公立醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算現(xiàn)狀研究

李奕辰 周蓮姿 王婷 梁軼

摘 ???要：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本不但是價(jià)格主管部門制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的參考依據(jù)，還是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定支付方式及金額等方面的基礎(chǔ)。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算研究歷程和現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，對(duì)醫(yī)院選擇適當(dāng)?shù)尼t(yī)療項(xiàng)目成本核算方法提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;成本核算;現(xiàn)狀研究

醫(yī)療服務(wù)支付制度改革是我國(guó)醫(yī)改的重要組成部分，科學(xué)的支付制度對(duì)合理配置醫(yī)療資源及控制醫(yī)療費(fèi)用具有至關(guān)重要的作用。目前，我國(guó)實(shí)行的主要支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，在此方式下，由于多年來(lái)公立醫(yī)院政府補(bǔ)貼不到位，醫(yī)藥價(jià)格扭曲，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格普遍偏低，很多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目難以收回成本，造成我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中普遍存在衛(wèi)生材料和藥品使用過(guò)度的情況，逐步形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。因此，在不同支付方式下準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)成本，是合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)，也是當(dāng)前醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)管理水平、適應(yīng)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、完善激勵(lì)機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療管理的需要。

一、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)成本核算研究進(jìn)展

1.20世紀(jì)80年代研究進(jìn)展

改革開(kāi)放以前，我國(guó)是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)院的福利性質(zhì)，醫(yī)院按計(jì)劃花費(fèi)，未開(kāi)展核算。改革開(kāi)放后，隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要性日益凸顯，醫(yī)院開(kāi)始重視成本管理，逐步開(kāi)展成本核算工作。20世紀(jì)80年代中期，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)成本核算開(kāi)始逐漸得到發(fā)展。1979年4月，財(cái)政部、原衛(wèi)生部和國(guó)家勞動(dòng)總局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理試點(diǎn)工作的意見(jiàn)的通知》，其中提出醫(yī)院要“合理收費(fèi)，節(jié)約支出”。1985年，政府開(kāi)始推行“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，成本核算研究工作在醫(yī)療行業(yè)逐漸開(kāi)展，各地醫(yī)院也順勢(shì)展開(kāi)了科室成本核算工作。1988年，財(cái)政部、原衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理辦法》，提出“醫(yī)院要加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，推行目標(biāo)管理，積極開(kāi)展科室核算和醫(yī)療成本測(cè)算工作”。

2.90年代研究進(jìn)展

財(cái)政部在1992年頒布了《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》，提出了成本核算方法，企業(yè)會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)也得到統(tǒng)一。醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，借鑒企業(yè)成本核算的方法，探索適合醫(yī)院的成本核算方法，醫(yī)院成本核算發(fā)展迅速。1997年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所成本測(cè)算中心對(duì)全國(guó)13個(gè)省（區(qū)、市）39家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算。1998年衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所劉興柱、孟慶躍提出可以采用工作量百分比等相對(duì)值單位為分?jǐn)傁禂?shù)測(cè)算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，將臨床和醫(yī)技科單元的科室成本分?jǐn)偟礁鱾€(gè)項(xiàng)目。1999年，原衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（財(cái)社字〔1998〕148號(hào)）和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（財(cái)會(huì)字〔1998〕58號(hào)），醫(yī)院的成本核算提上議程，包括藥品成本核算和醫(yī)療成本核算，至此，項(xiàng)目成本核算有了較大的發(fā)展。2001年，我國(guó)在前期研究成果的基礎(chǔ)上，發(fā)布了《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)倻y(cè)算辦法（試行）》（計(jì)價(jià)格〔2001〕1560號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《測(cè)算辦法（試行）》），文件中首次提出使用一種比較新穎的方法計(jì)算成本，即以成本當(dāng)量（點(diǎn)數(shù)）作為分?jǐn)傁禂?shù)核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。

