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    慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)治療的特點(diǎn)與研究進(jìn)展

    2019-06-11 11:11:34劉天擇徐衛(wèi)東
    關(guān)鍵詞:腓前腓骨術(shù)式

    劉天擇 徐衛(wèi)東

    海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科(上海200433)

    踝關(guān)節(jié)扭傷是最常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷之一,有文獻(xiàn)指出,踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在籃球運(yùn)動(dòng)員中發(fā)病率高達(dá)45%,在足球運(yùn)動(dòng)員中高達(dá)31%[1,2]。由于內(nèi)踝相對(duì)較短,而踝關(guān)節(jié)自然狀態(tài)下更易向內(nèi)翻方向活動(dòng),所以踝關(guān)節(jié)扭傷更多為內(nèi)翻位損傷[2,3],因此外側(cè)韌帶損傷幾率較大。急性損傷經(jīng)保守治療超過(guò)6周到3個(gè)月(文獻(xiàn)報(bào)道不一),如仍然存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀,即可診斷為“慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定”(chronic ankle instability,CAI),文獻(xiàn)報(bào)道30%左右的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定[4,5],多數(shù)文獻(xiàn)將手術(shù)指征定為3個(gè)月以上[2,3,6-11]?;颊叩牡湫桶Y狀包括:長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)后反復(fù)出現(xiàn)的扭傷及不穩(wěn)感,行走不平地面時(shí)的恐懼感或無(wú)力感,可伴有疼痛和腫脹,以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

    慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定按照發(fā)病機(jī)制可以分為機(jī)械性不穩(wěn)和功能性不穩(wěn):(1)機(jī)械不穩(wěn)定是指通過(guò)臨床檢查或應(yīng)力位影像學(xué)檢查確定存在韌帶松弛所引起的不穩(wěn)定,其病理機(jī)制是踝關(guān)節(jié)病理性的松弛,如距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶陳舊性撕裂,并常合并有或?qū)е禄ぱ?、軟骨損傷、骨贅形成等[12];(2)功能性不穩(wěn)是指由本體感覺(jué)和神經(jīng)肌肉控制功能下降引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺(jué)以及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀重復(fù)發(fā)生的臨床現(xiàn)象,病人通過(guò)臨床檢查和影像學(xué)檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)韌帶松弛,但患者仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的癥狀,其病理機(jī)制是包括本體感覺(jué)的障礙、神經(jīng)肌肉控制的變化、肌力障礙以及姿勢(shì)控制下降等[13,14]。兩種類型的發(fā)病機(jī)制可以單獨(dú)作用于患者,但學(xué)者們發(fā)現(xiàn)在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者中往往存在兩者的共同作用[12,13,15]。

    距腓前韌帶是外側(cè)副韌帶中最脆弱的一條,也是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷中最常損傷的韌帶,而跟腓韌帶損傷的幾率在50%~75%,距腓后韌帶損傷的幾率小于10%[3]。對(duì)于規(guī)范保守治療3~6個(gè)月后無(wú)效的患者,需要采用外科手段介入治療。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科手段主要包括:非解剖重建、解剖修復(fù)以及解剖重建等,雖然目前手術(shù)種類繁多,仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,而且部分手術(shù)會(huì)加速踝關(guān)節(jié)的退變,帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,本文針對(duì)CAI 的不同外科治療手段的特點(diǎn)、療效等進(jìn)行綜述,旨在為今后CAI的外科治療提供新的參考。

    1 非解剖重建

    1.1 非解剖重建手術(shù)方式

    非解剖重建即采用肌腱固定于踝關(guān)節(jié)外側(cè),其韌帶重建的止點(diǎn)和原有韌帶的止點(diǎn)是不一致的。非解剖重建治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的方法有多種,最常用的包 括Watson-Jones 手 術(shù)[6]、Evans 手 術(shù)[7,8]、Chrisman-Snook[9]手術(shù)及其改良術(shù)式(圖1)。Watson-Jones 手術(shù)[6]為近端分離腓骨短肌腱,穿過(guò)腓骨固定于距骨之上。Evans簡(jiǎn)化了這種手術(shù)方式[7],游離腓骨短肌腱后,自腓骨尖由前向近端后方開(kāi)一斜形隧道,將肌腱從下方拉出固定。Chrisman-Snook 術(shù)式是縱性劈開(kāi)腓骨短肌穿過(guò)跟骨和腓骨,近似重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶的功能,同時(shí)穩(wěn)定了脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)[9]。

