現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下縣級(jí)公立醫(yī)院如何做好醫(yī)保物價(jià)管理

侯小菊

十九大報(bào)告中指出要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。新醫(yī)改政策下，縣級(jí)醫(yī)院面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)。分級(jí)診療政策下，縣級(jí)醫(yī)院能力建設(shè)是分級(jí)診療戰(zhàn)略的重頭戲。如何抓住機(jī)遇，提升自身服務(wù)水平，正確運(yùn)用醫(yī)保物價(jià)政策，做好公立醫(yī)院物價(jià)醫(yī)保管理，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求。

全國(guó)148家醫(yī)院被選為建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的試點(diǎn)醫(yī)院。在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，公立醫(yī)院改革要求保持公益性的前提下，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力的同時(shí)，做好醫(yī)院的醫(yī)保物價(jià)運(yùn)營(yíng)管理，才能增強(qiáng)醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，更大程度的讓利于民。

一、規(guī)范診療行為，成立醫(yī)保物價(jià)聯(lián)合管理委員會(huì)

國(guó)家醫(yī)療保障局將擁有醫(yī)藥定價(jià)、醫(yī)藥器械采購(gòu)、醫(yī)保支付三大功能。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療保險(xiǎn)基本診療目錄的基礎(chǔ)，醫(yī)保的有效管理能夠規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保與物價(jià)工作是醫(yī)院醫(yī)療管理的政策抓手，醫(yī)保管理與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)管理關(guān)系密切，涉及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)各個(gè)環(huán)節(jié)，每項(xiàng)績(jī)效運(yùn)營(yíng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的有效實(shí)施都離不開(kāi)醫(yī)保物價(jià)的杠桿作用。物價(jià)辦與醫(yī)保辦兩部門(mén)密切配合，積極協(xié)作，將有力推動(dòng)醫(yī)院規(guī)范物價(jià)管理，更為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療、醫(yī)保服務(wù)。成立醫(yī)保物價(jià)聯(lián)合管理委員會(huì)，每個(gè)季度召開(kāi)醫(yī)保物價(jià)聯(lián)合管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為實(shí)施有效監(jiān)督評(píng)價(jià)，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系。

二、合理控制費(fèi)用，充分發(fā)揮醫(yī)保物價(jià)的監(jiān)督職能

醫(yī)保是把雙刃劍，積極調(diào)整利益導(dǎo)向，完善便民惠民、扶助、救助政策，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院良性發(fā)展。按照物價(jià)部門(mén)核定的標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保規(guī)定的準(zhǔn)入報(bào)銷(xiāo)范圍進(jìn)行陽(yáng)光透明收費(fèi)，杜絕多收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、不按醫(yī)囑收費(fèi)、大檢查、大處方等現(xiàn)象的發(fā)生。積極開(kāi)展單病種管理，醫(yī)保政策物價(jià)政策在醫(yī)院顯著位置公示，藥品、耗材實(shí)施招標(biāo)采購(gòu)，采取國(guó)產(chǎn)優(yōu)先，加強(qiáng)大型醫(yī)療設(shè)備及高值材料的價(jià)格管理，確保大型設(shè)備價(jià)格公開(kāi)、透明，自覺(jué)接受患者監(jiān)督。在今年2019年2月23日的焦點(diǎn)訪談欄目中視頻輔助用藥：從濫用到規(guī)矩用，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局副局長(zhǎng)焦雅輝說(shuō)：“我們的目標(biāo)永遠(yuǎn)都是要合理用藥，這種費(fèi)用騰出來(lái)的空間，用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，用于薪酬制度的改革，同時(shí)又降低老百姓的用藥負(fù)擔(dān)，國(guó)家醫(yī)保的經(jīng)費(fèi)也保證它能夠真正用在刀刃上?！?。按照國(guó)家衛(wèi)生健康委通知要求加強(qiáng)輔助用藥臨床應(yīng)用管理，努力實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)的合理用藥目標(biāo)，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥目錄。

