4R隨訪管理在居家腹膜透析患者三元聯(lián)動延續(xù)護理中的應(yīng)用

胡艷華　黃麗筠　魏萍

[摘要] 目的 探討基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理模式在居家腹膜透析患者中的應(yīng)用效果。方法 選取2017年2月—2018年5月該院腎內(nèi)科就診的126例居家腹膜透析的患者作為研究對象，隨機分為對照組（63例）和觀察組（63例），分別實施為其6個月的三元聯(lián)動延續(xù)護理和基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理。結(jié)果 ①6個月的隨訪管理后，觀察組患者RAAQ、RABQ、MMAS-8量表得分均較之前顯著上升且顯著高于對照組（P<0.05）。②接受6個月的隨訪管理后，觀察組患者臨床狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和溶質(zhì)清除情況的透析充分率均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論 基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理可以基本滿足可居家腹膜透析患者的延續(xù)護理需求，有助于保持患者的治療依從性、提高腹膜透析的效果，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 尿毒癥;腹膜透析;居家患者;隨訪管理;4R模式;延續(xù)性護理

[中圖分類號] R473.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（a）-0085-02

4R模式即將角色（role）、反應(yīng)（reaction）、關(guān)系（relationship）、資源（resource）貫穿于管理工作中，可用于個體化干預(yù)、家庭治療、社區(qū)治療中，有助于院外延續(xù)性護理的實施[1]。該次研究以于2017年2月—2018年5月該院就診的126例居家腹膜透析患者作為研究對象，利用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺，實施4R模式隨訪管理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取該院腎內(nèi)科就診的終末期腎且居家腹膜透析的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合在末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和腹膜透析的指征;②年齡>18周歲;③預(yù)計在在觀察期間可以進行規(guī)律、連續(xù)的不臥床腹膜透析;④知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他重大疾?。[瘤、重癥感染、重要器官功能衰竭、重度癡呆等）終末期或進展期;②精神狀態(tài)和認知功能不足以配合干預(yù)措施者;③接受血液透析或腎移植者。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的共計126例;平均年齡（45.6±4.8）歲，男77例，女49例，病程1～15年，平均病程（5.2±2.5）年，慢性腎小球腎炎57例、原發(fā)性腎病18例、高血壓腎病39例、糖尿病腎病者18例。隨機分為對照組（63例）和觀察組（63例），兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

1.2.1 對照組護理方法? 利用醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動延續(xù)護理平臺，在對照組患者中實施三元聯(lián)動延續(xù)護理，包括多平臺共享患者病歷信息、就診時調(diào)查患者延續(xù)性護理需求、醫(yī)院-社區(qū)平臺及時發(fā)布延續(xù)護理動態(tài)公告、共識護理團隊專家信息便于患者咨詢、上級醫(yī)院遠程護理門診或會診、建立護患微信群或微信平臺、微信群內(nèi)更新健康知識、醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動培訓(xùn)等[2]。

1.2.2 觀察組護理方法? 在三元聯(lián)動延續(xù)護理的基礎(chǔ)之上，額外對觀察組患者實施4R 隨訪管理，包括：①準(zhǔn)備階段。利用護理平臺優(yōu)勢和模塊功能，建立包括?？谱o士、社區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的隨訪管理小組，并通過醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動培訓(xùn)完善好對小組成員的培訓(xùn)。之后社區(qū)醫(yī)務(wù)人員負責(zé)對患者的隨訪、協(xié)調(diào)組織工作;?？谱o士負責(zé)對患者的自我管理教育和跟蹤評價護理效果[3]。②評估階段。通過護理平臺的資料共享功能，了解患者信息，并預(yù)設(shè)訪談提綱，采取當(dāng)面訪談的方式，調(diào)查患者對延續(xù)性護理服務(wù)的需求，評估患者的生理、心理、社會功能，在交流過程中對患者予以心理疏導(dǎo)并誘導(dǎo)患者主動參與管理討論和自我決定，制定護理目標(biāo)[4]。③介入階段。充分發(fā)揮門診、家庭、電話、團體隨訪4 種形式隨訪的作用。以布置作業(yè)的形式誘導(dǎo)患者在家庭中自覺完善自我管理行為;利用平臺的動態(tài)公告和知識庫模塊功能，為患者在線提供解決問題的新方法和自我管理的新經(jīng)驗，提高患者自我管理能力;個人訪談中，誘導(dǎo)患者充分放松、甩開思想包袱、進入角色并毫無保留地提供真實信息;團體隨訪中通過場景設(shè)計，反映患者的共性問題，并鼓勵患者進行體驗、感知和反饋反應(yīng)。

