莊慧芳,莊艷芳,徐海燕,李憲營
漯河市中心醫(yī)院麻醉科,河南 漯河4620000
隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,縮小手術(shù)切口從而降低組織損傷已廣泛應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者手術(shù)治療的過程中,尤其是胸腔鏡的應(yīng)用,進(jìn)一步減少了肺葉切除的范圍[1]。肋間神經(jīng)阻滯是圍手術(shù)期患者鎮(zhèn)痛的重要方法,該麻醉方法可阻斷刺激傳導(dǎo)及中樞敏化,從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果,降低鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[2]。超聲可以進(jìn)一步提高穿刺針的定位精確度,從而在直視條件下判斷穿刺路徑及局部麻醉藥物的分布擴(kuò)散狀況。本研究分析肋間神經(jīng)阻滯對單肺葉切除的NSCLC患者術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的影響,現(xiàn)報道如下。
選取2016年2月至2017年2月在漯河市中心醫(yī)院接受單肺葉切除的90例NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后病理證實(shí)為NSCLC;②均符合胸腔鏡單側(cè)肺葉切除術(shù)手術(shù)指征,并接受3孔胸腔鏡單肺葉切除術(shù);③術(shù)前未接受過放化療等輔助治療;④手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成,手術(shù)均順利開展無中轉(zhuǎn)開腹。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠哺乳期患者;②長期服用鎮(zhèn)痛藥物;③合并其他惡性腫瘤;④合并精神疾病,合并心、肝、腎功能不全的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和研究組,各45例。對照組中,男31例,女14例;年齡26~69歲,平均年齡為(45.2±1.6)歲;病程2~9年,平均病程為(6.3±0.6)年;體重52~83 kg,平均體重為(72.6±1.2)kg。研究組中,男29例,女16例;年齡28~66歲,平均年齡為(44.9±1.3)歲;病程2~10年,平均病程為(6.1±0.5)年;體重48~86 kg,平均體重為(71.2±1.3)kg。兩組患者性別、年齡和病程等基線特征比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。
對照組患者接受全身麻醉,進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2),開放靜脈通路。靜脈注射0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖+0.5 μg/kg舒芬太尼+2.0 mg/kg羅庫溴銨麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后機(jī)械通氣,潮氣量為8.0 ml/kg,呼吸頻率為12次/分,靜脈注射0.3 mg/kg的羅庫溴銨。將50 ml鹽酸羥考酮加入至400 ml 0.9%氯化鈉溶液中,靜脈輸注,全身麻醉,輸注速率3 ml/h,鎖定時間為20 min。手術(shù)結(jié)束后,患者自主呼吸及意識恢復(fù)后拔除導(dǎo)管并送入恢復(fù)室。研究組在麻醉誘導(dǎo)后至拔管前,聯(lián)合采用HFL38彩超引導(dǎo)穿刺進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯,手術(shù)醫(yī)師手持超聲探頭,尋找患者的肋間神經(jīng)、肌肉和血管等,同時在患者的肋間及肋角處不同穿刺點(diǎn)完成穿刺,肋間神經(jīng)鞘內(nèi)注射羅哌卡因5 ml,觀察患者的穿刺路徑及藥物擴(kuò)散狀況,神經(jīng)阻滯及影像分析操作由資深醫(yī)師聯(lián)合進(jìn)行[3-4]。
采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評估兩組患者術(shù)后2、8、24和48 h的臥床及活動狀態(tài)(如翻身、咳嗽)下的疼痛程度,0分表示無痛,10分表示疼痛無法忍受[5]。采用Ramsay評分法評估兩組患者術(shù)后0.5、1.0、1.5和2.0 h的鎮(zhèn)靜水平:1分表示焦慮、煩躁及躁動,2分表示合作、安靜及有定向力,3分表示對指令有反應(yīng),4分表示入睡但對刺激反應(yīng)敏感,5分表示入睡但對刺激反應(yīng)遲鈍,6分表示入睡無法喚醒;2~4分為鎮(zhèn)靜理想,5~6分為鎮(zhèn)靜過度。采用布氏舒適度評分(Bruggrmann comfort scale,BCS)評估兩組患者術(shù)后0.5、1.0、1.5和2.0 h的舒適度,0分表示持續(xù)疼痛,1分表示平時無痛但咳嗽、深呼吸時疼痛嚴(yán)重,2分表示平時無痛但咳嗽、深呼吸時疼痛輕微,3分表示深呼吸時無痛,4分表示咳嗽及深呼吸均無痛,評分越高舒適度越好[6]。比較手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的變化情況,包括舒張壓、收縮壓、心率和SpO2等。
