基于自主學習能力培養(yǎng)的呼吸內(nèi)科臨床教學改革與實踐

朱順平 胡耀明 李宇暉 張滿燕

[摘要] 該文采用文獻分析法、圖表分析法、比較法，分析了自主學習理念、涵義，并對醫(yī)學生自主學習能力進行初次評價，分析了其改革方向和新構建的模式。通過運用新構建的模式進行教學實驗，再次對醫(yī)學生自主學習能力、呼吸內(nèi)科臨床教學效果進行評價，通過兩次評價的比較得出改革后可有效提高教學質量和效率，最后對評價體系體系進行完善，旨在為我國呼吸內(nèi)科臨床教學研究提供有效參考。

[關鍵詞] 自主學習;呼吸內(nèi)科;臨床教學;醫(yī)學生;教師

[中圖分類號] R714.253 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0142-04

呼吸內(nèi)科常見疾病類型比較多，對醫(yī)學生臨床實踐能力要求較高。醫(yī)學生在觀察患者病情時需要觀察其發(fā)育、營養(yǎng)、面容、步態(tài)、皮膚等一般狀況，需要觀察T、P、R等生命體征，需要觀察患者意識、瞳孔、心理等神經(jīng)精神狀況，需要觀察疼痛、咳嗽、惡心、嘔吐等常見癥狀，此外還有飲食、睡眠、特殊治療等其他方面癥狀[1]。做好臨床觀察對醫(yī)學生細心程度、耐心等素質要求很高，因呼吸內(nèi)科疾病類型多其癥狀也比較多，很多疾病的癥狀差別比較微小，這要求醫(yī)學生熟悉掌握各種疾病的癥狀，具有豐富的基本理論知識，具有較高的問診和體格檢查技巧。但醫(yī)學呼吸內(nèi)科臨床課程比較枯燥、無聊，臨床實踐環(huán)境惡劣，極容易引起學生反感，對其產(chǎn)生厭惡、抵抗情緒，影響臨床教學效果。培養(yǎng)學生自主學習能力能夠激發(fā)醫(yī)學生學習興趣，磨練醫(yī)學生意志，挖掘醫(yī)學生自身潛力，充分調動醫(yī)學生的主觀能動性，進而提高呼吸內(nèi)科臨床教學效率和質量。因此，培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力對呼吸內(nèi)科臨床教學具有重要意義，不可忽視[2]。但是我國呼吸內(nèi)科臨床教學受傳統(tǒng)理念、模式、手段等因素影響，教學實踐過程中存在很多問題，影響學生自主學習能力的培養(yǎng)，進而影響教學效率和質量。為提高呼吸內(nèi)科教學質量、效率，該文對其教學模式、手段等進行創(chuàng)新、改革，并對教學實踐展開詳細探討。

1? 基于自主學習能力培養(yǎng)的呼吸內(nèi)科臨床教學改革

1.1? 自主學習涵義

自主學習能力涵義主要有4個。①自學能力，自學能力是自主學習的關鍵環(huán)節(jié)，高速發(fā)展的今天社會需要的是復合型人才，若醫(yī)學生不會自己學習，不具備遇到問題解決問題的能力必將被社會淘汰，醫(yī)學生只有具備較高的自學能力，才會不斷提高呼吸內(nèi)科臨床實踐能力，才會創(chuàng)新。②目標學習能力，它是指醫(yī)學生根據(jù)自己的需要、實際情況制定學習目標，根據(jù)目標制定學習方法、手段、策略以實現(xiàn)目標。③問題學習能力，它是指醫(yī)學生在呼吸內(nèi)科臨床教學中發(fā)現(xiàn)問題、思考問題，并通過學習、討教等手段解決問題的能力。善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，可幫助醫(yī)學生養(yǎng)成良好學習習慣，激發(fā)其對學習呼吸內(nèi)科的興趣。④元認知自我調節(jié)策略的利用能力，元認知是指醫(yī)學生對自己的認知過程的認知，它又稱為反省認知、監(jiān)控認知、超認知等。提高元認知自我調節(jié)利用能力，可幫助醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)自身問題，并根據(jù)問題迅速調整，有利于呼吸內(nèi)科教學效果提升。這4個涵義要求醫(yī)學生敢于正面自我學習成績，客觀公正自我評價，具備遇到問題解決問題能力，自信心強，合理制定學習目標，在教師的引導下套索適合自己的學習方法和技巧，合理安排學習時間以提高時間利用率[3]。

