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    自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療效果及血清MCP-1、VEGF-A變化

    2019-06-18 04:01:58吳瑩李云平趙茜茜瞿力蔣東妤許立陽
    疑難病雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)內(nèi)瘺動靜脈

    吳瑩,李云平,趙茜茜,瞿力,蔣東妤,許立陽

    尿毒癥作為腎內(nèi)科高危疾病,是慢性腎功能衰竭患者達(dá)到終末期所出現(xiàn)的一系列臨床綜合征,危害較大。對于尿毒癥患者,血液透析為其有效治療手段,隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展,患者的生存率、生存質(zhì)量得以明顯改善。而對于血液透析患者,血管通路的暢通關(guān)系其生命安全,因此維護(hù)好血管通路極為重要。在血管通路的選擇中,動靜脈內(nèi)瘺最為常見,應(yīng)用廣泛。但是動靜脈內(nèi)瘺的長期應(yīng)用,也會由于血栓形成、內(nèi)膜增生等因素導(dǎo)致狹窄,甚至閉塞,影響患者的治療[1-2]。目前,臨床上針對動靜脈內(nèi)瘺狹窄的治療主要采用經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、外科手術(shù)等方式[3-4]?,F(xiàn)分析經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)在動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者治療中的價(jià)值及影響,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 收集2015年3月—2018年3月重慶市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科治療血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者60例。以隨機(jī)數(shù)字表法分成2組,每組30例,觀察組行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù),對照組行內(nèi)瘺切除重建術(shù)。觀察組男18例,女12例,年齡46~78(58.2±9.7)歲;透析時(shí)間2.2~7.8(4.2±1.7)年;原發(fā)病:慢性腎炎16例,糖尿病腎病8例,高血壓腎病3例,其他3例。對照組男21例,女9例,年齡45~80(61.3±10.5)歲;透析時(shí)間2.0~7.5(4.9±2.1)年;原發(fā)?。郝阅I炎18例,糖尿病腎病7例,高血壓腎病3例,其他2例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

    1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)超聲等檢查確認(rèn)存在自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的血液透析患者;(2)血液透析時(shí)間>6個(gè)月,規(guī)律進(jìn)行;(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)動靜脈內(nèi)瘺完全閉塞的患者;(2)血液透析穿刺無法進(jìn)行或困難的患者;(3)伴有其他器官功能障礙性疾病的患者;(4)資料缺失、不完整的患者。

    1.3 治療方法

    1.3.1 觀察組:(1)以Seldinger技術(shù)行肱動脈(或者橈動脈)穿刺,放置4 F血管鞘,導(dǎo)絲導(dǎo)引置入椎動脈導(dǎo)管于吻合口(或者吻合動脈)處,加入對比劑約10 ml,以判斷血管狹窄部位;置入微導(dǎo)絲于遠(yuǎn)端靜脈,再在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下于血管狹窄部位置入球囊導(dǎo)管(直徑 4~6 mm,長度 20~40 mm,視患者血管狹窄部位具體情況選擇使用,必要時(shí)選擇高壓球囊);(2)球囊置入后行擴(kuò)張治療,擴(kuò)張壓力保持8~15 atm,時(shí)間控制在1~3 min/次,反復(fù)進(jìn)行2~5 次,擴(kuò)張效果以狹窄程度<20%為滿意;若狹窄>30%,則需直徑>1 mm球囊再行擴(kuò)張,待狹窄<20%時(shí)即可;(3)手術(shù)中注意保持0.5 mg/kg肝素化,手術(shù)之后需抗凝治療1周,且注意長期行抗血小板治療。所有患者均于術(shù)后當(dāng)天行血液透析以排出所用造影劑。

