關(guān)于新版電子病案首頁更換工作的一些思考

梁冬艷 鄒景川

[摘要] 病案首頁信息對提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，滿足臨床路徑管理、收付費方式改革、績效管理、評審評價等工作具有重要意義。統(tǒng)一規(guī)范住院病案首頁信息的填寫是實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、可對比、可分析、可使用的重要基礎(chǔ)。做好新版電子病案首頁系統(tǒng)切換和維護(hù)工作，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員首頁填寫工作平穩(wěn)過渡，并且充分發(fā)揮其自動化信息采集功能和邏輯糾錯功能，是促進(jìn)病案首頁填寫質(zhì)量穩(wěn)步提高的有力保障。

[關(guān)鍵詞] 電子病案首頁;系統(tǒng)更換;完善性維護(hù)

[中圖分類號] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）01（c）-0045-02

為了能夠按時完成首頁更換任務(wù)，某三級醫(yī)院自6月份起全面啟動新版首頁的更換工作，先后用了3個月的時間，初步完成了新版電子病案首頁的更換與維護(hù)工作。

1? 新版病案首頁更換的準(zhǔn)備工作

1.1? 提交新版病案首頁更換工作的需求申請

①該版病案首頁與2012年衛(wèi)生部在全國推行的住院病案首頁[1-2]相比新增了身份證件類別、“入院途徑”下的“轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱”、轉(zhuǎn)科科別2、ICD-0-3編碼、最高診斷依據(jù)、護(hù)理級別、醫(yī)療組長簽字、手術(shù)類型、臨床路徑9項內(nèi)容。

②調(diào)整部分項目的字典庫包括：更改醫(yī)療付“費”方式的代碼;性別項目中添加“未說明的性別”;切口愈合等級添加“0/-”類切口;修改麻醉方式目錄4項內(nèi)容。

③修改采集方式：現(xiàn)住址、戶口地址、工作單位及地址、聯(lián)系人地址由原來的一個字段采集，改為多字段采集。

④更換疾病編碼庫及手術(shù)編碼庫。附《疾病分類與代碼國家臨床版1.1》及《某省醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)操作分類代碼及級別目錄（2018年1.1版）》兩個數(shù)據(jù)庫。

1.2? 用戶培訓(xùn)工作

病案首頁的直接用戶是廣大臨床醫(yī)師。而首頁填寫有一定的時間要求，所以為了不影響臨床醫(yī)師正常使用，需將用戶培訓(xùn)工作提到系統(tǒng)更換工作正式開始之前。該院制定了由主要領(lǐng)導(dǎo)參與實施的培訓(xùn)計劃和工作思路。由分管院長、醫(yī)務(wù)科、病案室、電腦室組成的宣講團(tuán)每天早晨7：00深入臨床科室對全院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。

2? 系統(tǒng)維護(hù)工作正式啟動

準(zhǔn)備工作就緒，首頁系統(tǒng)維護(hù)工作按約定時間正式啟動。工作分為兩個階段。①新版首頁的更換工作。②新版編碼庫的切換工作。

2.1? 新版病案首頁的更換

此階段工作交由該院首頁系統(tǒng)的開發(fā)商安博維的工程師進(jìn)行，歷時4 h完成了前期的修改、切換工作。

2.2? 疾病及手術(shù)編碼庫的更換

因考慮到該院編碼工作安排在病歷回收并質(zhì)控后進(jìn)行，較首頁填寫工作存在一定的滯后性，故將編碼庫的更換工作安排在編碼人員完成7月1日之前出院病例的編碼工作之后，于7月5日晚5點30分進(jìn)行。

2.3? 出院病案首頁缺陷的構(gòu)成情況

在系統(tǒng)試運行的一個月時間內(nèi)，病案室質(zhì)控人員對新版首頁中新增加、新修改的項目進(jìn)行了重點監(jiān)測[2]，數(shù)據(jù)統(tǒng)計詳見表1。

①對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱、轉(zhuǎn)科科別、ICD-O-3編碼、臨床路徑情況幾部分新增加項目因利用率不高，而被臨床醫(yī)師忽略，造成空項現(xiàn)象嚴(yán)重。

②手術(shù)類型、最高診斷依據(jù)、護(hù)理級別出現(xiàn)的缺陷主要是因為部分醫(yī)師對填寫規(guī)范掌握不足，使得填寫內(nèi)容不正確。

③身份證、地址信息采集困難，一是因為部分患者因各種原因無法提供或是防范意識較強不愿提供;二是因為醫(yī)務(wù)人員工作煩忙，所需填寫的信息過于復(fù)雜，再加上責(zé)任心不足，未能以積極的態(tài)度面對此項工作。

2.4? 新版病案首頁的實施情況

隨著病案首頁填寫質(zhì)量的要求日益提高，病案質(zhì)控工作量也越來越大。部分?jǐn)?shù)據(jù)信息并不在紙質(zhì)病案中體現(xiàn)，以傳統(tǒng)閱讀紙質(zhì)病案的質(zhì)控方式已不能滿足當(dāng)下的質(zhì)控要求[3]。