    1.2 非解剖重建療效

    非解剖重建手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單,部分學(xué)者可以經(jīng)皮完成此類手術(shù)[16],該手術(shù)創(chuàng)傷較小,短期療效良好。上述三種手術(shù)(Watson-Jones 手術(shù)、Evans 手術(shù)和Chrisman-Snook 手術(shù))均有不錯(cuò)的短期療效,但是也存在一定的并發(fā)癥。

    圖1 非解剖重建手術(shù)方式

    Morelli 等指出Watson-Jones 術(shù)后患者隊(duì)列經(jīng)過(guò)平均10.8年的隨訪之后臨床效果良好,平均AOFAS 評(píng)分可以達(dá)到92.2 分,但是其中出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的病人約21%[17]。其他學(xué)者也報(bào)道了類似的結(jié)果。Becker 等報(bào)道一組行Watson-Jones手術(shù)的患者隊(duì)列經(jīng)過(guò)12年的隨訪,滿意率達(dá)到了72%,但其中45%的患者出現(xiàn)了Ⅰ度骨關(guān)節(jié)炎[18];Sugimoto 等則報(bào)道經(jīng)過(guò)10~18年的隨訪,行Watson-Jones 手術(shù)的患者中有18%出現(xiàn)了并發(fā)癥,如再次出現(xiàn)不穩(wěn)或皮神經(jīng)損傷等[19]。而Van der Rijt等則報(bào)道Watson-Jones 術(shù)后的患者隊(duì)列,經(jīng)過(guò)22年的隨訪,只有三分之一完全沒(méi)有踝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀,影像學(xué)結(jié)果顯示這些患者100%在踝關(guān)節(jié)前方出現(xiàn)了小的骨贅,這些骨贅可能直接導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)矢狀面上的不穩(wěn)定,并可能出現(xiàn)前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性[20]。

    由于Evans 術(shù)式既沒(méi)有重建距腓前韌帶也沒(méi)有重建跟腓韌帶,其長(zhǎng)期的隨訪效果并不理想。Krips 等經(jīng)過(guò)15~30年的隨訪,Evans 術(shù)后的患者滿意率只有33%,與解剖重建的患者隊(duì)列相比,慢性疼痛、活動(dòng)受限、不穩(wěn)定以及骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率都明顯提高,還有部分患者因?yàn)榍胺阶矒舳M(jìn)行二次手術(shù)[21]。Korkala等也報(bào)道了類似的研究結(jié)果:經(jīng)過(guò)20年的隨訪,Evans 術(shù)后的患者滿意率也僅有32%[22]。Fujii 等經(jīng)過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),Evans 手術(shù)與解剖重建相比增加了內(nèi)旋的應(yīng)力,從而導(dǎo)致了踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式異常,這可能是導(dǎo)致術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性變的重要原因[23]。

    Chrisman-Snook 手術(shù)方式相對(duì)較復(fù)雜,出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也更高。Snook 等報(bào)道行該術(shù)式的患者中有近三分之一出現(xiàn)了腓腸神經(jīng)損傷,其中大部分為暫時(shí)性,而48 例中有3 例出現(xiàn)了復(fù)發(fā)性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[24]。一個(gè)隨機(jī)隊(duì)列研究也得出此結(jié)論,與解剖重建相比,該術(shù)式的并發(fā)癥幾率明顯增加,20例患者中5例出現(xiàn)了切口并發(fā)癥,11例出現(xiàn)了腓腸神經(jīng)損傷,另有2例術(shù)后仍存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[25]。

    總體來(lái)說(shuō),非解剖重建手術(shù)可以使患者獲得較好的短期療效,但因?yàn)楦淖兞缩钻P(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)機(jī)制,可能加快踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的退行性變,從而導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn),同時(shí)促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)骨贅的形成,造成繼發(fā)性的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,影響遠(yuǎn)期療效。非解剖重建手術(shù)并發(fā)癥還包括踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、骨道切割破裂失效以及足部?jī)?nèi)在肌平衡喪失等,都可能影響遠(yuǎn)期的療效[21-23]。Cao 等通過(guò)meta 分析也發(fā)現(xiàn)非解剖重建增加了距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻活動(dòng)時(shí)的應(yīng)力,并認(rèn)為應(yīng)該避免將非解剖重建作為一線的治療方式[26]。

    2 解剖修復(fù)

    2.1 開(kāi)放解剖修復(fù)手術(shù)

    2.1.1 Brostr?m手術(shù)

    Brostr?m 手術(shù)(圖2)是解剖修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式,應(yīng)用最早也是最廣泛的緊縮縫合外側(cè)副韌帶的手術(shù),其他術(shù)式大多由此發(fā)展而來(lái)[27]。該術(shù)式最初是將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在體部切斷,將斷端重疊縫合,來(lái)修復(fù)損傷的距腓前韌帶和(或)跟腓韌帶。Brostr?m手術(shù)原位固定損傷的韌帶,從而解剖重建了距腓前韌帶和跟腓韌帶的功能,不需要另取移植物,減少了相關(guān)并發(fā)癥,患者術(shù)后恢復(fù)更快。