1.2? 自主學習理念

我國最早的自主學習理念來自于孔子的啟發(fā)式教學思維模式，經(jīng)過長時間發(fā)展，到20世紀80年代蔡元培提出關于自主學習的教學理念，他反對傳統(tǒng)滿堂灌、被動接受的教育模式，提倡教師激發(fā)學生學習興趣，激勵學生自主學習，積極參加教學實踐活動，注重培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。此后，自主學習理念在我國迅速發(fā)展，比較著名的是龐國維的自主學習理念，它主張自主學習是學生自我指導的過程，要求學生具有很高的自主學習能力，能夠在教師的引導下制定合理的學習目標、學習技巧、學習策略，可靈活調節(jié)學習狀態(tài)、創(chuàng)新學習方法、自我評估等。這種理念與國外著名學者Henri? Holec比較相似，都認為自主學習需要學生確定學習目標、學習內(nèi)容、學習進度，需要其選擇學習方法、學習技巧，教師監(jiān)控學生學習過程，并評估學習結果，學生自評學習結果等。截止到2018年的今天，知網(wǎng)文獻已經(jīng)有上百、上千篇關于自主學習的研究文獻。自主學習理念于上世紀80年代引起醫(yī)學界關注，隨后其被引用到呼吸內(nèi)科臨床教學中，以提高其教學質量和效率[4]。

1.3? 醫(yī)學生自主學習評價

初次對醫(yī)學生自主學習能力評價的目的是了解其自學能力、問題學習能力、元認知能力和目標學習能力現(xiàn)狀，為下文再次評價對比提供依據(jù)。常見的評價方法有自我評價、生生評價、教師評價，呼吸內(nèi)科臨床教學評價還有患者評價、醫(yī)院其他工作人員的評價等。見表1。

1.4? 自主學習能力培養(yǎng)的呼吸內(nèi)科臨床教學現(xiàn)狀與問題

我國呼吸內(nèi)科臨床教學的基本知識點有病情觀察、臨床常見典型面容表現(xiàn)、體溫常識、常見發(fā)熱類型與特點、機體散熱途徑、脈搏常識、呼吸常識等，其中難點、重點是臨床觀察呼吸功能的要點、病情觀察、問診技巧、身體檢查技巧等。自主學習理念引入呼吸內(nèi)科臨床教學后，醫(yī)學生對呼吸內(nèi)科臨床實踐更加感興趣，具備一定的自學能力，自主學習時不再盲從、無處下手，已經(jīng)具備制定學習目標意識，同時具備選擇學習方法、技巧的意識，可見我國呼吸內(nèi)科臨床教學引入自主學習理念已經(jīng)取得一定的效果。但是由于呼吸內(nèi)科臨床教學存在教師不重視臨床教學、專業(yè)技術和職業(yè)素養(yǎng)不高、教學方法不合理等問題，導致醫(yī)學生在學習過程中產(chǎn)生自卑、惶恐、擔心、厭煩等不良情緒，影響教學質量和效率[5]。經(jīng)過多方調查，總結出我國呼吸內(nèi)科臨床教學的問題主要有三大類：①教師問題。部分帶教教師專業(yè)技術、職業(yè)素養(yǎng)不高，容易引起醫(yī)學生的擔心情緒。部分教師教學職業(yè)倦怠，抵抗帶教，對醫(yī)學生過于嚴厲，使其容易產(chǎn)生恐懼、自卑等情緒，嚴重影響教學效果。部分帶教教師雖然具有豐富的專業(yè)知識，呼吸內(nèi)科臨床實踐經(jīng)驗豐富，問診技巧和身體檢查技能比較高，但是缺乏教學能力，臨床教學過程中講解的呼吸內(nèi)科專業(yè)知識過于深奧晦澀，過于龐雜，醫(yī)學生很難理解、消化，影響教學質量和效果。②醫(yī)學生問題，很多學生選擇學呼吸內(nèi)科，并不是對呼吸內(nèi)科感興趣或者夢想成為一名呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)師，僅是因為想得到一份比較體面、有發(fā)展前景的工作。這類學生被迫性強烈，呼吸內(nèi)科臨床實踐的心理素質差，極容易產(chǎn)生不良心理情緒，抵抗呼吸內(nèi)科臨床學習，影響教學效果、質量。③社會問題，呼吸內(nèi)科臨床教學需要患者、患者家屬配合，尤其是臨床實踐教學受患者、患者家屬配合情況影響較大，但我國很多患者、患者家屬害怕成為試驗品，極不配合臨床教學以及實踐，甚至有些患者、患者家屬得知醫(yī)生帶實習生時直接拒絕醫(yī)學生參與，這些都會影響教學效果。進入新時代后標準化病人教學模式傳入我國，呼吸內(nèi)科臨床教學已經(jīng)引入，但是由于標準化病人培訓成本比較高，導致這種教學模式成本昂貴，在使用時受限制。此外標準化病人自身存在很多缺點，這些缺點也影響呼吸內(nèi)科教學效果[6]。