    1.3.2 對照組:(1)在臂叢神經(jīng)阻滯下,于吻合口近端做一2 cm左右的縱向切口,查找淺筋膜與脂肪組織交界處,于此處游離內(nèi)瘺靜脈端(明顯粗動脈化),并向吻合口方向分離,直至查找到靜脈狹窄增生部位;(2)剪開深筋膜,深入游離橈動脈,于靜脈遠(yuǎn)端將血管狹窄處結(jié)扎,并在靜脈近端以肝素鹽水行加壓擴(kuò)張治療;(3)用止血夾夾住橈動脈,并做一6~8 mm縱向切口,適當(dāng)修整靜脈側(cè)血管,并以無損傷縫線連續(xù)吻合靜脈、動脈、端側(cè)(過程中注意對血管內(nèi)膜的保護(hù));(4)最后撤去止血夾,此時(shí)可觸及內(nèi)瘺部位震顫明顯,待患者無活動性出血之后,對切口進(jìn)行依次縫合。

    1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)術(shù)后內(nèi)瘺通暢率,包括術(shù)后1、6個(gè)月內(nèi)瘺通暢情況;(2)內(nèi)瘺狹窄部位血管指標(biāo):血管內(nèi)徑、血管橫斷面積、峰值流速,以飛利浦CX50超聲系統(tǒng)(飛利浦公司,荷蘭)對血管狹窄部位進(jìn)行探查獲得,檢測均由同一人員進(jìn)行;(3)血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血管內(nèi)皮生長因子-A(VEGF-A)水平:患者于術(shù)前、術(shù)后清晨空腹時(shí)抽取3 ml靜脈血,靜置離心(轉(zhuǎn)速:3 000 r/min,時(shí)間:1 min),分離血清,以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定,所用試劑盒購自森雄公司(上海),嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行;(4)炎性介質(zhì):患者于術(shù)前、術(shù)后清晨空腹時(shí)抽取3 ml靜脈血,靜置離心(轉(zhuǎn)速:3 000 r/min,時(shí)間:1 min),分離血清,以免疫比濁法測定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),以ELISA法測定白細(xì)胞介素-6(IL-6),試劑盒購自森雄公司(上海),嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行;(5)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥。

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者內(nèi)瘺通暢率比較 手術(shù)后1、6個(gè)月血管內(nèi)瘺通暢率觀察組分別為100.0%(30/30)、73.3%(22/30),對照組分別為100.0%(30/30)、56.7%(17/30),2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2/P=0.000/1.000、1.832/0.176)。

    2.2 2組患者內(nèi)瘺狹窄部位血管指標(biāo)比較 術(shù)前,2組內(nèi)瘺狹窄部位血管指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,2組內(nèi)瘺狹窄部位血管內(nèi)徑、血管橫斷面積均增大,且觀察組大于對照組(P<0.05),2組血管峰值流速均降低,且觀察組低于對照組(P均<0.01),見表1。

    2.3 2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較 術(shù)前,2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平均明顯降低,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

    2.4 2組患者血清炎性介質(zhì)水平比較 術(shù)前,2組患者血清hs-CRP、IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,2組患者血清hs-CRP、IL-6水平均明顯降低,且觀察組低于對照組(P<0.01),見表3。

    2.5 并發(fā)癥比較 觀察組穿刺部位血腫(術(shù)后自行痊愈)3例。對照組輕度滲血(及時(shí)止血后好轉(zhuǎn))1例、手背腫脹4例。2組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.577,P=0.448)。

    3 討 論

    動靜脈內(nèi)瘺為血液透析患者的首選血管通路方式,但存在著出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄、閉塞的危險(xiǎn)。針對動靜脈內(nèi)瘺狹窄,臨床治療手段包括經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、內(nèi)瘺切除重建術(shù)等,但該如何選擇使用,目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。內(nèi)瘺切除重建術(shù)等外科手術(shù)具有簡單易行的特點(diǎn),但反復(fù)使用也會造成血管耗竭,造成不良后果。經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)的應(yīng)用則能夠保留血管、降低中心靜脈損傷,但亦有其不足,如操作復(fù)雜,且能引發(fā)血栓、血管破裂以及穿刺部位血腫[5-6]。因此,對于血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者,經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)、內(nèi)瘺切除重建術(shù)等手段如何選擇值得探究。