3.21世紀(jì)研究進(jìn)展

進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)引進(jìn)作業(yè)成本法，此法以其精細(xì)化、準(zhǔn)確性等特點(diǎn)而受到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理專家的關(guān)注。2003年，鮑玉榮等人應(yīng)用作業(yè)成本法在醫(yī)院成本核算中進(jìn)行了實(shí)踐研究，并計(jì)算出了“血清葡萄糖檢測(cè)”項(xiàng)目的成本。2005年，中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院研究了作業(yè)成本法在醫(yī)院成本核算中的應(yīng)用，并計(jì)算出了醫(yī)學(xué)影像科的成本結(jié)果。隨后，更多的國(guó)內(nèi)專家在進(jìn)行實(shí)地核算的基礎(chǔ)上研究了多種方法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。2015年，許坦提出利用成本因素核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。同年，國(guó)家針對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)布了規(guī)范成本核算操作的文件《關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法的通知》（國(guó)衛(wèi)辦財(cái)務(wù)發(fā)〔2015〕39號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法的通知》），提出在進(jìn)行科室二級(jí)分?jǐn)偟幕A(chǔ)上，采用“項(xiàng)目收入占比”作為成本比例系數(shù)法中的分?jǐn)倕?shù)核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。2012年5月，我國(guó)正式頒布2012版《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范》，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定義、內(nèi)涵都有了新的變化，給醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法的選擇提供了新的思路。

二、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法及使用現(xiàn)狀

目前，我國(guó)正在使用且較成熟的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法有以成本當(dāng)量為基礎(chǔ)的成本當(dāng)量法，以收入、操作時(shí)間以及工作量為分?jǐn)倕?shù)的成本比例系數(shù)法和作業(yè)成本法。國(guó)內(nèi)各個(gè)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算水平不一，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息水平、成本管理意識(shí)不同，導(dǎo)致應(yīng)用的核算方法也不同。

1.成本當(dāng)量法

成本當(dāng)量法是我國(guó)出現(xiàn)較早的一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法，該方法核算流程較為簡(jiǎn)便。其在科室成本核算的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本點(diǎn)數(shù)（即當(dāng)量系數(shù)），科室成本按成本當(dāng)量系數(shù)分配到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算出項(xiàng)目成本的一種方法。2012年，河南省衛(wèi)生計(jì)生委在2012版《規(guī)范》出臺(tái)的背景下，組織省內(nèi)專家多次討論，確定采用權(quán)重分?jǐn)偡ǎǔ杀井?dāng)量法）核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分?jǐn)偝杀?，河南省研究專家組的魯獻(xiàn)忠等人基于2012版《規(guī)范》項(xiàng)目各要素，提出了應(yīng)用專家咨詢、統(tǒng)計(jì)分析等相結(jié)合方法，確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)重分?jǐn)傁禂?shù)（成本當(dāng)量）的方法，并研究確定了本省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的權(quán)重分?jǐn)傁禂?shù)（成本當(dāng)量）。2013年，河南省組織專家組將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)行了對(duì)接，并采用了權(quán)重分?jǐn)偡ǎǔ杀井?dāng)量法）確定這些項(xiàng)目的成本。并在全省縣及縣以上醫(yī)院中選擇了部分會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作較好、醫(yī)院信息系統(tǒng)較完善、有積極性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為全省首批項(xiàng)目成本核算試點(diǎn)單位開(kāi)展了試點(diǎn)工作。

