雙鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤的臨床對比研究

王翀 盛冠男 孟珂?zhèn)?楊濤 天津市第一中心醫(yī)院普外科 （天津 300192）

內(nèi)容提要： 目的：對比雙鏡聯(lián)合與單純腹腔鏡治療胃間質(zhì)瘤（GSTs）的效果。方法：選擇2016年4月～2017年8月收治的70例GST患者，遵照隨機(jī)原則分為甲、乙兩組，分別給予單純腹腔鏡與雙鏡（腹腔鏡、內(nèi)鏡）治療，對比兩組療效。結(jié)果：乙組術(shù)后肛門通氣時間與住院時間、術(shù)中出血量指標(biāo)優(yōu)于甲組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果經(jīng)比較，無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論：和單純腹腔鏡手術(shù)治療相比，雙鏡聯(lián)合技術(shù)可降低GST患者術(shù)后出血量，促進(jìn)出院。

胃間質(zhì)瘤（GSTs）為一類始源于消化道的間葉組織，是具有生物學(xué)行為的一類惡性腫瘤?？砂l(fā)生在消化道從食管到直腸的任何部位，但胃是本病的高發(fā)部位，占60.0～70.0%[1]。因為GSTs對化療、放療不敏感，故此臨床多采用手術(shù)切除治療，內(nèi)窺鏡技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)為當(dāng)下治療GSTs的常用方法。針對微小的黏膜下病灶，內(nèi)窺鏡治療具有檢出率高、定位精確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢；針對較大的深層病灶，腹腔鏡技術(shù)有病灶切除完整、操作視野清晰、術(shù)后身體各項機(jī)能恢復(fù)快速等特征。但是單純應(yīng)用內(nèi)窺鏡或腹腔鏡治療GSTs均存在一定弊端，將腹腔鏡與內(nèi)窺鏡結(jié)合的雙鏡聯(lián)合技術(shù)有效整合了兩種術(shù)式的優(yōu)勢，彌補(bǔ)單一手術(shù)存在的不足，有利于優(yōu)化GSTs療效。本文主要比較雙鏡聯(lián)合與腹腔鏡治療GSTs的療效，具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

取2016年4月～2017年8月行切除術(shù)治療的70例GSTs患者，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均接受超聲胃鏡等檢查，術(shù)后病理組織確診為GSTs，均是初次手術(shù)者，腫瘤直徑＞2cm，患者或其家屬對本次研究知情參與，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常、其他位置的惡性腫瘤、精神類疾病及拒絕參與者。隨機(jī)分為（甲組、乙組）兩組，甲組（n=35）男19例，女16例；年齡30～74歲，平均（42.7±7.4）歲；腫瘤直徑2.1～7.5cm，平均（5.6±1.3）cm。乙組（n=35）男17例，女18例；年齡31～76歲，平均（43.5±7.7）歲；腫瘤直徑2.3～7.6cm，平均（5.8±1.5）cm。兩組患者以上資料經(jīng)對比分析，無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均接受上腹部MRI與增強(qiáng)CT檢查等，以明確腫瘤局部方位及侵入的深度。

1.2.1 甲組。給予單純腹腔鏡切除術(shù)治療。全身麻醉，術(shù)中取仰臥“人”字體位，操作者站在患者左側(cè)。麻醉成功后，采用四孔法進(jìn)行手術(shù)，在臍穿刺9cm Trocar，建設(shè)CO2氣腹（壓力12～14mmHg），在劍突下穿刺12cm Trocar，在左側(cè)肋緣鎖骨中線偏外側(cè)穿刺6cm Trocar，在右側(cè)肋緣及鎖骨中線交匯處穿刺9cm Trocar。依照術(shù)前超聲等相關(guān)檢查對腫瘤具備部位進(jìn)行初確定，對腫瘤周邊網(wǎng)膜、粘連組織進(jìn)行游離處理，利用抓鉗提取腫瘤所依附的胃壁，整體切除腫塊，在腹腔鏡引導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)縫合。

1.2.2 乙組。術(shù)中麻醉方式、體位與建孔改革同甲組。經(jīng)孔將胃鏡置入腹腔，進(jìn)行胃鏡檢查，并用鈦夾在胃腔中風(fēng)確定腫瘤邊緣，在腹腔鏡引導(dǎo)下利用超聲刀游離并腫瘤邊界并對其進(jìn)行標(biāo)識，直到整體暴露腫瘤，Endo-GIA整體切除腫塊（與腫瘤邊界相距＞2cm，腫瘤結(jié)構(gòu)未破損），對殘端進(jìn)行連續(xù)縫合并電凝止血處理，再次進(jìn)行胃鏡檢查以探明腹腔中是否存在活動性出血及狹窄等現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)中指標(biāo)（手術(shù)時間與術(shù)中出血量）與術(shù)后指標(biāo)（術(shù)后肛門通氣時間與住院時間），及術(shù)后病理檢查情況（核分裂象、惡性潛能分級）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS16.0軟件包處理本次實驗數(shù)據(jù)，±s表示計量資料，率（%）表示計數(shù)資料，獨立樣本t與χ2進(jìn)行檢驗，兩兩比較采用LAD-t檢驗。差異檢測標(biāo)準(zhǔn)：P=0.05。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)檢測情況比較