采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
術(shù)后2、8、24和48 h,研究組患者臥床及活動狀態(tài)下的VAS評分均明顯低于對照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表1)
表1 術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組患者VAS評分的比較
術(shù)后0.5、1.0、1.5和2.0 h,研究組患者的鎮(zhèn)靜評分均低于對照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組患者的舒適度評分均明顯高于對照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(表2)
治療前,兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2均低于本組治療前,且研究組患者舒張壓、收縮壓和心率均低于對照組患者,SpO2高于對照組患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)
表2 術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組患者鎮(zhèn)靜及舒適度評分的比較
表3 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較(±s)
表3 治療前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較(±s)
注:a與本組治療前比較,P<0.05;b與對照組比較,P<0.05
指標(biāo)舒張壓(mmHg)收縮壓(mmHg)心率(次/分)SpO2(%)時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組(n=45)76.1±6.2 66.8±5.7a 123.9±18.4 114.3±15.2a 123.8±5.1 109.6±4.3a 98.2±1.2 93.2±0.9a研究組(n=45)75.4±6.9 58.9±6.1a b 125.6±18.1 96.9±13.8a b 122.9±4.8 98.4±4.6a b 99.1±1.5 96.3±1.2a b
開胸手術(shù)患者術(shù)后的手術(shù)切口疼痛往往較為嚴(yán)重,術(shù)后鎮(zhèn)痛有重要意義。若鎮(zhèn)痛效果不理想,易出現(xiàn)并發(fā)癥,加強(qiáng)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛干預(yù),對緩解術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)肺功能恢復(fù)有重要意義[7-8]。做好鎮(zhèn)痛干預(yù)還可提高胸部手術(shù)患者的舒適度,緩解其對后續(xù)治療的畏懼感和焦慮感。隨著對胸部手術(shù)切口鎮(zhèn)痛研究的持續(xù)展開,發(fā)現(xiàn)切斷的肌肉長度、肋骨損傷程度及肋軟骨擴(kuò)張程度均是影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要因素。小切口入路成為減輕患者術(shù)后疼痛的有效途徑,胸腔鏡的臨床應(yīng)用使小切口的肺葉切除術(shù)更加安全方便,減少了對患者肋骨造成的損傷。開胸手術(shù)患者的術(shù)后疼痛往往沿著患者的肋間神經(jīng)分布,因此,肋間神經(jīng)阻滯可能是抑制神經(jīng)疼痛的有效途徑,且肋間神經(jīng)阻滯操作較為安全,不會延長手術(shù)操作的時間,不增加患者的心理壓力。此外,肋間神經(jīng)阻滯能夠在組織損傷誘發(fā)的刺激傳輸?shù)街袠猩窠?jīng)前發(fā)揮抑制效果,達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的,可有效緩解患者的疼痛感。在關(guān)胸前進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯可有效降低患者的損傷反應(yīng),避免刺激傳導(dǎo)至患者的脊髓神經(jīng),降低患者的脊髓反應(yīng),從而減少全身麻醉藥物的使用量,縮短蘇醒時間,避免出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥[9]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后不同時間點(diǎn),研究組患者臥床及活動狀態(tài)下的VAS評分均明顯低于對照組患者,表明肋間神經(jīng)阻滯對改善患者的疼痛程度有重要作用。
胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后,因肋間韌帶及肌肉拉傷、引流管對胸膜的刺激,術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛問題,疼痛導(dǎo)致的限制性通氣障礙問題及咳嗽困難誘發(fā)的阻塞性通氣障礙問題,均是影響患者肺功能的常見因素[10]。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效恢復(fù)患者的通氣量,咳嗽排痰可最大限度預(yù)防肺部感染及肺不張等問題。研究顯示,單肺葉切除術(shù)患者術(shù)后24小時內(nèi)的疼痛程度最為嚴(yán)重,與患者手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)有關(guān),隨著患者的術(shù)后恢復(fù),患者體內(nèi)的炎性因子及致痛物質(zhì)逐漸分解,患者對疼痛的耐受程度也會持續(xù)上升[11-12]。鹽酸羥考酮可有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度,鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似,屬于阿片類受體激動藥,易穿透人體血腦屏障,有起效時間短及免疫抑制輕微等優(yōu)點(diǎn),是一種安全有效的鎮(zhèn)痛藥物。本研究結(jié)果顯示,手術(shù)后不同時間點(diǎn),研究組患者的鎮(zhèn)靜評分均低于對照組患者,且舒適度評分均明顯高于對照組患者,表明鹽酸羥考酮聯(lián)合羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于鹽酸羥考酮單藥的鎮(zhèn)痛效果。
手術(shù)的疼痛常包括手術(shù)切口誘發(fā)的疼痛和組織受損誘發(fā)炎性反應(yīng)及釋放化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致的病理性疼痛,而后者可延續(xù)至患者手術(shù)結(jié)束。外周組織損傷可增強(qiáng)脊髓傷害性神經(jīng)元的持續(xù)興奮性,由于周圍神經(jīng)沖動的不斷傳入,出現(xiàn)中樞致敏,導(dǎo)致患者術(shù)中疼痛。手術(shù)過程中的中樞致敏會延長患者的術(shù)后疼痛時間。因此,如何對單肺葉切除術(shù)患者進(jìn)行合理科學(xué)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛成為臨床麻醉研究的熱點(diǎn)問題[13]。因手術(shù)切口小,單肺葉切除術(shù)患者的出血量較少,麻醉時間短,并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低,對患者肌肉組織的不良影響也較輕微,逐漸應(yīng)用于NSCLC患者的臨床治療中,但單肺葉切除術(shù)的術(shù)后疼痛問題也逐漸引起了臨床醫(yī)師的重視[14]。既往肺葉切除術(shù)中多采用丙泊酚等藥物進(jìn)行麻醉,患者停藥后易出現(xiàn)暴發(fā)式疼痛。肋間神經(jīng)主要由L1~12脊神經(jīng)組成,主要位于肋骨下緣,并在人體的腋中線及腋前線位置出現(xiàn)側(cè)支。羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對機(jī)體生理功能的影響較小,便于在手術(shù)過程中進(jìn)行麻醉管理,并發(fā)癥及麻醉意外情況較少,術(shù)后干預(yù)措施簡單,沒有后遺癥的發(fā)生風(fēng)險[15]。通過對患者腋中線肋緣下的神經(jīng)進(jìn)行阻滯,可降低患者切口附近的皮膚感覺能力,松弛肌肉。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者舒張壓、收縮壓、心率和SpO2均低于本組治療前,且研究組患者舒張壓、收縮壓和心率均低于對照組患者,SpO2高于對照組患者。但值得注意的是,在超聲引導(dǎo)下行肋間神經(jīng)阻滯的過程中,需要手術(shù)醫(yī)師熟悉周圍神經(jīng)組織的影像學(xué)表現(xiàn),根據(jù)神經(jīng)束、血管、脂肪、肌腱及肌肉等回聲的不同,完成超聲影像分析。手術(shù)醫(yī)師需在超聲引導(dǎo)下明確目標(biāo)位置的解剖結(jié)構(gòu),從而針對性地調(diào)節(jié)超聲參數(shù),確保超聲的頻率及穿透深度符合神經(jīng)阻滯的要求;然后根據(jù)穿刺針活動范圍及附近組織移位狀況來確定具體的穿刺位置,核對無誤后注入藥物,在超聲直視下判斷藥物的分布狀況及擴(kuò)散狀況,確保藥物完全包裹需進(jìn)行阻滯的神經(jīng),若藥物擴(kuò)散不夠理想,需進(jìn)一步調(diào)整穿刺針位置。
綜上所述,肋間神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可明顯改善單肺葉切除術(shù)NSCLC患者的疼痛程度,提高患者的舒適度,緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。