    圖2 Brostom手術(shù)

    目前Brostr?m 手術(shù)仍存在一些相對(duì)禁忌癥:韌帶殘端質(zhì)量差、長(zhǎng)期存在的韌帶功能不全、過(guò)度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術(shù)失敗等[28,29]。當(dāng)患者有上述情況時(shí),則需要考慮行韌帶重建手術(shù)(詳見(jiàn)下文)。隨著手術(shù)技術(shù)以及器材的不斷發(fā)展,很多學(xué)者嘗試擴(kuò)大Brostr?m 手術(shù)的適應(yīng)癥。有一些生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)可以通過(guò)線帶加強(qiáng)縫合和Brostr?m 手術(shù)相結(jié)合,顯著增加其穩(wěn)定性[30,31]。Viens等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)線帶加強(qiáng)縫合之后,其失效強(qiáng)度以及張力與未損傷的距腓前韌帶相近[30]。Cho 等使用改良Brostr?m 手術(shù)及線帶加強(qiáng)縫合手術(shù)對(duì)全身性松弛的患者進(jìn)行治療,隨訪兩年,效果良好,F(xiàn)AOS評(píng)分從63.2上升至90.6,28例患者中只有1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[32]。這些研究可能會(huì)增加改良Brostr?m 手術(shù)的適應(yīng)癥,減少需要行韌帶移植重建修復(fù)患者的比率。

    2.1.2 Karlsson手術(shù)和Duquennoy手術(shù)

    Karlsson 手術(shù)(圖3a)和Duquennoy 手術(shù)(圖3b)是20 世紀(jì)80年代對(duì)Brostr?m 手術(shù)改良而來(lái),二者都以不切斷原有韌帶,而只是緊縮縫合重建韌帶止點(diǎn)為目的。Karlsson 等發(fā)現(xiàn)在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者中,距腓前韌帶和跟腓韌帶往往沒(méi)有完全撕裂,而是形成了疤痕或是被延長(zhǎng)而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)松弛[33]。所以他們選擇將韌帶近端止點(diǎn)分離,在外踝的解剖附著點(diǎn)處,將距腓前韌帶和跟腓韌帶短縮縫合,近端游離的部分韌帶可以折疊覆蓋于遠(yuǎn)端,通過(guò)Kessler 技術(shù)縫合在一起對(duì)韌帶進(jìn)行加強(qiáng)。隨著錨釘技術(shù)的發(fā)展,改良的Karlsson 手術(shù)將陳舊性撕裂或松弛的韌帶在腓骨側(cè)止點(diǎn)處切斷,再以合適的張力重新用錨釘固定于原止點(diǎn)處。采用雙排錨釘技術(shù)修補(bǔ)外側(cè)副韌帶,具有較好的生物力學(xué)特性,療效優(yōu)異,不過(guò)由于Karlsson 手術(shù)和Brostr?m手術(shù)較為相近,目前用錨釘固定修復(fù)的技術(shù)也有學(xué)者稱為改良Brostr?m手術(shù)[34]。

    Duquennoy 等則是在腓骨遠(yuǎn)端從前下至后上穿4條骨道,將跟腓韌帶用線穿近端骨道緊縮縫合于外踝處,再將距腓前韌帶經(jīng)遠(yuǎn)端骨道緊縮縫合[35-37]。這兩種手術(shù)都是對(duì)韌帶進(jìn)行緊縮縫合,需要?dú)埩舻捻g帶具有一定的功能,因此有部分局限性,但腱骨愈合相比于肌腱之間愈合更加牢固,在滿足手術(shù)條件時(shí),這兩種手術(shù)有相對(duì)優(yōu)越性。

    圖3a Karlsson手術(shù)

    圖3b Duquennoy手術(shù)

