疾控機構政府職能項目質量審核問題分析及改進

——陳 璐

作為基本公共衛(wèi)生服務的主要承擔者，疾病預防控制中心每年承擔大量政府撥款的疾病預防控制工作項目(簡稱“項目”)，這些項目的執(zhí)行質量和產出結果直接影響政府公共衛(wèi)生服務決策和群眾公共衛(wèi)生服務體驗。天津市疾病預防控制中心每年承擔的常規(guī)政府項目涉及9個部門91項任務，從2010年開始，對這些項目實施內部質量檢查，通過日常工作記錄，從督導質控、數據收集、采送樣、媒體宣傳、會議培訓、監(jiān)測流調等6個方面對項目的執(zhí)行情況進行審核，以提高項目執(zhí)行效率和結果質量[1]。

1 審核發(fā)現(xiàn)問題

1.1 審核依據及方式

項目質量審核由質量管理處每年兩次組織相關專家對項目執(zhí)行過程中形成的各種工作記錄和檔案進行檢查。審核依據是中心《質量管理手冊》《項目實施方案》《項目質量控制方案》和各科室《政府職能工作項目計劃書》《科室作業(yè)指導書》。審核原則為“符合性”檢查，即審核項目的實施與各項計劃要求的一致性，并結合《ISO9001質量管理體系》中質量管理要素，要求各環(huán)節(jié)工作要有記錄且信息完整。

表12010年-2016年疾控工作項目質量審核發(fā)現(xiàn)問題分布

年份(年)監(jiān)督質控[個(%)]數據收集[個(%)]采送樣[個(%)]媒體宣傳[個(%)]會議培訓[個(%)]監(jiān)測流調[個(%)]合計(個)201071(29.0)51(20.9)31(12.7)15(6.1)22(9.0)54(22.1)244201159(34.1)38(21.9)17(9.8)5(3.6)6(3.5)48(27.7)173201245(33.3)31(22.9)15(11.1)4(2.9)5(3.7)35(25.9)135201345(37.8)24(20.1)10(8.4)3(2.5)5(4.2)32(26.9)119201444(33.3)28(21.2)10(7.5)5(3.8)7(5.3)38(28.8)132201549(39.2)24(19.2)9(7.2)6(4.8)4(3.2)33(26.4)125201637(31.9)27(23.3)10(8.6)6(5.2)5(4.3)31(26.7)116合計350(33.5)223(21.4)102(9.6)44(4.2)54(5.2)271(25.9)1044

1.2 問題分布

統(tǒng)計2010年-2016年9個部門91項工作任務工作記錄的檢查結果，共查出問題1 044個，其中監(jiān)督質控問題350個，占33.5%；數據收集問題223個，占21.4%；采送樣問題102個，占9.6%；媒體宣傳問題44個，占4.2%；會議培訓問題54個，占5.2%； 監(jiān)測流調問題271個，占25.9 %，見表1。發(fā)現(xiàn)問題最多的是監(jiān)督質控、監(jiān)測流調和數據收集3個方面，這與相關內容的工作量相一致。

1.3 問題類型

1.3.1 監(jiān)督質控記錄 督導記錄缺少對具體檢查內容的描述，缺少對檢查單位的意見和建議，缺少陪同檢查簽字，督導記錄不是現(xiàn)場實時記錄，監(jiān)督記錄時間與外出登記時間不一致；質控記錄缺少具體抽樣內容，質控抽樣數量與計劃不一致，記錄過于簡單，不能反映質控過程。

1.3.2 監(jiān)測流調記錄 流調表格存在漏填空項，流調記錄存在邏輯性錯誤，上報流調記錄與網絡報告內容不符，對上報的流調資料審核不及時，樣本人群分布比例與方案不一致，隊列研究調查樣本失訪率過大不符合項目要求。

1.3.3 數據收集記錄 數據審核記錄信息缺失，不能反映審核過程；數據庫存在錯誤未被識別，發(fā)現(xiàn)問題沒有及時反饋(或缺少反饋記錄)，對上報的不合格數據或預警值沒有采取進一步改進措施。

1.3.4 采送樣記錄 采樣單中樣品基本信息缺失，樣品編號過于簡單易造成混淆，采樣單與送樣單樣品編號不一致，采樣檢測間隔與實施方案不符，采樣數量與計劃采樣數量不一致，同一工作采送樣單使用模板不一致，送樣單缺少樣品載體及儲存條件等信息。

1.3.5 媒體宣傳記錄 宣傳材料發(fā)放缺少領取人簽字，宣傳品發(fā)放記錄與庫存實物數不符，媒體宣傳現(xiàn)場缺少照片，基層媒體現(xiàn)場宣傳缺少質控，登記宣傳日期與媒體發(fā)布日期不符。

