基于案例的外科護理學(xué)課程的OSCE的設(shè)計與探究

徐益榮 胡耀峰

[摘要] 探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床評量在外科護理學(xué)課程考核中的設(shè)計及應(yīng)用，并總結(jié)經(jīng)驗，分析此評量體系的意義。

[關(guān)鍵詞] 客觀結(jié)構(gòu)化臨床評量;外科護理學(xué);案例

[中圖分類號] R47 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0117-03

護理臨床實踐能力是護理學(xué)生將所學(xué)的知識、技能和態(tài)度在特定的臨床活動或情境中進行綜合，而形成的能夠獨立完成一定護理任務(wù)的能力。臨床實踐能力的培養(yǎng)和評價是護理教育教學(xué)過程中一個重要的內(nèi)容[1-2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床評量（Objective Structured Clinical Examination;OSCE）是由英國Dundee大學(xué)的Dr.Harden于1975年提出，主要目的是測試醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能的一種客觀、有序、有組織的考核方法?！锻饪谱o理學(xué)》是實現(xiàn)護理人才培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵性教學(xué)環(huán)節(jié)。外科護理教研組在基于案例的基礎(chǔ)上將OSCE應(yīng)用于《外科護理學(xué)》課程考核，實現(xiàn)培養(yǎng)更高素質(zhì)和能力的護理學(xué)生。現(xiàn)將方法介紹如下。

1? 外科護理學(xué)課程OSCE考核設(shè)計步驟

根據(jù)外科護理學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)界定考核目標(biāo)，建構(gòu)OSCE考試藍圖;結(jié)合臨床撰寫教案;根據(jù)考試的內(nèi)容，設(shè)計考核評分表并進行信效度的測試;情景案例的編寫，劇本的編寫及人員準(zhǔn)備：包括監(jiān)考人員和標(biāo)準(zhǔn)化病人的準(zhǔn)備（圖1）。

1.1? 構(gòu)建考試藍圖

結(jié)合護理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)及外科護理學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)確定考核藍圖（項目），經(jīng)過外科教研組和臨床專家認定外科護理考核藍圖（項目）定為5個：病史詢問、體格檢查、邏輯思考解決問題能力、護患溝通及技術(shù)操作，將外科護理學(xué)按照臨床分科共分為7個：腦外科、普外科、乳房外科、心胸外科、泌尿外科、骨科及手術(shù)室。根據(jù)每個科室學(xué)習(xí)的重點，將要考核的5個藍圖，分布在7個不同科室（表1）。

1.2? 教案撰寫

撰寫教案是OSCE的關(guān)鍵。在撰寫教案時基本的原則如下：①教案的撰寫要緊密聯(lián)系臨床，以臨床上每個科別最多見的疾病（如乳房外科以乳癌最多見）、最常遇到的重要的情景（乳癌術(shù)后患肢和傷口的護理是乳癌患者護理的重點）為范本，且符合考試目的。②在此基礎(chǔ)上確定教案題目，通常是以常見癥狀來定題目，如腹痛、嘔吐、意識不清等。③確定教案項目分類（即考試藍圖），常規(guī)定1～2個項目（見表1），如腦外科考體格檢查、邏輯思考解決問題能力兩個項目。④確定考試時間，短站點5～10 min，長站點10～20 min，常規(guī)時間為8 min，測驗項目最好不要超過2項。⑤如果有要求學(xué)生特別注意的事項，可以在最后備注。

1.3? 擬定考生評分表

先根據(jù)考核藍圖（項目）把考生應(yīng)表現(xiàn)出來的平均列于評分表，再由教研組會議對評分項目進行討論并決定最終的項目。設(shè)計的評分表可以讓考官在短時間內(nèi)輕松完成評估工作，繁雜的評分表，卻難以評分，太過簡單的評分表，方便評定，可能流于主觀。不在測驗范圍的臨床技能不可列在考試范圍內(nèi)。評分等級可根據(jù)考核的需要制定為二等級（通過、不通過），三等級（劣、普通、優(yōu)），或五等級（劣、不佳、可、良、優(yōu)）等。評分項目的數(shù)量要適當(dāng)、易評，短測驗站（5 min），一般一個面向評分項目數(shù)約在5～10個; 二個面向評分項目不超過20個，三個面向的應(yīng)包括15～30個評分項目，評分項目數(shù)量比重要依面項重要性增加。評分項目內(nèi)容要簡單、清楚、涵蓋測驗?zāi)康?。最后試演試考（修改考題及進行考官一致性），同時驗證信度和效度，決定及格標(biāo)準(zhǔn)。

1.4? 設(shè)計情景劇本

1.4.1 編寫案例? 根據(jù)臨床上實際病例審計合理的情景劇本，使得病史和癥狀更符合典型案例的病癥，一個完整的案例應(yīng)該包含所有的OSCE劇本要求的資料。

1.4.2 編寫劇本? 根據(jù)臨床實際案例所涉及的情景，設(shè)計合理劇本，主要描述病人完整的背景資料包括年齡、性別、職業(yè)、家庭狀況、教育背景、社會文化、個人史、家族史等，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。案例撰寫時按照病人初見醫(yī)生要說的話，包括主訴、現(xiàn)病史、過去史、體檢時應(yīng)有的表現(xiàn)、就診時的情緒和態(tài)度及穿著打扮等。