（1）依照規(guī)范，首頁各項內(nèi)容均不允許為空，但是新版首頁更換之后，空項現(xiàn)象嚴(yán)重，故對首頁全部項目進(jìn)行了非空糾錯控制，按照2018年7月份質(zhì)控統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，此功能將解決2.93%的身份證空項、12.94%的轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱空項、2.45%的轉(zhuǎn)科科別空項、11.85%的ICD-O-3編碼空項以及 5.04%的臨床路徑空項問題。這將從源頭上減少首頁填寫的出錯率，減少了后續(xù)相關(guān)的質(zhì)控、反饋、修改過工作。

（2）統(tǒng)一在年齡不足一周歲的年齡處、入院途徑后的轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)名稱處、轉(zhuǎn)科科別處、ICD-0-3、離院方式中的兩處擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱處、是否有出院31 d內(nèi)再住院計劃的目的處、顱腦損傷患者昏迷時間處、入徑情況填“2”時完成情況與變異情況共9處均默認(rèn)為“-”。

（3）護(hù)理級別及天數(shù)的填寫，若由臨床醫(yī)師自行填寫，必然會大幅增加醫(yī)務(wù)工作者的工作量，而且填寫質(zhì)量也無法保障。經(jīng)討論，給出兩種數(shù)據(jù)自動提取的方案。方案一：自費用系統(tǒng)提取。方案二：自醫(yī)囑系統(tǒng)提取。因考慮到該院電子醫(yī)囑系統(tǒng)的使用還處于初級階段，且特級護(hù)理是以小時計價的，自費用系統(tǒng)提取可保證數(shù)據(jù)的一致性，故最終決定護(hù)理級別及天數(shù)處的數(shù)據(jù)由費用系統(tǒng)中提取并引入到首頁系統(tǒng)中來，這將是一勞永逸的一項舉措。

（4）此次該省衛(wèi)計委下發(fā)的首頁填寫規(guī)范中依舊要求施行即時報銷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)在費用信息中列出自負(fù)金額一項。此項工作在同級別醫(yī)院中均是一個難點，該醫(yī)院也一直未能解決此問題。此次首頁更換工作將此項內(nèi)容一并納入討論之中，頭腦風(fēng)暴法提供方案有二：①根據(jù)醫(yī)保保險細(xì)則由該院電腦室技術(shù)人員自行進(jìn)行明細(xì)歸類，計算后引入。優(yōu)點：自主性強，可實現(xiàn)性強。缺點為數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性無法保障，隨著醫(yī)保保險細(xì)則的更改，后期維護(hù)工作繁瑣[4]。②與該市承擔(dān)醫(yī)保報銷的地維系統(tǒng)做接口，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時引入。突出優(yōu)點為數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性強，后期維護(hù)需求低。存在困難：因為牽扯與院外系統(tǒng)的對接，故需要官方達(dá)成協(xié)議后方可實現(xiàn)。為了確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，該院擬執(zhí)行方案二，待收到指令后即刻開始執(zhí)行。

經(jīng)過1個月的維護(hù)、調(diào)試、試運行該院2018.1.1版本的電子病歷首頁系統(tǒng)已經(jīng)成熟，8月底已經(jīng)正式上線。至此該院新版首頁更換工作圓滿完成[5]。

病案首頁信息對提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，滿足臨床路徑管理、收付費方式改革、績效管理、評審評價等工作具有重要意義。該院以周密的工作計劃、合理的進(jìn)度安排、高標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量要求，順利完成了該次電子病歷首頁的更換及維護(hù)工作。保證了該院醫(yī)務(wù)人員首頁填寫工作的順利進(jìn)行，并且極大提高了運行病歷的填寫質(zhì)量，減輕了終末質(zhì)控的返修工作。從而為病案首頁信息充分發(fā)揮其備忘、備考、守信、憑證等功能提供了有力的技術(shù)支持。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 山東省衛(wèi)生和計劃生育委員會.山東省衛(wèi)生計生委關(guān)于做好山東省住院病案首頁填報和數(shù)據(jù)質(zhì)量控制工作的通知[S].魯衛(wèi)醫(yī)字[2018]31號，2018.

[2]? 李亮，莫龍，唐北沙，等.新版住院病案首頁質(zhì)量監(jiān)測與管理[J].中國病案，2014，15（9）：17-19.

[3]? 鐘岑，楊發(fā)惠.新式統(tǒng)計與質(zhì)控工具的探討[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2016，23（3）：234-237.

[4]? 高婭，江靜，徐萍，等.淺析SQL語言在病案首頁質(zhì)量控制中的應(yīng)用[J].中國病案，2018，19（6）：5-7.

[5]? 王世吉.關(guān)于電子病案管理的幾點思考[J].檔案天地，2016（9）：33-34.

（收稿日期：2018-10-22）