基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的疼痛管理機(jī)制的建立與效果研究

楊秀娥 鄭蓉婷 池清華

疼痛是一種不愉快的情感體驗(yàn)，是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一[1]，也被列為第五大生命體征[2]。患者的疼痛處理是否及時(shí)有效，與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著極為密切的聯(lián)系，直接影響著患者的身心健康和疾病的康復(fù)。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深化和疼痛患者的需求增加，疼痛管理越來(lái)越被臨床醫(yī)務(wù)人員重視[3-4]，JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求疼痛患者有權(quán)接受適當(dāng)?shù)脑u(píng)估和疼痛管理，應(yīng)告知患者出現(xiàn)疼痛的可能性，以及哪些選擇可用于疼痛管理?，F(xiàn)將醫(yī)院建立疼痛有效性管理機(jī)制報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

在全院32個(gè)臨床科室中，隨機(jī)抽取2017年9—12月的960份病歷；對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛體系標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，再隨機(jī)抽取2018年1—4月的960份病歷。

1.2 方法

（1）自行設(shè)計(jì)《疼痛評(píng)估記錄表》，內(nèi)容包括評(píng)估工具、疼痛強(qiáng)度、疼痛分類(lèi)、部位性質(zhì)、止痛藥物使用情況、護(hù)理措施。由疼痛護(hù)理管理小組，包括護(hù)理質(zhì)控師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士對(duì)記錄表進(jìn)行修訂。護(hù)士根據(jù)患者情況選擇合適的疼痛評(píng)估工具，評(píng)估后將評(píng)分值輸入到手持電腦終端（PDA）中，疼痛評(píng)分值可自動(dòng)上傳到疼痛評(píng)估單中，同時(shí)在體溫單中生成疼痛曲線圖。

（2）自行設(shè)計(jì)《疼痛評(píng)估查核表》，由疼痛護(hù)理管理小組對(duì)查核表進(jìn)行修訂，并對(duì)檢查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保檢查標(biāo)準(zhǔn)的一致性。疼痛標(biāo)準(zhǔn)管理體系培訓(xùn)前后在全院32個(gè)臨床科室的運(yùn)行病歷中各隨機(jī)抽取960份，評(píng)價(jià)疼痛評(píng)估的正確性，包括時(shí)機(jī)是否恰當(dāng)、評(píng)估工具選擇是否正確、護(hù)理記錄與病情是否相符，當(dāng)患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、發(fā)生病情變化及給予干預(yù)措施后的動(dòng)態(tài)評(píng)估是否及時(shí)，疼痛陽(yáng)性結(jié)果的處理是否合理等。

（3）疼痛標(biāo)準(zhǔn)管理體系的培訓(xùn)。對(duì)護(hù)士進(jìn)行疼痛評(píng)估及控制等方面知識(shí)的培訓(xùn)。包括：疼痛的定義、分類(lèi)、疼痛評(píng)估及記錄、疼痛評(píng)估工具的正確選擇、疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥的處理及護(hù)理措施、對(duì)患者/家屬的教育等課程。①疼痛護(hù)理記錄：所有新入院的患者均需要8小時(shí)內(nèi)完成首次疼痛評(píng)估，按患者的病情和疼痛分級(jí)給予再次評(píng)估。②疼痛處理：疼痛評(píng)分0～3分的患者，為輕度疼痛，無(wú)需干預(yù)，評(píng)分0分的患者應(yīng)每天再評(píng)估一次；1～3分應(yīng)每班再評(píng)估一次；疼痛評(píng)分4～6分為中度疼痛，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生由其決定處理措施；護(hù)士q4h評(píng)估（新生兒q1/2h）直至疼痛評(píng)分＜4 分；疼痛評(píng)分7～10分時(shí)為重度疼痛，報(bào)告醫(yī)生給予干預(yù)治療，也可酌情請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診協(xié)助治療。疼痛治療原則：應(yīng)按照疼痛控制指南對(duì)患者進(jìn)行疼痛治療。治療方案包括：護(hù)士應(yīng)知曉患者疼痛治療目標(biāo)、方法、藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理、持續(xù)的疼痛評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估時(shí)間（頻率）等。③疼痛控制目標(biāo)：疼痛強(qiáng)度評(píng)分≤3 分；24 小時(shí)內(nèi)突發(fā)疼痛次數(shù)≤3 次；24 小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù)≤3 次。④疼痛篩查和評(píng)估，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的疼痛評(píng)估工具。醫(yī)院疼痛評(píng)估工具有：數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numerical rating scale, NRS），用 0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛，4 以下為輕度痛，4～6為中度痛，7以上為重度痛； Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale） ；NIPS量表（適用于新生兒疼痛評(píng)估）；FLACC量表-兒童疼痛困難評(píng)估方法（適用于不能確認(rèn)疼痛表現(xiàn)的嬰幼兒及兒童） ；PAINAD 評(píng)分法（適用于老年癡呆患者或清醒但無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)的患者）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比進(jìn)行描述。 采用χ2檢驗(yàn)， 以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評(píng)估正確性

