三種內(nèi)固定手術(shù)對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血量及預(yù)后情況的影響

嚴(yán) 明

湖北省浠水縣中醫(yī)院 438200

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床常見的老年創(chuàng)傷性骨折類型，是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平區(qū)域的骨折，約占全身骨折的1.6%[1]。臨床研究顯示，根據(jù)該病病理生理特點，若行保守治療，長期臥床易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，加之老年人全身狀況較差、合并多種內(nèi)科疾病，病死率較高，故對此類患者首選手術(shù)治療已成為骨科醫(yī)師的共識[2]。DHS、PFNA、PFLP為目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常見的三種術(shù)式[3-4]，其均可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)其恢復(fù)。但這三種術(shù)式對股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血及預(yù)后質(zhì)量的影響尚存在爭議?；诖?，本研究對三種術(shù)式的治療效果進(jìn)行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年10月我院收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者115例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均系外力導(dǎo)致骨折，且經(jīng)病理學(xué)髖關(guān)節(jié)正位X射線片確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[5]；(2)據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級者[6]；(3)無股骨頭缺血性壞死、髖關(guān)節(jié)炎及內(nèi)固定手術(shù)禁忌證者；(4)患者及家屬均知曉且配合研究開展，且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折者；(2)開放性骨折者；(3)合并嚴(yán)重心、肺疾患而不能耐受全身麻醉者；(4)院外失訪者。按固定方法不同將其分為PFNA組43例、PFLP組38例、DHS組34例。其中PFNA組中男27例，女16例；年齡59～78歲，平均年齡(70.37±9.05)歲；左側(cè)骨折25例，右側(cè)18例；骨折原因：跌傷16例，高處墜落傷13例，車禍傷9例，暴力傷5例。PFLP組中男24例，女14例；年齡61～79歲，平均年齡(70.58±9.15)歲；左側(cè)骨折21例，右側(cè)17例；骨折原因：跌傷15例，高處墜落傷11例，車禍傷10例，暴力傷2例。DHS組男20例，女14例；年齡61～80歲，平均年齡(70.67±9.16)歲；左側(cè)骨折20例，右側(cè)14例；骨折原因：跌傷12例，高處墜落傷10例，車禍傷7例，暴力傷5例。三組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，組間可進(jìn)行該研究的比較分析。

1.2 方法 入院后患者順利完成術(shù)前各項理化檢查，積極處理內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，并進(jìn)行手術(shù)麻醉風(fēng)險評估后，患者取仰臥位，行硬膜外麻醉。

1.2.1 PFNA組：于患側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點上方向上做長3～6cm的縱向短切口，沿肌纖維方向，逐層切開軟組織直至暴露股骨大粗隆頂點入針。正位、側(cè)位透視導(dǎo)針放入髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后，沿髓腔導(dǎo)針處放置合適的PFNA主釘。利用側(cè)向瞄準(zhǔn)桿及瞄準(zhǔn)器插入套筒，插入導(dǎo)針至股骨頸內(nèi)，正、側(cè)位透視確認(rèn)引導(dǎo)鋼針在股骨頸內(nèi)位置及深度合適后，打開骨皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向?qū)⒙菪镀p敲入股骨頭內(nèi)，順時針擰緊尾部螺帽，遠(yuǎn)端鎖定，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 PFLP組：取大轉(zhuǎn)子外側(cè)切口，長約10cm，分離肌肉、筋膜，顯露大轉(zhuǎn)子，股骨上端外側(cè)。復(fù)位骨折端，C臂機(jī)確定復(fù)位良好。選擇合適的PFLP貼附于股骨上端外側(cè)，確定鋼板軸線與股骨軸線平行。鉆孔、旋入鎖定螺釘，C型臂透視，確定鋼板、螺釘位置準(zhǔn)確，打入遠(yuǎn)端鎖定釘，放置引流管，縫合切口。

1.2.3 DHS組：自患側(cè)股骨大粗隆上方，向下做10cm直切口，依次切開皮膚組織筋膜，分離肌肉等直至骨折端，在大粗隆下方2cm左右，以接近水平的方向旋入導(dǎo)針。在C臂機(jī)透視下，牽引復(fù)位，依次打入導(dǎo)針，擴(kuò)孔，置入135°DHS。在股骨干外側(cè)固定合適金屬板，用螺釘固定，旋入加壓螺釘加壓，放置引流管，縫合切口。