    本結(jié)果表明,行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)和行內(nèi)瘺切除重建術(shù)的患者在術(shù)后內(nèi)瘺通暢率、并發(fā)癥方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示2種方式均能在一定程度上改善患者的病情,且不會帶來較多的危害。但值得注意的是,觀察組患者在術(shù)后血管內(nèi)徑、血管橫斷面積以及峰值流速改善方面的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組,提示在短期內(nèi),經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者內(nèi)瘺通暢情況的改善要優(yōu)于內(nèi)瘺切除重建術(shù),短期應(yīng)用效果更佳。并且值得注意的是,雖然2組患者術(shù)后6個(gè)月的血管內(nèi)瘺通暢率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但觀察組的73.3%要較對照組的56.7%提高不少,這也在一定程度上肯定了經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)更好的短期效果,之所以無顯著差異,可能與樣本量少有關(guān),今后可加大樣本量加以驗(yàn)證。

    對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生,靜脈內(nèi)膜增生為其主要原因,表現(xiàn)為平滑肌細(xì)胞異常增殖、遷移,生成新血管,基質(zhì)過度沉積等[7-8]。針對靜脈內(nèi)膜增生的研究,國內(nèi)外學(xué)者廣泛參與,但是對其機(jī)制仍未能研究清晰,一般認(rèn)為多種細(xì)胞因子在其發(fā)生中發(fā)揮著作用[9-10]。MCP-1作為一種趨化因子,由多種細(xì)胞產(chǎn)生,具有趨化巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核細(xì)胞等作用,促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展,還具有介導(dǎo)多種因子表達(dá)的作用,共同促進(jìn)炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展。此外,MCP-1還可調(diào)節(jié)血管生成,在血管重塑中發(fā)揮作用。有研究顯示,MCP-1的高表達(dá)與血管的狹窄有著一定的相關(guān)性[11-12]。VEGF-A作為一種促血管生成因子,有著重要的生理作用,能夠促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移。有研究顯示,VEGF-A對于血管重塑、再狹窄也有作用,當(dāng)其高表達(dá)時(shí),伴隨著新血管生成、內(nèi)膜增生等的發(fā)生[13-14]??紤]到自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者存在的血管狹窄可能與MCP-1、VEGF-A有一定相關(guān)性,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療后,2組患者的MCP-1、VEGF-A水平均明顯下降,這與患者病情改善相一致,也在一定程度上提示MCP-1、VEGF-A在內(nèi)膜異常增生及自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄診療中的應(yīng)用價(jià)值,值得今后深入研究。同時(shí)觀察組患者的MCP-1、VEGF-A水平下降更為顯著,這也反映出經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)對于動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者病情改善的作用要優(yōu)于內(nèi)瘺切除重建術(shù)。

    表1 2組患者內(nèi)瘺狹窄血管情況比較

    表2 2組患者血清MCP-1、VEGF-A水平比較

    表3 2組患者血清炎性介質(zhì)水平比較

    在自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的發(fā)生、發(fā)展中,炎性反應(yīng)也發(fā)揮著重要作用[15],因此,本研究對患者治療前后炎性介質(zhì)hs-CRP、IL-6水平的變化進(jìn)行了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者治療后hs-CRP、IL-6水平明顯下降,且觀察組變化更為顯著,說明患者的炎性反應(yīng)得到控制,病情有效改善,且經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)較內(nèi)瘺切除重建術(shù)的效果更佳。

    綜上所述,自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄患者行經(jīng)皮血管內(nèi)成形術(shù)治療能夠獲得良好效果,顯著改善其內(nèi)瘺通暢情況,且并發(fā)癥少,安全性高,同時(shí)患者的血清MCP-1、VEGF-A及炎性介質(zhì)水平亦發(fā)生顯著變化,這也在一定程度上提示可以通過對血液透析患者血液中MCP-1、VEGF-A水平進(jìn)行監(jiān)測,起到一定的防治自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄的作用,值得進(jìn)一步研究。

    利益沖突:無

    作者貢獻(xiàn)聲明

    吳瑩:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;李云平:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核;趙茜茜:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改;瞿力:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;蔣東妤、許立陽:課題設(shè)計(jì),論文撰寫

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