我國(guó)醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療模式研究述評(píng)

陳錦華　劉霞

[摘要] 近3年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的研究取得了較大進(jìn)展，主要體現(xiàn)在對(duì)國(guó)外分級(jí)診療先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、國(guó)內(nèi)分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀的研究。學(xué)者們?cè)谘芯窟^(guò)程中提出許多新觀點(diǎn)和新論斷，有力地加強(qiáng)了分級(jí)診療的理論研究，對(duì)建立有序的診療秩序、促進(jìn)衛(wèi)生資源下沉進(jìn)行了有益的探索和嘗試。但是也存在著一些不足之處需要在后續(xù)研究中不斷完善。

[關(guān)鍵詞] 分級(jí)診療;醫(yī)療機(jī)構(gòu);患者;醫(yī)療資源

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）03（a）-0195-02

A Review of the Research on the Classification and Diagnosis Model of Medical Associations in China

CHEN Jin-hua1， LIU Xia2

1.Party and Government Office， Third People's Hospital of Qidong City， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China; 2.East Office of Shanghai Sixth People's Hospital， Shanghai， 201306 China

[Abstract] In the past three years， domestic scholars have made great progress in the research of graded diagnosis and treatment， which is mainly reflected in the research on the advanced experience of foreign graded diagnosis and treatment and the implementation status of domestic graded diagnosis and treatment. Scholars have put forward many new ideas and new theories in the research process， which has effectively strengthened the theoretical research of graded diagnosis and treatment， and has made useful explorations and attempts to establish an orderly diagnosis and treatment order and promote the sinking of health resources. However， there are still some shortcomings that need to be continuously improved in subsequent research.

[Key words] Grading diagnosis and treatment; Medical institutions; Patients; Medical resources

近年來(lái)，解決民生問(wèn)題，尤其是醫(yī)療衛(wèi)生體制中隱藏的問(wèn)題成為黨和政府開展工作的重點(diǎn)。2015年9月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)要進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度，并設(shè)定最終的目標(biāo)是到2020 年達(dá)到全面確立基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分診，上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。在2017年兩會(huì)的政府工作報(bào)告中，“分級(jí)診療”再次成為關(guān)鍵詞而備受關(guān)注。2014年以后，學(xué)界對(duì)“分級(jí)診療”的研究在不斷加深，整體呈上升趨勢(shì)，至2017年達(dá)到研究高潮，并且研究?jī)?nèi)容也在不斷深入，理論性與實(shí)踐性都有所加強(qiáng)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于“分級(jí)診療”的研究主要圍繞以下幾個(gè)方面展開：內(nèi)涵研究、理論與實(shí)踐研究、實(shí)施效果研究。

1? 關(guān)于分級(jí)診療理論與實(shí)踐的研究

1.1? “分級(jí)診療”的內(nèi)涵

我國(guó)政府在《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重要工作任務(wù)》中指出：“要按照‘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的要求，以綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市為重點(diǎn)，加快推進(jìn)分級(jí)診療”。關(guān)于“分級(jí)診療”的內(nèi)涵研究，主要有以下幾種觀點(diǎn)：胡書孝認(rèn)為，分級(jí)診療是根據(jù)患者病情輕重程度被安排到不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互配合的一種高效治療模式[1]。楊堅(jiān)等堅(jiān)持目的論，認(rèn)為分級(jí)診療是指為了提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源利用率和醫(yī)療服務(wù)效率，以政府為主導(dǎo)，根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和實(shí)力，根據(jù)疾病的輕重緩急程度，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療任務(wù)，由此構(gòu)建醫(yī)療新秩序[2]。李則從宏觀角度出發(fā)，認(rèn)為分級(jí)診療體系是基層醫(yī)療、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診的無(wú)縫對(duì)接。

雖然以上學(xué)者的闡述各不相同，但究其本質(zhì)具有以下共同特點(diǎn)：①分級(jí)診療的核心在于“分級(jí)”，即針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)力和疾病的輕重緩急程度，將其劃分不同等級(jí);②分級(jí)診療的目的在于通過(guò)細(xì)致分工和相互協(xié)助，提高醫(yī)療資源使用效率，形成一種就醫(yī)新秩序。總體而言，學(xué)界關(guān)于分級(jí)診療的概念界定更多的是角度的不同，具體內(nèi)涵及覆蓋范圍則差異不大，基本達(dá)成共識(shí)。