1.3.6 會議培訓記錄 會議檔案缺少會議記錄和會議小結，培訓試卷沒有判分，培訓檔案缺少分數匯總分析，簽到人數與實際到會人數不符，培訓缺少效果評價。

2 原因分析及改進措施

2.1 原因分析

2.1.1 項目執(zhí)行標準不明確 考核發(fā)現(xiàn)，存在同樣類型工作各科室工作記錄不一致，同科室不同執(zhí)行人對同一工作的記錄不一致等問題。經分析認為，主要原因首先是在中心層面沒有出臺管理規(guī)范，導致各科室掌握尺度不一致。其次是科室內部的作業(yè)指導書建立不完善，缺少具體實施步驟或者專用表格，導致執(zhí)行人無標準可依，出現(xiàn)各行其事的現(xiàn)象。

2.1.2 項目考核目標設定不合理 考核指標設定是否合理直接影響考核結果的可信度。分析認為，存在因考核指標制定不合理導致考核結果不滿意的情況。例如，項目工作完成率是考核的重要指標之一，在實施考核初期對項目結果把控非常嚴格，其中要求采樣任務完成率為100%，即采樣數與計劃數完全一致，結果很多科室無法達到考核指標并提出異議，認為考核標準過于嚴苛要求調整。經考核組現(xiàn)場跟蹤調研發(fā)現(xiàn)，疾控采樣受人群環(huán)境、發(fā)病率等客觀條件影響較大，樣本數量無法保證百分之百吻合。其余的資料審核及時率、抽樣符合率等也都存在標準虛高的情況，若標準定得過高，則不利于項目考核的實施。

2.1.3 質量控制有效性差 對項目執(zhí)行情況進行質量控制是省級疾控中心的主要工作任務，但考核發(fā)現(xiàn)，有些項目的質量控制有效性差。分析認為存在以下幾方面原因：(1)沒有找準質量控制關鍵點，如對現(xiàn)場操作的質控沒有到現(xiàn)場去跟蹤核實而只是看報表；(2)質控抽樣比例過低，不能有效發(fā)現(xiàn)問題；(3)質控對象選擇不夠廣泛，缺少代表性；(4)質控方式過于單一，不能全方面掌握項目實施情況。

2.1.4 執(zhí)行人員缺少相關技術知識 項目執(zhí)行人的專業(yè)認知直接影響項目執(zhí)行結果的質量，如疾控科室人員負責采樣，因其對實驗室技術要求不了解，導致出現(xiàn)采送樣單編號過于簡單、編號重復等現(xiàn)象。同時還存在工作人員對質量管理要求知曉率不高的情況，這些現(xiàn)象是導致記錄錯填、漏填等的主因。

2.1.5 現(xiàn)場情況復雜缺少指引 疾控項目現(xiàn)場工作是多樣性的，工作人員到達現(xiàn)場后需要多項工作同時開展，由于缺少有效的工作索引，或者記錄表格過于粗放，對于實施人員不具有規(guī)范和指導作用，導致出現(xiàn)工作無序、記錄不全等情況。

2.1.6 社會配合度差 疾病控制項目的完成需要多方配合，有目標人群、醫(yī)院、學校、相關部門等，一旦有環(huán)節(jié)出現(xiàn)滯后就會影響整個項目的進展。隨著社會流動性加大以及人們對個人信息保護意識的加強，存在入戶調查、電話回訪遭遇抵觸、隊列研究失訪人群加大等情況。并且由于上級管理部門的政策和協(xié)調不及時，相關部門配合缺位等情況也時有發(fā)生。

2.1.7 工作人員責任心不強 疾控工作任務多、項目雜，一個部門常常負責多個項目，加上人力資源的不足，往往出現(xiàn)對基層上報的數據和資料未及時審核或審核不認真現(xiàn)象，導致問題未能有效識別。

2.2 改進措施

2.2.1 運用PDCA循環(huán)不斷改進 質量管理處每年兩次開展項目質量核查(Check)，將發(fā)現(xiàn)問題反饋至項目科室及中心管理層，要求項目科室對工作程序和工作要求進行改進(Action) →提出質量控制整改計劃(Plan) →開展項目管理和實施項目活動(Do) →質量管理處再次核查(Check) →提出整改意見不斷持續(xù)改進(Action)。這種PDCA的循環(huán)管理模式對完善管理程序和健全考核標準起到相互促進、持續(xù)改進的效果[2]，有助于形成有效的項目質量考核機制。