1.4.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)? 標(biāo)準(zhǔn)化的選擇條件身體健康、時間空余、有一定文化基礎(chǔ)、熱愛標(biāo)準(zhǔn)化病人行業(yè)、有奉獻精神的非學(xué)醫(yī)人員。在考試前做好SP的考前指引，包括明確測驗任務(wù)試演、體位、情緒等。考前，依據(jù)劇本及共識影片，與指導(dǎo)員試驗，并請評分考官確認演出的有效性;考試時，依據(jù)考生所作病史詢問和病理學(xué)檢查，按照劇本做適當(dāng)回應(yīng)。回應(yīng)的原則，對于考生提問按照劇本回應(yīng)，劇本沒提及的則回答不知道，不需主動回應(yīng)考生。

1.4.4 考官指引? 考官應(yīng)了解的事項加以說明，讓整個測驗?zāi)軌蝽樌M行，包括：該站教案測驗?zāi)康?、測驗對象、教案提要及評分表、教案評分注意要點。所有考官在考前通過集體備考建立共識，同考場的考官建立考場共識，同一考站建立建立考站共識。

2? 《外科護理學(xué)》課程OSCE考核應(yīng)用的分析與思考

2.1? 應(yīng)用OSCE考核的實際意義

2.1.1 能夠客觀評價學(xué)生的綜合能力? OSCE考核使得考生處于各種模擬的環(huán)境中，通過對標(biāo)準(zhǔn)化病人的問診、評估，并得出結(jié)果，針對問題解決問題[4-5]。考生在分析的過程實際是將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床護理實踐的過程，提高了學(xué)生對知識的綜合運用能力及評判性思維和解決問題的能力。

2.1.2 引入SP，提高了學(xué)生溝通能力? OSCE考核中情境模擬中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生通過和標(biāo)準(zhǔn)化病人的交流，可以提高學(xué)生護患交流能力和溝通技巧;同時根據(jù)劇情中標(biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置的疑難問題，檢測學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力?？梢岳脴?biāo)準(zhǔn)化病人設(shè)置有道德、倫理等方面的問題，讓學(xué)生親身體驗各種人文方面問題，為將來實際工作打下基礎(chǔ)。

2.1.3 基于案例，提高學(xué)生的臨床護理能力? 程利等[3]認為臨床護理能力是護理學(xué)生在一定的臨床情境中把所學(xué)的知識、技能、態(tài)度進行整合、遷移，最后能完成一定護理任務(wù)的能力。OSCE考核體系中設(shè)置情境案例，學(xué)生將所學(xué)的理論知識和技能運動到臨床護理實踐中，鍛煉了其臨床護理能力。

2.2? 應(yīng)用OSCE考核存在的問題

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇? 大多數(shù)護理院校和醫(yī)院，為了方便，SP的選擇主要是教師或?qū)W生。這樣減少了SP培訓(xùn)的部分內(nèi)容，但這一點正是和SP選擇原則的一點相矛盾，SP盡量避免有醫(yī)學(xué)背景。在實施OSCE考核時，SP應(yīng)該選擇有表演經(jīng)驗的，至少有過6 h以上的表演經(jīng)驗。所以說，高質(zhì)量的SP是保證OSCE考核的真實性和有效性。

2.2.2 考官的選擇? 考官的質(zhì)量是影響OSCE考核質(zhì)量的關(guān)鍵因素，一般護理教學(xué)和醫(yī)院中考核人員一般都是選擇本校專職教師和經(jīng)驗豐富的臨床護士，而無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 考核表的制定? 同樣的操作，同一份評分標(biāo)準(zhǔn)，考官評分的差異性較大，這樣就不能客觀反映學(xué)生的考試水平?？陀^統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要，因此每一個考核項目都必須由相應(yīng)專家組共同討論決定，并在實踐中逐漸完善。同時驗證考核表的信度和效度，決定及格標(biāo)準(zhǔn)。

總之，OSCE評價體系是評價護理學(xué)生病史詢問、體格檢查、邏輯思考解決問題能力、護患溝通及技術(shù)操作等各方面能力的手段[6]，成為近幾年國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的研究熱點。結(jié)合該院自身特點，將OSCE評價體系應(yīng)用在外科護理學(xué)課程考核中，教研組通過長期的摸索，并在各屆學(xué)生的課程考核和實習(xí)期綜合考核中使用。制定了較嚴謹?shù)目己朔桨?，其評分標(biāo)準(zhǔn)及案例的編寫、情境的設(shè)計方面均具有實用性;在SP的培訓(xùn)和選用、考官的選擇等方面做到科學(xué)性;在使用的過程中有效地提高學(xué)生的綜合能力和臨床實踐能力。

[參考文獻]

[1]? 郝玉玲，劉鳳，劉骙骙，等.護理本科畢業(yè)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考評模式的實施效果及評價[J].解放軍護理雜志，2013，30（2）：1-5.

[2]? 何桂娟，汪國建，蔡華娟，等.基于OSCE理念的護理實踐教學(xué)改革探究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2015（6）：53-54.

[3]? 程利，袁杰，何平先，等.護理專業(yè)開展客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的研究現(xiàn)[J].解放軍護理雜志，2013，30（1）：33-35.

[4]? 嚴鑫，孫敏芝，洪艷燕，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護理領(lǐng)域的應(yīng)用研究進展[J].護理學(xué)報，2015，22（1）：29-32.

[5]? 尹晴，蔣丹，楊德琴，等.OSCE在口腔醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力考核中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（13）：1828-1831.

[6]? 孫燕，沈美芳，張偉英.胸外科?？谱o士對客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試經(jīng)歷反思的質(zhì)性研究[J].護士進修雜志，2018，33（12）：1142-1144.

（收稿日期：2018-10-18）