需要列出參考文獻。對于既沒有系統(tǒng)評價的支持也沒有參考文獻的支持或者對于不能給出明確判斷的問題，指南制訂小組可以根據(jù)相關(guān)的信息給出補充考慮，包括其他證據(jù)，例如常規(guī)收集的數(shù)據(jù)[10,13]。

3.3 得出結(jié)論得出的結(jié)論是基于專家組根據(jù)評估中所有的標準所做的判斷，并且需要考慮到這些判斷對決策或推薦意見的影響，最后根據(jù)一定的共識原則得出關(guān)于推薦意見的強度或方向的結(jié)論。此外，專家組以簡潔，明確和可操作的方式陳述建議或推薦意見，并為他們的建議或推薦意見提供合理的解釋。結(jié)論還包括有關(guān)亞組、實施過程、監(jiān)測和評估標準等考慮因素。

4 EtD框架工具在GRADEpro GDT中的呈現(xiàn)

接下來介紹在GRADEpro GDT中如何實現(xiàn)EtD框架的構(gòu)建。我們?nèi)耘f使用“非肌層浸潤性膀胱癌的診療指南”中關(guān)于卡介苗治療的例子來向大家演示整個過程。演示的過程更側(cè)重于對于軟件操作的介紹，沒有詳細的對于軟件輸入內(nèi)容進行舉例，如果讀者想要更多的了解這方面的內(nèi)容可在GRADEpro GDT的官網(wǎng)上尋找關(guān)于應(yīng)用EtD框架制作的指南的例子。需注意的是如果我們想通過GRADEpro GDT來使用EtD框架這個功能就需要在建立項目的時候選擇“Evidence to Decision Framework”或“Full guideline”，如果選擇前兩個選項則只能進行證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表的制作，而無法使用EtD框架功能（圖1）。

證據(jù)體的生成和評價都已經(jīng)在我們的系列文章中講過，在這里不再進行贅述。當我們完成證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表之后，需要進行證據(jù)向推薦意見的轉(zhuǎn)化。點擊左側(cè)“Comparisons”欄目下面的“Recommendations”，右側(cè)則會出現(xiàn)“Go to EtD templates to define template for the table” 的指令和鏈接（圖2），點擊鏈接后，然后在選擇框中會出現(xiàn)多種模板“Clinical recommendation-Individual perspective”，“Clinical recommendation-Population perspective”，“coverage decisions”，“health system and public health recommendations”，“health system and public healthdecisions”，本例選擇下拉框第一個“Clinical recommendation-Individual perspective”（視角的決定取決于指南制訂指導(dǎo)委員會），再點擊右下角的“Use this templates”即可完成選擇（圖3）。

圖1 新項目選擇

圖2 開始EtD框架的建立

圖3 EtD框架決策類型的選擇

完成選擇后，點擊“Comparisons”欄目下面的“Recommendations”按鈕，系統(tǒng)自動產(chǎn)生證據(jù)到推薦的表格模板，該模板由“Question”、“Assessment”、“Summary of judgements”、“Type of recommendation”和“Conclusion”五個部分組成?！癚uestion”是對本條臨床問題的具體解釋?！癆ssessment”則從8個方面（問題的優(yōu)先性、期望的效果、不良反應(yīng)、對證據(jù)體的信心、患者價值偏好、利弊平衡、干預(yù)措施的可接受性、干預(yù)的可行性）進行評估，每一個方面分別點開進行具體判斷、解釋和補充，以供在推薦意見形成時做參考（圖4）?！癝ummary of judgements”是將上面8個問題的答案通過表格呈現(xiàn)出來（圖5）。“Type of recommendation”通過5個選項“強不推薦干預(yù)”（Strong recommendation against the intervention）、“考慮（弱）不推薦干預(yù)”（Conditional recommendation against the intervention）、“推薦不明確”（Conditional recommendation for either the intervention or the comparison）、“考慮（弱）推薦干預(yù)”（Conditional recommendation for the intervention）、“強推薦干預(yù)”（Strong recommendation for the intervention）等五種情況從整體上對該問題是否推薦做一個整體判斷（圖6）。

圖4 GRADEpro GDT工具中“Assessment”的8個問題

圖5 GRADEpro GDT工具中的“Summary of judgements”

圖6 GRADEpro GDT工具中的推薦意見及推薦強度分級表

完成上述步驟后，EtD框架的主要工作已經(jīng)完成，最終需要產(chǎn)生結(jié)論。GRADEpro GDT工具對于問題的結(jié)論也給出了模板，在“Recommendations”欄目下的Conclusion部分，從推薦意見（Recommendation）、判定依據(jù)（Justification）、亞組分析（Subgroup considerations）、實施策略（Implementation considerations）、監(jiān)測與評價（Monitoring and evaluation）、研究重點（Research priorities）六個方面進行總結(jié)，每一個都需要手動的進行輸入（圖7）。

圖7 GRADEpro GDT工具中的問題的結(jié)論總結(jié)

當指南最終推薦意見和推薦意見強度形成后，GRADEpro GDT工具在 Comparisons欄目下的“Presentation”子欄目中匯總指南推薦信息并可以針對不同終端用戶（Clinicians/Policymakers/Patients）進行展示。本例中針對臨床醫(yī)師群體（Clinicians）進行了展示（圖8）。

圖8 GRADE pro GDT工具推薦意見及推薦強度展示

5 結(jié)語

EtD框架提供了一種結(jié)構(gòu)化的方法，可以幫助推薦意見的制訂者更加系統(tǒng)和明確地做出他們的判斷。對于受決策影響的人群，EtD框架可以幫助提高這些建議或決策的可信度，使他們能夠自己評估建議或決策的基礎(chǔ)，并根據(jù)自身的情況促進建議或決策的實施[9]。

本篇文章是我們整個臨床實踐指南制訂方法系列文章中關(guān)于GRADE部分的最后一篇，我們側(cè)重于方法的應(yīng)用指導(dǎo)，通過實例將GRADE方法在不同類型研究中的應(yīng)用通過GRADEpro GDT工具進行闡釋。在線的GRADEpro GDT工具的更新迅速，我們在文章中講的操作步驟和內(nèi)容可能會發(fā)生變化，所以大家在使用的過程中還是需要根據(jù)最新的版本進行操作，我們也會及時更新相關(guān)的內(nèi)容。