1.5? 改革方向

綜上所述，為解決傳統(tǒng)教學存在的問題，該文將從以下5個方面進行改革。①激發(fā)醫(yī)學生學習呼吸內(nèi)科臨床技能、知識的興趣。②給予學生一定的學習權利和自由。③重視實驗教學。④提出教學評估體系，深化自主學習的科學研究。⑤采取多樣化教學手段。具體改革措施是轉變教學觀念，增設與自我效能感、學業(yè)情緒相關的課程，提高醫(yī)學生在呼吸內(nèi)科臨床教學中的主體地位，完善評價體系，優(yōu)化醫(yī)學生呼吸內(nèi)科臨床實踐環(huán)境，增設專職教師對醫(yī)學生進行心理輔導，改善醫(yī)學生呼吸內(nèi)科臨床實踐產(chǎn)生的不良情緒，在生活上、工作上關心醫(yī)學生，對特殊醫(yī)學生給予更多關注[7]。

1.6? 構建教學模型

綜上構建的呼吸內(nèi)科臨床教學新模型引入自主學習理念，重視醫(yī)學生自主學習能力的培養(yǎng)。組織教師和呼吸內(nèi)科醫(yī)學專業(yè)學生學習自主學習能力及其重要性，并對學生進行自主學習能力測評;統(tǒng)計并分析測評結果?；谧灾鲗W習能力理念，對呼吸內(nèi)科進行教學改革及實踐，將改革、實踐運用在呼吸內(nèi)科教學中進行實踐，實踐結束后再次對學生自主學習能力進行測評，統(tǒng)計分析，并與前次評價相互印證、比較。

2? 基于自主學習能力培養(yǎng)的呼吸內(nèi)科臨床教學改革實踐

2.1? 實驗

實驗目的：評價改革后基于自主學習能力培養(yǎng)的呼吸內(nèi)科臨床教學實踐的效果。

2.1.1 一般資料與方法? 選擇該院2017—2018年之間呼吸內(nèi)科醫(yī)學生為研究對象，將醫(yī)學生隨機分為實驗組和對照組，其中實驗組60名，對照組60名。兩組教學均引入自主學習理念，實驗組采用改革后的教學模式，對照組采用傳統(tǒng)教學模式。實施方案是呼吸內(nèi)科臨床帶教教師參照人數(shù)分組，每組設立組長，先對醫(yī)學生講解理論知識，實驗組采用標準化病人、Seminar等多種教學方法進行教學，對照組按照常規(guī)教學。授課討論階段實驗組、對照組輪流發(fā)言，陳述教學觀點、難點、重點和解決問題的方案。授課結束前教師進行雙向問卷調查，并總結討論結果。在實驗過程中共發(fā)放調查問卷120份，回收120份，回收率100%，試卷有效率100%。

2.1.2 統(tǒng)計方法? 統(tǒng)計采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料（x±s）用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1.3 結果? 由上表2可知實驗組醫(yī)學生理論考核成績普遍比對照組高，可見基于自主學習能力培養(yǎng)的呼吸內(nèi)科教學經(jīng)過改革后，明顯提高了醫(yī)學生呼吸內(nèi)科理論學習質量。由表3、表4、表5可知，實驗組醫(yī)學生判斷思維能力、自主學習能力和臨床實踐技巧普遍比較高。由表6可知，實驗組對帶教教師滿意度普遍比對照組高。

2.1.4 討論? 實驗組理論成績普遍比對照組高，這表明運用構建的新的教學模式可提高醫(yī)學生對一般狀況、臨床典型面容、體溫與發(fā)熱常識、呼吸功能要點等基本理論知識教學質量。這是因為引入自主學習理念后，教師注重激發(fā)醫(yī)學生學習興趣，引進各種學習方法，比如：標準化病人、TBL教學方法等。這些方法無疑可激發(fā)學生學習興趣，醫(yī)學生在臨床實踐過程中會主動學習呼吸內(nèi)科基本理論知識，提高教學效果。實驗組醫(yī)學生求知欲強、思想靈活開放，其分析能力、系統(tǒng)化能力、問題學習能力比較高，問診和體格檢查技巧水平高，各方面與對照組相比都比較優(yōu)秀。可見，改革后的教學模式可以提高醫(yī)學生自主學習能力，進而提高呼吸內(nèi)科臨床教學質量和效率。此外，標準化病人教學手段引入后，可促進標準化病人與醫(yī)學生的交流，提高醫(yī)學生與患者交流溝通能力，有利于醫(yī)學生了解患者實際情況，提高其問診能力。對照組是按照常規(guī)教學模式進行教學實踐，呼吸內(nèi)科帶教教師不會特意培養(yǎng)學生自主學習能力，醫(yī)學生容易對呼吸內(nèi)科臨床工作產(chǎn)生抵抗、厭惡等情緒，在不良情緒的主導下醫(yī)學生問診技巧、體格檢查技巧、理論知識學習等水平降低，影響最終教學效果。因此，培養(yǎng)學生自主學習能力，并對基于自主學習能力的呼吸內(nèi)科臨床教學模式進行改革，具有重要意義。