1.2.3 觀察指標(biāo)? 兩組患者均接受為期6個月的延續(xù)性護理和隨訪管理，比較兩組患者管理前后的用藥依從性、腹膜透析充分性、飲食依從性等指標(biāo)變化情況。

1.3? 觀察量表

（1）用藥依從性：應(yīng)用Morisky服藥依從性問卷（MMAS-8）（中文版）進行評價，1～7項為是非題，答是得1分，第5項反向計分，第8項按照符合程度評0～1分，得分越高提示用藥依從性越好。

（2）腎臟病飲食依從性量表，分為依從態(tài)度和依從行為兩大維度（分別以態(tài)度量表RAAQ和行為量表RABQ評價），其下又分為9個小維度和51個條目，得分越高提示飲食依從性越好。

（3）腹膜透析充分性的智能評價量表，包括：①臨床狀態(tài)：29分以上為透析充分;②營養(yǎng)狀態(tài)：1分為透析充分;③溶質(zhì)清除狀況：尿素清除指數(shù)（Kt/V）>1.7且肌酐清除率（Ccr）>50 以上為透析充分。

1.4? 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;兩組間的計量資料（x±s）采用t檢驗，所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均行雙側(cè)檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者前后用藥、飲食依從性的比較

具體結(jié)果如表1所示，可見管理開始前，兩組患者的用藥、飲食依從性差別不大;接受6個月的隨訪管理后，觀察組患者RAAQ、RABQ、MMAS-8量表得分均較之前顯著上升（P<0.05）且顯著高于對照組。

2.2? 患者腹膜透析充分性的比較

具體結(jié)果如表2所示，可見，接受6個月的隨訪管理后，觀察組患者臨床狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和溶質(zhì)清除情況的透析充分率均高于對照組（P<0.05）。

3? 討論

腹膜透析是近年來逐漸盛行的腎臟替代治療方法之一，相較于血液透析，其具有操作方便、可居家完成透析等優(yōu)點[5]。但在大部分居家腹膜透析患者中，護理服務(wù)沒有及時到位，往往由患者或家屬獨立完成操作，缺乏醫(yī)護人員的監(jiān)督管理與隨訪互動，不利于患者堅持良好的治療依從性[6]。三元聯(lián)動延續(xù)護理是通過建立共享的信息化平臺，促進了?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和患者家庭之間的三方聯(lián)動，具有成本低廉、方便快捷等優(yōu)勢，在院外延續(xù)性護理中的應(yīng)用日益廣泛[7]。4R 模式即將角色（role）、反應(yīng)（reaction）、關(guān)系（relationship）、資源（resource）貫穿于管理工作中，可用于個體化干預(yù)、家庭治療、社區(qū)治療中，有助于院外延續(xù)性護理的實施。

該次研究中，在126例居家腹膜透析中實施了三元聯(lián)動延續(xù)護理，并在其中63例患者中應(yīng)用了基于4R模式的隨訪管理，通過準(zhǔn)備、評估、介入3個階段的隨訪管理，成功地解決了居家腹膜透析患者的大部分問題，取得了良好的效果，使患者飲食、用藥依從性和居家腹膜透析的效果都得到了明顯提高，與一些其他類似研究結(jié)論大致相似[8]。

綜上所述，基于三元聯(lián)動延續(xù)護理的4R隨訪管理可以基本滿足可居家腹膜透析患者的延續(xù)護理需求，有助于保持患者的治療依從性、提高腹膜透析的效果，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]? 孫淑娟.格列美脲與二甲雙胍治療2型糖尿病的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（5）：948-949.

[2]? 龔燕平，李春霖.老年2型糖尿病不同降糖藥物應(yīng)用及特點[J].中國實用內(nèi)科雜志，2011，31（8）：581-583.

[3]? 朱柏樂.格列美脲與二甲雙胍聯(lián)合對于2型糖尿病患者游離脂肪酸與胰島素抵抗的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015， 21（3）：360-361，365.

[4]? 程靜.4R隨訪管理在居家腹膜透析患者三元聯(lián)動延續(xù)護理中的應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2018（1）：107-110.

[5]? 黃麗筠，呂佳檬，胡艷華.居家腹膜透析患者的延續(xù)護理服務(wù)[J].健康之路，2017（3）：184-185.

[6]? 徐春華，廖玉梅，高敏，等.精細化管理在腹膜透析患者護理中的應(yīng)用[J].罕少疾病雜志，2016，23（4）：36-37.

[7]? 馬曉娜，范鳳燕，劉霞，等.延續(xù)護理對居家腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響[J].心理醫(yī)生，2016，22（11）：192-193.

[8]? 姚玲芝，董紅敏，金秀芳.分層管理在腹膜透析患者隨訪中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018（2）：31-32.