1.2.4 術(shù)后康復(fù)：術(shù)后常規(guī)給予抗生素防止傷口感染，抗凝治療防止血栓形成；術(shù)后第2天拔除引流管，并引導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練以及被動屈膝屈髖等運動；2周時，訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)屈曲至90°；術(shù)后2～4 周進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸過度到完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組術(shù)后1d、2～3d、4～5d的隱性失血量，其中隱性失血量=總失血量-顯性失血量[7]，總失血量=術(shù)前血容量(PBV)×[(術(shù)前Hct(紅細(xì)胞壓積)-術(shù)后Hct)]；顯性出血量=敷料濕重-敷料干重/1.05；(2)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3、 6個月的ADL評分，分?jǐn)?shù)越高提示患者日常生活能力恢復(fù)越好，預(yù)后越佳。(3)比較兩組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)后隱性失血量比較 術(shù)后1d、2～3d、4～5d，PFNA組隱性失血量均明顯低于其他兩組(P<0.05)；DHS組與PFLP組隱性失血量比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組術(shù)后隱性失血量比較

2.2 三組ADL評分比較 術(shù)前，三組ADL評分比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個月，PFNA組ADL評分均明顯高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 三組ADL評分比較

2.3 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 DHS組骨折愈合時間明顯優(yōu)于PFLP組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)時間、切口長度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PFNA組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間均明顯優(yōu)于其他兩組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見的髖部骨折，多發(fā)于老年群體，且隨老齡化進(jìn)程加快，老年骨質(zhì)疏松發(fā)病率增加，加之沖撞、滑到、扭傷、高處墜落等暴力事件增多，本病發(fā)病率亦有所上升[8]。臨床研究表明，現(xiàn)階段對于本病主要以非手術(shù)與手術(shù)方法治療為主。由于老年患者年齡較大，往往合并多種內(nèi)科疾病，若行骨牽引、皮牽引等非手術(shù)治療，難以保證骨折獲得良好的復(fù)位，且由于臥床時間過長，恢復(fù)慢，易產(chǎn)生院內(nèi)感染、壓瘡、深靜脈血栓以及心腦血管意外等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，隨著內(nèi)固定器械、技術(shù)的完善，經(jīng)手術(shù)方法對患者行便捷有效的固定，可有效恢復(fù)骨折部位的解剖對位、對線及穩(wěn)定性，減少因長期臥床引發(fā)的并發(fā)癥[9]。

DHS在以往較長時間內(nèi)被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有滑動和加壓雙重功能，臨床應(yīng)用廣泛[10]。但DHS屬髓外偏心固定結(jié)構(gòu)，其抗旋轉(zhuǎn)能力有限，負(fù)重時若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不完整易造成內(nèi)固定失敗，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。PFLP手術(shù)操作簡便，且為解剖型鋼板，外形匹配，符合局部解剖生理特點，對骨質(zhì)疏松性骨折療效較佳。但該術(shù)式亦存在不足之處，主要在于術(shù)后骨折斷端存在應(yīng)力遮擋，無應(yīng)力刺激，不利于骨折斷端骨愈合[11]。PFNA技術(shù)是一種新型股骨近端髓內(nèi)釘技術(shù)，其應(yīng)力由髓內(nèi)釘主釘分散承擔(dān)，無需對小轉(zhuǎn)子骨折解剖復(fù)位固定，同時，PFNA主釘有外展角，可增加主釘面積，壓迫松質(zhì)骨，使其密度增加，減少骨量流失，從而減輕對骨周圍血運系統(tǒng)的損傷，有利于關(guān)節(jié)恢復(fù)其生理功能[12]。

本次顯示，PFNA組手術(shù)時間、切口長度、骨折愈合時間較其他兩組更佳，提示PFNA綜合療效較高。大量臨床研究表明[13-14]，骨折手術(shù)中，失血較多見，而隱性出血則多起源于初始創(chuàng)傷，手術(shù)操作同樣影響患者隱性出血量。本研究中，PFNA組術(shù)后1d、2～3d、4～5d的隱性失血量均明顯低于其他兩組，表明PFNA手術(shù)能夠明顯減少骨折患者術(shù)后隱性失血量，微創(chuàng)優(yōu)勢更好。此外，本研究對89例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者預(yù)后質(zhì)量研究發(fā)現(xiàn)，PFNA組的ADL評分明顯高于其他兩組，表明前者預(yù)后改善程度優(yōu)于后兩者，進(jìn)一步肯定了PFNA在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用優(yōu)勢。

綜上所述，PFNA相較于DHS、PFLP治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢固，骨折愈合時間短，患者隱性失血量少，預(yù)后較好，值得臨床推薦。