2.2.2 建立完備的管理規(guī)范和項目質量體系文件 分別從中心管理和科室管理兩個層面出臺完善的管理要求和操作規(guī)范，首先，中心層面出臺了《政府資金培訓會檔案規(guī)范要求》《監(jiān)督筆錄規(guī)范格式要求》《實驗室采送樣單規(guī)范模板》《政府項目質量控制措施制定指南》等系列管理規(guī)范統(tǒng)一工作要求，使各科室對同類工作的實施具有一致性。其次，從科室層面建立覆蓋各項工作具體量化的作業(yè)指導書，保證工作流程可操作性，同時要求項目科室制定質量控制專屬方案，明確具體的質控方式和抽樣復核量，以提高質控的有效性，并將各類工作用表細化固定，納入體系文件統(tǒng)一調整和管理，以提高工作人員的行為規(guī)范性[3-4]，提升實施效果。這些規(guī)范性文件的出臺形成了完備的項目質量管理體系，對項目行為起到了統(tǒng)一標準、規(guī)范引領的作用。

2.2.3 按照SMART 原則設立考核目標 設立考核標準基于兩個方面，一個是質量管理要求，即《ISO9001質量管理體系》要素；另一個是技術管理要求，即中心的管理規(guī)定和科室的作業(yè)指導書。根據這些管理要求和規(guī)定設計考核標準，進行符合性核查[5-6]，為保證考核目標的合理性，考核組不斷聽取項目科室的建議，開展調研工作，反復實踐，不斷調整考核目標，要求指標符合實際、明確清晰、有據可查。幾年來累計調整考核指標十余項，考核指標體系日趨完善、科學合理。指標設定符合SMART 原則，即具體、量化、可實現(xiàn)、具有實際性和時限性要求[7]，讓考核結果更能反映工作實際情況，考核結果的認可度也更高。

2.2.4 加強人員培訓與管理 針對項目人員相關專業(yè)知識欠缺、質量意識不強的情況，開展業(yè)務關聯(lián)科室間的交流和專業(yè)培訓，使工作人員能夠掌握更加全面的知識，滿足項目執(zhí)行需要。要求各科室建立專業(yè)知識培訓制度，針對上一年度發(fā)現(xiàn)的突出問題進行質量講解和分析，不斷提高項目執(zhí)行人的質量管理知識和相關專業(yè)知識，提升項目管理水平。同時加強對項目執(zhí)行人員的責任心教育和考核管理。

2.2.5 積極爭取政策支持，不斷調整實施策略 針對項目被管理人配合度不高，社會支持度欠缺的情況，一方面從中心管理層角度加大上級領導開發(fā)力度爭取更多的政策支持；另一方面要求項目科室從加大監(jiān)測數量、增加經濟補貼、完善健康管理等角度提高被監(jiān)測人員參與意愿，保證項目的順利開展。

3 討論

經過幾年的項目質量考核和規(guī)范管理，天津市疾病控制項目質量有了較大提高，2016年總體發(fā)現(xiàn)考核結果問題數較2010年下降52.4%。在歷年上級檢查和審計考核中都取得較好成績，這得益于項目考核的各項措施落實到位。但隨著政府要求的提高和工作任務的不斷加大，還應不斷調整和改進質量考核方法和措施。主要從以下幾方面進行：(1)考核管理應與服務支持相結合?！霸诳己说幕A上服務，在服務的原則下管理”是對項目工作實施質量管理的原則。應協(xié)助項目科室加強培訓、制定標準、規(guī)范程序，讓考核部門與執(zhí)行部門成為一體，形成良好的考核氛圍，保證項目質量考核的持續(xù)開展[8-9]。(2)考核指標需不斷調整細化。政府對疾病控制工作的要求每年都有所提升，群眾對基本公共衛(wèi)生需求也越來越強烈，這都要求疾控中心不斷提高自身管理水平，在提高項目工作目標的基礎上提升和細化考核指標，讓項目成果持續(xù)滿足需求。(3)考核形式應更多樣化。目前，該疾控中心考核形式還停留在對記錄的文件審核上，沒有下到工作第一現(xiàn)場進行實地的檢查與核實，這可能會存在管理漏洞和實施隱患，應采取多種考核形式對項目執(zhí)行情況進行全方位審核。(4)加強資源配備與管理。隨著機構改革分配制度的調整，疾控人員的流失影響了隊伍的穩(wěn)定性，新員工專業(yè)知識不足加大了項目的管理風險。因此，需要不斷調整政策，調動人員積極性，加強管理和培訓，保證隊伍的穩(wěn)定性。

疾控項目質量審核工作是項目質量管理體系和質量考核機制建立的系統(tǒng)性工作，只有從管理制度、行為規(guī)范、操作標準、人員管理、目標管理等多方面綜合開展才會取得長效的良好結果。