對(duì)護(hù)士疼痛管理培訓(xùn)后，將抽取的2018年與2017年各960份病歷的疼痛評(píng)估正確性進(jìn)行比較。見(jiàn)表1。

2.2 疼痛管理各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)的合格率

對(duì)護(hù)士實(shí)施疼痛管理制度培訓(xùn)后，將2018年的疼痛管理考核合格率與2017年的疼痛管理考核合格率進(jìn)行比較，見(jiàn)表2。

2.3 疼痛趨勢(shì)監(jiān)測(cè)

護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄，疼痛評(píng)分值自動(dòng)生成體溫單的疼痛曲線圖。見(jiàn)圖1。

3 討論

規(guī)范化疼痛管理體系的建立。疼痛是生理與心理相互影響形成的，因此疼痛評(píng)估除了反映疼痛嚴(yán)重程度外，還需快速識(shí)別疼痛患者主觀心理變化，以便采取有效的干預(yù)措施[5]。本院為一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，并通過(guò)了國(guó)際JCI的評(píng)審。根據(jù)相關(guān)條款，醫(yī)院根據(jù)提供的服務(wù)范圍，建立相應(yīng)的程序來(lái)確定疼痛患者，并將疼痛納入第五生命體征來(lái)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果和疼痛管理的目標(biāo)對(duì)疼痛患者進(jìn)行疼痛管理和相關(guān)知識(shí)宣教。

疼痛的全面客觀評(píng)估。規(guī)范客觀的疼痛評(píng)估能指導(dǎo)我們實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛措施，快速達(dá)到控制疼痛的目的[6-7]。疼痛評(píng)估記錄單的建立對(duì)臨床患者的疼痛觀察具有重要的意義。表1顯示，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行疼痛標(biāo)準(zhǔn)管理體系的培訓(xùn)后，全院首次疼痛評(píng)估正確率為87.71%；按疼痛分級(jí)再次評(píng)估與病情相符率為91.67%；評(píng)估工具使用的正確性為96.15%，與疼痛管理體系建立前均具有差異性（P＜0.05）。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的第五生命體征[8]，醫(yī)院信息化支持下的體溫單疼痛曲線圖能快速、直觀地反映疼痛程度及變化趨勢(shì)[9]，使醫(yī)護(hù)人員更直接明了地觀察患者疼痛的感受變化及控制情況，以便更好對(duì)患者進(jìn)行疼痛管理。

表1 疼痛評(píng)估正確性前后比較

表2 疼痛管理各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)的合格率

圖1 疼痛評(píng)分變化趨勢(shì)圖

強(qiáng)化培訓(xùn)考核。解決患者疼痛問(wèn)題的前提是提供完整、客觀、正確的疼痛評(píng)估信息，建立有效的疼痛評(píng)估臨床作業(yè)常規(guī)[10]。有研究表示，疼痛知識(shí)培訓(xùn)能提高護(hù)理人員疼痛管理的知識(shí)水平，改善護(hù)理人員的疼痛管理態(tài)度，從而有效幫助患者控制疼痛[11]。護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員疼痛知識(shí)的培訓(xùn)和考核，成立了護(hù)理專業(yè)疼痛管理小組，每月舉辦有關(guān)疼痛管理相關(guān)知識(shí)講座，再由組員對(duì)科室護(hù)理人員進(jìn)行再次培訓(xùn)。醫(yī)院成立疼痛管理學(xué)科，建立診療計(jì)劃書(shū)，根據(jù)初步篩查結(jié)果及患者疼痛緩解的期望值等，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一體化、個(gè)性化的疼痛管理，并在診療計(jì)劃書(shū)中一一體現(xiàn)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)評(píng)估措施的效果。表2顯示，疼痛標(biāo)準(zhǔn)管理體系建立后，全院疼痛處理后再評(píng)估率為89.79%；疼痛陽(yáng)性結(jié)果的處理率為94.27%；疼痛陽(yáng)性評(píng)估疼痛性質(zhì)為92.40%；疼痛陽(yáng)性者通知醫(yī)生為95.21%；結(jié)合患者疼痛期望制定護(hù)理計(jì)劃91.35%，與疼痛管理體系建立前均具有差異性（P＜0.05）。提高護(hù)理人員對(duì)疼痛的評(píng)估技能正確性，加強(qiáng)患者的疼痛管理，可有效提高患者的治療效果和生活質(zhì)量[12]。

護(hù)士是疼痛管理團(tuán)隊(duì)中的重要組成人員，護(hù)士疼痛知識(shí)和臨床實(shí)踐能力，直接影響患者疼痛管理的質(zhì)量。合理有效的疼痛管理能夠提高患者的生命質(zhì)量，正確的疼痛評(píng)估和及時(shí)有效的疼痛處理能夠最大程度地體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷，也是進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體體現(xiàn)，同時(shí)在實(shí)踐中取得良好的社會(huì)效應(yīng)。