乙組術(shù)后肛門通氣時間與住院時間短于甲組，術(shù)中出血量低于甲組，經(jīng)對比，組間數(shù)據(jù)均有較明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1. 兩組患者手術(shù)指標(biāo)檢測情況比較(±s)

表1. 兩組患者手術(shù)指標(biāo)檢測情況比較(±s)

組別(n) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 術(shù)后肛門通氣時間(h) 術(shù)后住院時間(d)乙組(35) 115.7±29.1 46.7±18.4 17.4±10.4 4.8±0.4甲組(35) 95.2±23.1 59.8±15.5 29.1±12.3 5.5±0.6

2.2 術(shù)后病理檢查結(jié)果

術(shù)后病理檢查表明，核分裂象、惡性潛能分級差異不顯著，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2. 兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果比較(n)

3.討論

GSTs為一類較為常見的胃黏膜下腫瘤，血行播散及直接侵入是癌細(xì)胞最典型的轉(zhuǎn)移途徑，淋巴轉(zhuǎn)移及病灶順沿胃壁浸潤性生長極為罕見，整體切除依然是當(dāng)下臨床治療GSTs的首選方法，且常規(guī)手術(shù)治療期間無需清掃淋巴結(jié)，而微創(chuàng)手術(shù)基本上迎合了GSTs患者根治的主觀需求，對優(yōu)化患者術(shù)后生存質(zhì)量有促進(jìn)作用[2]。

伴隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展與改良，GSTs內(nèi)窺鏡切除技術(shù)日趨成熟化，特別是針對腹腔中甚至的微?。?～2cm）GSTs的診療領(lǐng)域得到廣泛性應(yīng)用。但若單純應(yīng)用胃鏡治療直徑＞5cm的GSTs，整體切除腫瘤存在較大難度，且可能誘發(fā)切除深度不足的問題，造成切緣陽性，故此臨床針對直徑＞5cm的GSTs患者，不建議予以單純胃鏡治療，可見本術(shù)式治療GSTs有一定局限性[3]。腹腔鏡手術(shù)為治療腹腔外生長型GSTs的常用術(shù)式之一，其多應(yīng)用胃楔形切除方法，但術(shù)中操作者觸感反饋效果較差，且本術(shù)式針對腫瘤體積微小或腔內(nèi)生長型GSTs難以準(zhǔn)確定位，手術(shù)治療有一定盲目性。且術(shù)中腹腔鏡探查時間相對較長，增加了患者術(shù)中出血量，影響預(yù)后。

應(yīng)用雙鏡聯(lián)合技術(shù)切除GSTs，能在胃鏡直視下進(jìn)行操作，能有效保留正常胃壁組織，減少對患者造成的創(chuàng)傷，有益于維護(hù)胃組織的正常生理功能，降低術(shù)后管腔狹窄等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。在腫瘤整體切除后再進(jìn)行胃鏡探查，能全面評價腹腔中創(chuàng)面出血狀況，針對創(chuàng)傷面積較大、滲血明顯者，術(shù)中可噴灑適量腎上腺素和生理鹽水，以降低術(shù)后創(chuàng)面出血發(fā)生率[4]。

在本次研究中，乙組術(shù)后肛門通氣時間與住院時間短于甲組，術(shù)中出血量低于甲組（P＜0.05），而兩組患者術(shù)后病理檢查結(jié)果差異不明顯（P＞0.05）?；仡櫛敬蔚难芯繗v程，筆者認(rèn)為雙鏡聯(lián)合技術(shù)的適應(yīng)證有：①瘤體直徑≤10cm，能夠I期切除；②腫瘤邊緣清晰，質(zhì)地勻稱，未發(fā)生非轉(zhuǎn)移；③瘤體臨近幽門或賁門。

綜合全文，和單純腹腔鏡手術(shù)治療相比，兩種術(shù)式術(shù)后病理檢測結(jié)果相似，但雙鏡聯(lián)合技術(shù)可降低GST患者術(shù)后出血量，減縮手術(shù)操作時間，促進(jìn)患者早日出院。