2.成本比例系數(shù)法

成本比例系數(shù)法是目前我國(guó)應(yīng)用較早且較廣的一種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法，該方法是在科室二級(jí)核算的基礎(chǔ)上，采用不同的分?jǐn)傁禂?shù)分配科室成本到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，計(jì)算出項(xiàng)目成本的一種方法。主要的分?jǐn)傁禂?shù)有收入分配系數(shù)、操作時(shí)間分配系數(shù)和工作量分配系數(shù)。因其核算流程的簡(jiǎn)易性，目前在我國(guó)多個(gè)地區(qū)建議采用成本比例系數(shù)法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本。2008年，江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)始推行此方法，并制定了《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》（下簡(jiǎn)稱《管理規(guī)范》），建議采用成本比例系數(shù)法方法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，選擇了各項(xiàng)目收入比作為分?jǐn)偟囊罁?jù)。2009年，江蘇省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)將部分信息系統(tǒng)水平較高、綜合實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院作為省級(jí)試點(diǎn)單位，從2010年開(kāi)始，按照《管理規(guī)范》中的要求，試點(diǎn)單位開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)成本核算，此外省內(nèi)其他醫(yī)院也逐漸展開(kāi)了醫(yī)院成本核算試點(diǎn)工作。安徽省2012年下發(fā)的《安徽省醫(yī)院成本管理暫行辦法》和2014年上海市制下發(fā)的《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》，建議采用成本比例系數(shù)法，分?jǐn)倕?shù)可以采用項(xiàng)目收入比、工作量等。2015年，國(guó)家下發(fā)了《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法的通知》，此文件中對(duì)我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)院成本核算、科室成本核算以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算提出了具體規(guī)定，其中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算采用成本比例系數(shù)法，以收入分配系數(shù)為分?jǐn)倕?shù)。

3.作業(yè)成本法

作業(yè)成本法是以作業(yè)為核心進(jìn)行追蹤動(dòng)態(tài)反映，將耗用的資源成本準(zhǔn)確地計(jì)入作業(yè)，再通過(guò)成本動(dòng)因?qū)⑺凶鳂I(yè)的成本分配給醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的核算方法。該方法基本原理概括為“產(chǎn)品消耗作業(yè)、作業(yè)消耗資源”。20世紀(jì)90年代，作業(yè)成本法引入我國(guó)，并應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)成本的核算。此方法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，首先需歸集核算單元資源成本庫(kù)，將可以直接計(jì)入項(xiàng)目的直接成本計(jì)入，然后劃分科室作業(yè)，通過(guò)資源動(dòng)因?qū)⒊杀痉峙渲粮鱾€(gè)作業(yè)，最后作業(yè)成本依據(jù)作業(yè)動(dòng)因計(jì)入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。2010年，北京市在11家醫(yī)院加強(qiáng)核算、改進(jìn)管理的基礎(chǔ)上，提取數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，完成了所有醫(yī)院2009及以前年度的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)產(chǎn)出和數(shù)據(jù)分析工作。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)成本核算水平，2014年北京市頒布了《醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算辦法（2014年版）》，建議使用作業(yè)成本法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，并根據(jù)研究結(jié)果規(guī)定了此方法的具體核算步驟。近年來(lái)，以作業(yè)成本法為基礎(chǔ)研究醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算為多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所關(guān)注和研究，其中重慶市第九人民醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置了成本控制科，并以《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》（2004年版）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，參考國(guó)家2012版《規(guī)范》和查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)告文獻(xiàn)，借鑒“估時(shí)作業(yè)成本法”的基本原理，簡(jiǎn)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方法。

三、結(jié)論

通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算研究歷程和現(xiàn)狀進(jìn)行梳理，三種方法中成本當(dāng)量法適合區(qū)域內(nèi)研究推廣，成本當(dāng)量是決定應(yīng)用此方法核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本準(zhǔn)確程度的關(guān)鍵;成本比例系數(shù)法計(jì)算簡(jiǎn)單，適合剛開(kāi)展項(xiàng)目成本核算的醫(yī)院;作業(yè)成本法計(jì)算復(fù)雜、準(zhǔn)確度高，適合信息化強(qiáng)、成本核算成熟的醫(yī)院。三種成本核算方法都有其長(zhǎng)短，只要運(yùn)用得當(dāng)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，將措施真正落到實(shí)處，必能見(jiàn)到成效。

參考文獻(xiàn)

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