三、制定戰(zhàn)略目標(biāo)，配套設(shè)計(jì)可持續(xù)發(fā)展的指標(biāo)

新形勢(shì)下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨多個(gè)瓶頸：不同社會(huì)保障類(lèi)型的人群醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的比例差異較大;在兩票制實(shí)施后，基本藥品、急救藥品、精神類(lèi)藥品的價(jià)格上漲過(guò)快;新型耗材的發(fā)展較快，醫(yī)療保險(xiǎn)支付目錄相對(duì)滯后，給醫(yī)保管理提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。在醫(yī)?；鸾Y(jié)算在保持公立醫(yī)院公益性質(zhì)的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，需要因地制宜針對(duì)不同科室、不同性質(zhì)給各科室制定科學(xué)合理的次均費(fèi)用、人均定額、藥占比、耗材占比等戰(zhàn)略目標(biāo)任務(wù)，樹(shù)立全院醫(yī)保規(guī)范意識(shí)、控費(fèi)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，避免醫(yī)療行為短期化。

在超出醫(yī)保統(tǒng)籌定額基金范圍內(nèi)，要對(duì)不合理用藥、不合理檢查、收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，給醫(yī)院管理提供合理建議，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，同時(shí)規(guī)范收費(fèi)管理，杜絕亂收費(fèi)行為。

四、定期進(jìn)行培訓(xùn)通報(bào)，做好指標(biāo)分解和分析評(píng)價(jià)

為了幫助臨床科室管理人員了解政府醫(yī)藥價(jià)格改革舉措，積極采取適應(yīng)新形勢(shì)的經(jīng)濟(jì)管理手段，對(duì)醫(yī)保結(jié)算考核方式、醫(yī)?？傤~結(jié)算制度、異地就醫(yī)結(jié)算制度、醫(yī)保內(nèi)部管理制度、價(jià)格公示、投訴接待管理、一日清單制度、新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目申報(bào)制度、河北省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄（藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）、起付線、封頂線、最高支付限額、城市公立醫(yī)院改革管理辦法、可另收費(fèi)一次性材料、自主定價(jià)等最新政策等定期進(jìn)行培訓(xùn)。每月將聯(lián)合檢查的結(jié)果進(jìn)行全員通報(bào)和質(zhì)量晾曬，對(duì)醫(yī)?？劭詈筒v檢查存在的常見(jiàn)問(wèn)題提出改進(jìn)措施，督促科室進(jìn)行限期整改。

五、依靠信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療的原則

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康診療是一個(gè)新型的業(yè)態(tài)，醫(yī)改就是要解決醫(yī)療資源缺乏且分配不均的問(wèn)題。分級(jí)診療、醫(yī)聯(lián)體給患者就醫(yī)提供了極大的便利，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源貫通，信息互通共享，也能有效擴(kuò)大醫(yī)院的醫(yī)療收入，擴(kuò)展服務(wù)范圍。慢病、家庭醫(yī)生與醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，醫(yī)保物價(jià)監(jiān)督管理需要信息網(wǎng)絡(luò)大數(shù)據(jù)分析的支撐。

六、提升自身素質(zhì)，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院制度發(fā)展需求

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，作為醫(yī)保物價(jià)管理人員，需要樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的目標(biāo)。在熟悉醫(yī)保物價(jià)政策的同時(shí)，還需要熟練掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、財(cái)務(wù)知識(shí)、藥理知識(shí)、病案編碼，熟練掌握信息化數(shù)據(jù)，做好數(shù)據(jù)分析工作，為Drgs推行、醫(yī)保付費(fèi)、績(jī)效指標(biāo)考核提供合理依據(jù)，為規(guī)范醫(yī)生服務(wù)行為提供有效監(jiān)督。（作者單位：承德市雙灤區(qū)人民醫(yī)院）