1.2? “分級(jí)診療”的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

分級(jí)診療在英國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用較廣，也形成了更為成熟的體系。鄭蕓等[3]通過(guò)運(yùn)用文獻(xiàn)分析法，客觀分析了英國(guó)德國(guó)的分級(jí)診療理念及其做法。她們認(rèn)為這些發(fā)達(dá)國(guó)家的分級(jí)診療是融于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系之中的。其成功的經(jīng)驗(yàn)有五點(diǎn)可值得我國(guó)在推行分級(jí)診療制度時(shí)借鑒。①在制度層面運(yùn)用相應(yīng)手段規(guī)范基層首診制;②從費(fèi)用支付層面著手加以引導(dǎo);③設(shè)計(jì)合理教育方式和激勵(lì)方式來(lái)完善分級(jí)診療;④醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理模式要加以改進(jìn);⑤引入競(jìng)爭(zhēng)模式促進(jìn)分級(jí)診療體系的建成，保證供方服務(wù)的可持續(xù)。此觀點(diǎn)是大部分學(xué)者在介紹國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)時(shí)的主流觀點(diǎn)。

此外，趙慧童等[4]認(rèn)為國(guó)外的醫(yī)療模式與國(guó)內(nèi)不同，其大多依靠社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他私人診所，其醫(yī)療體系分工明確、定位精準(zhǔn)。另外，國(guó)外的基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)更為健全。如英國(guó)全科醫(yī)生數(shù)就占該國(guó)家醫(yī)生總數(shù)的50%～55%。黃翔宇等人[5]以美國(guó)為樣本，深入剖析了美國(guó)推行分級(jí)診療的經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為美國(guó)的高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)教育體系和引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)社區(qū)的激勵(lì)政策，是其推行分級(jí)診療的成功經(jīng)驗(yàn)。李玲[6]通過(guò)梳理其他國(guó)家推行分級(jí)診療的歷史進(jìn)程，將發(fā)達(dá)國(guó)家分級(jí)診療的經(jīng)驗(yàn)歸結(jié)于它的完善的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

3? 國(guó)內(nèi)關(guān)于“分級(jí)診療”的研究

3.1? 分級(jí)診療存在的問(wèn)題研究

我國(guó)推行分級(jí)診療制度的時(shí)間較短，還存在諸多問(wèn)題與不足。首先，從制度設(shè)計(jì)的角度來(lái)看，焦玲艷和鄭雪倩認(rèn)為目前我國(guó)分級(jí)診療存在只有指導(dǎo)性政策，沒有法律層面相關(guān)規(guī)定的問(wèn)題。其次，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一方面而言，金琳雅等[7]認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在權(quán)責(zé)界限不清、人事管理復(fù)雜的問(wèn)題;何思長(zhǎng)等認(rèn)為我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然欠發(fā)達(dá)，存在諸多不足，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療人才稀缺、硬件設(shè)施不到位等問(wèn)題。最后，黃翔等人[8]從患者角度出發(fā)，認(rèn)為患者存在趨高心理，更傾向于選擇大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。另外，不同地區(qū)推行分級(jí)診療的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)不同。張安琪等人[9]通過(guò)運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查法和訪談法在天津展開調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)目前分級(jí)診療的推行存在政策宣傳不到位、患者意識(shí)保守，“基層首診”政策剛性不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)不強(qiáng)，醫(yī)療資源分布不均等問(wèn)題。

3.2? 推行分級(jí)診療制度的對(duì)策研究

在分級(jí)診療實(shí)施現(xiàn)狀的研究基礎(chǔ)上，諸多學(xué)者也展開了對(duì)策研究，以期能解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，真正為解決醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題開辟出一條正確之路。

付強(qiáng)以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為著眼點(diǎn)，認(rèn)為其推展應(yīng)主要圍繞以下供需問(wèn)題的解決而展開：一是優(yōu)化供給。即優(yōu)化優(yōu)質(zhì)資源配置，并提升優(yōu)質(zhì)資源利用效率;二是引導(dǎo)需求。讓基本醫(yī)療服務(wù)需求在適宜的供給主體—適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得滿足。