2.2? 完善教學評價體系

教學評價的作用是反映呼吸內(nèi)科、社會對人才培養(yǎng)的要求、期望，促進醫(yī)學生自我提升，促進呼吸內(nèi)科臨床教學模式不斷改進、不斷創(chuàng)新，逐漸完善其教學模式，不斷提高呼吸內(nèi)科教學質量。合理、完善的教學評估體系對呼吸內(nèi)科臨床教學、實踐具有重要意義，完善教學評估體系的具體措施有3種。①提高醫(yī)學生、帶教教師評價專業(yè)素質，由于教師、醫(yī)學生自身不具備評價專業(yè)知識、技能，很難做出精確評價，使評價結果與實際情況存在差異，失去公平、公正。②根據(jù)呼吸內(nèi)科臨床教學實際情況選擇有針對性評價方法，傳統(tǒng)評價方法過于注重教師評價，忽略學生自我評價、醫(yī)學生之間的生生評價以及患者的評價。在進行教學評價時應綜合考慮，根據(jù)綜合考慮的實際情況選擇評價方式。③運用評價結果，充分發(fā)揮評價應用的作用。我國呼吸內(nèi)科臨床教學評價大多流于形式，其評價結果并沒有與帶教教師考核、績效、升職連接在一起，導致評價失去其應有作用。在改進評價體系時應重視評價結果的運用，充分發(fā)揮其應用作用[8]。

3? 結語

自主學習能力包括自學能力、問題學習能力、元認知能力和目標學習能力，培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力可以激發(fā)其學習呼吸內(nèi)科臨床實踐技巧的興趣，激發(fā)醫(yī)學生對呼吸內(nèi)科臨床工作的興趣，促進師生交流，全面提高呼吸內(nèi)科臨床教學效果，因此培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力對呼吸內(nèi)科臨床教學具有重要意義。但是傳統(tǒng)教學模式存在很多問題，為解決這些問題需要對傳統(tǒng)教學模式進行改革。改革方向是激發(fā)醫(yī)學生學習呼吸內(nèi)科臨床技能、知識的興趣，給予學生一定的學習權利和自由，重視實驗教學，提出教學評估體系，深化自主學習的科學研究，采取多樣化教學手段。改革的目的是通過提高醫(yī)學生自主學習能力，提高呼吸內(nèi)科臨床教學質量和效率。

[參考文獻]

[1]? 歐陽兵，杜映榮，楊永銳，等.Seminar教學法在呼吸內(nèi)科臨床見習教學中的應用[J].醫(yī)學教育，2018（82）：280-282.

[2]? 劉美娟.TBL教學法在呼吸內(nèi)科臨床實習教學中應用的探討[J].醫(yī)學教育進展，2018（3）：5-6.

[3]? 陳曉麗.教師標準化病人在呼吸內(nèi)科護理臨床教學中的應用研究[J].衛(wèi)生教育，2018（26）：118-119.

[4]? 朱曉旭.PDCA循環(huán)系統(tǒng)在呼吸內(nèi)科護理教學中的應用探討[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（3）：5-6.

[5]? 沈月娟，楊文紅，徐玉芳.臨床路徑教學模式在呼吸內(nèi)科護理帶教中的應用[J].臨床與病理雜志，2016，36（4）：379-383.

[6]? 業(yè)秀林，李薇，楊姣，等.臨床路徑結合翻轉課堂教學法在呼吸內(nèi)科臨床教學中的應用研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2018（13）：63-64.

[7]? 徐光艷，周凜梅，婁思玉，等.臨床路徑教學法在呼吸內(nèi)科臨床實習帶教中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2017（16）：43-44.

[8]? 楊俠，張明，單虎，等.微課結合PBL法在呼吸內(nèi)科臨床實習教學中的應用效果[J].醫(yī)學教育，2018（8）：197-198.

（收稿日期：2018-12-20）