傅書勇等人[10]利用博弈論和帕累托改進(jìn)的方法提出相應(yīng)對(duì)策。他認(rèn)為分級(jí)診療的阻力在于實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)較難，即患者和政府可以在分級(jí)診療中降低成本，但醫(yī)生并不能從中獲得相應(yīng)的物質(zhì)激勵(lì)。所以他提出讓前者節(jié)省下的費(fèi)用分一部分給大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生，增強(qiáng)這些醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動(dòng)力，如此實(shí)現(xiàn)帕累托改進(jìn)，促進(jìn)建立分級(jí)診療就醫(yī)新秩序。

還有其他學(xué)者相繼提出一系列對(duì)策。諸如國(guó)家?guī)椭鶎痈纳漆t(yī)療硬件設(shè)施，培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員后備軍;通過(guò)加強(qiáng)宣傳，使患者遵守新型合理就醫(yī)秩序;運(yùn)用新媒體整合資源，實(shí)現(xiàn)共享等。

4? 關(guān)于分級(jí)診療實(shí)踐評(píng)價(jià)的研究

在分級(jí)診療逐步推廣后，我國(guó)很多學(xué)者圍繞分級(jí)診療實(shí)施效果開展了實(shí)踐評(píng)價(jià)的研究。

梁潔等指出，可以從患者就醫(yī)傾向體驗(yàn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用等方面，對(duì)一定區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。周曉梅等人則是采用超效率DEA的方法對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行分析，最終得出成效不明顯的結(jié)論。陳志仙等學(xué)者基于利益相關(guān)者理論，借鑒“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”[11]模型，對(duì)分級(jí)診療進(jìn)行深入研究，找到影響分級(jí)診療實(shí)踐效果的有機(jī)因子，進(jìn)而搭建了評(píng)判其成效的理論框架。

在國(guó)際上，WHO針對(duì)我國(guó)具體情況制定的醫(yī)改評(píng)價(jià)框架對(duì)評(píng)價(jià)分級(jí)診療具有一定的借鑒意義。此外，衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估框架、OECD國(guó)家評(píng)估框架、歐盟衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、英國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)估框架關(guān)鍵指標(biāo)體系等應(yīng)用較廣。進(jìn)一步而言，國(guó)外學(xué)者對(duì)分級(jí)診療實(shí)踐評(píng)價(jià)的研究側(cè)重于以下幾個(gè)層面：患者分流系統(tǒng)構(gòu)建、縱向資源整合以及對(duì)轉(zhuǎn)診制度的評(píng)估。如英國(guó)從臨床、服務(wù)、患者感受等角度構(gòu)建起QOF評(píng)價(jià)框架;澳大利亞要求全科醫(yī)生利用Kessler10憂郁量表、SF12生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表、國(guó)民健康結(jié)果評(píng)估量表等工具來(lái)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)診的質(zhì)量。

5? 結(jié)語(yǔ)

自2015年以來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)分級(jí)診療的研究逐漸增多，也取得了較為豐富的研究成果，對(duì)推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施具有較強(qiáng)的理論指導(dǎo)意義。但從目前的研究來(lái)看，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)分級(jí)診療的研究還比較分散，研究缺乏系統(tǒng)性，主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①部分學(xué)者從某角度或某層面對(duì)分級(jí)診療制度存在問(wèn)題研究中，所提出的建議對(duì)策僅具有理論指導(dǎo)意義，在實(shí)際操作方面具有一定的局限性;②在分級(jí)診療制度對(duì)策研究方面，忽略了分級(jí)診療制度目標(biāo)人群（患者）在對(duì)策研究方面的作用;③在著眼于分級(jí)診療實(shí)踐研究中側(cè)重于實(shí)踐評(píng)價(jià)，缺少基于分級(jí)診療實(shí)踐情況的模式研究。所以，該文認(rèn)為，關(guān)于分級(jí)診療的研究應(yīng)從以下兩方面著手：①?gòu)牟煌嵌瘸霭l(fā)，深入開展分級(jí)診療實(shí)踐存在問(wèn)題與對(duì)策研究，提出切實(shí)可行的對(duì)策建議;②基于分級(jí)診療目標(biāo)人群需求，構(gòu)建分級(jí)診療模型。

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