    2.1.3 Gould手術(shù)

    Gould改良術(shù)式(圖4)是使用伸肌下支持帶對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶進(jìn)行加強(qiáng)的一種技術(shù),是通過(guò)將伸肌下支持帶對(duì)距腓前韌帶殘端進(jìn)行加強(qiáng)縫合,重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性[38]。由于這種縫合技術(shù)并不是一種等長(zhǎng)的重建,反復(fù)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)負(fù)荷下有發(fā)生縫線或縫合點(diǎn)再撕裂的可能,采用帶線錨釘技術(shù)可以很好地解決這一問(wèn)題。Giza等通過(guò)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),Gould改良術(shù)式加強(qiáng)縫合可以增強(qiáng)距腓前韌帶約60%的抗內(nèi)翻強(qiáng)度[39]。Hamilton 等認(rèn)為Gould 改良術(shù)式的相對(duì)禁忌癥和Brostr?m 手術(shù)類似,包括過(guò)度肥胖、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定超過(guò)10年,以及影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)明顯退變,同時(shí)他們還提出當(dāng)為了糾正固定性的跟骨內(nèi)翻時(shí),可以在Gould手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合跟骨截骨[40]。Gould 改良術(shù)式從生物力學(xué)和臨床療效上都獲得了令人滿意的結(jié)果。

    圖4 Gould手術(shù)

    2.2 關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)

    在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的治療中,踝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)常作為輔助手段,如在手術(shù)開(kāi)始先用踝關(guān)節(jié)鏡了解關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及軟組織損傷等情況,行踝關(guān)節(jié)清理術(shù),再轉(zhuǎn)為切開(kāi)做解剖或非解剖的修復(fù)技術(shù)。近些年來(lái),采用踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行全鏡下的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)逐漸受到重視。隨著踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,踝關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)術(shù)不再存在技術(shù)上的壁壘,生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證明了其療效。Lee 等通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明,全鏡下Brostr?m 手術(shù)和開(kāi)放Brostr?m 手術(shù)相比,失敗率、失效強(qiáng)度和張力都沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[41]。而且通過(guò)踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),還能同時(shí)在鏡下解決開(kāi)放手術(shù)可能會(huì)忽視的問(wèn)題,如軟骨損傷的處理,游離體的清理等,這可能會(huì)更加有利于病人的恢復(fù)。近些年來(lái),越來(lái)越多的學(xué)者報(bào)道了行全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù)的病例隨訪結(jié)果,療效均較顯著,對(duì)該技術(shù)的深入探討和完善是目前外科治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的研究熱點(diǎn)。

    2.3 解剖修復(fù)手術(shù)療效

    Hennrikus 等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)行改良Brostr?m手術(shù)的患者組經(jīng)過(guò)2年半的隨訪發(fā)現(xiàn),患者功能滿意率高,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均良好,到訪者抽屜試驗(yàn)均為陰性,并且其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于Chrisman-Snook 手術(shù)組,Sefton 評(píng)分則高于Chrisman-Snook 手術(shù)組[25]。Bell 等報(bào)道了一組行改良Brostr?m 手術(shù)患者隊(duì)列,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)26年的隨訪,患者功能滿意率達(dá)到了91%[42]。Kitaoka 等也報(bào)道了類似的結(jié)果,他們的一組行Brostr?m手術(shù)患者隊(duì)列,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪,22例中有21 例功能恢復(fù)滿意,只有1 例出現(xiàn)了骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象[43]。

    近些年來(lái),出現(xiàn)了大量報(bào)道全鏡下踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖修復(fù)療效的文章,得出的結(jié)論都是全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)的療效與開(kāi)放解剖修復(fù)手術(shù)相比沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[44-46]。Nery在全鏡下采用Brostr?m-Gould手術(shù)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的患者,發(fā)現(xiàn)這種方法不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,而且長(zhǎng)時(shí)間的隨訪結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)的療效相近[47]。Vega也報(bào)道了16例全鏡下錨釘縫合踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶,13例縫合距腓前韌帶,3例縫合距腓前韌帶及跟腓韌帶,結(jié)果提示全部患者的療效均顯著[48]。學(xué)者們更為關(guān)注全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)的改良研究,如Cottom等報(bào)道了通過(guò)近端帶線錨釘對(duì)Brostr?m手術(shù)進(jìn)行加強(qiáng)。其報(bào)道了45例患者,經(jīng)過(guò)14個(gè)月的隨訪,療效均令人滿意[44,45]。Batista等則報(bào)道了其僅使用雙通道完成全鏡下解剖修復(fù)的手術(shù)技術(shù),患者隊(duì)列經(jīng)過(guò)2年的隨訪,AOFAS 評(píng)分從平均63 分提高到了平均90分,并且沒(méi)有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[46]。

    Yasui發(fā)現(xiàn)在韌帶殘端良好的患者中,全鏡下解剖重建可以取得良好的治療效果,并且可以減少術(shù)后疼痛和康復(fù)時(shí)間,但是也發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡相關(guān)的并發(fā)癥,如神經(jīng)損傷等發(fā)病率較高[49]。Brown 等在對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的meta 分析中發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的短期療效值得肯定,但并沒(méi)有證據(jù)表明鏡下手術(shù)相比于開(kāi)放手術(shù)更有優(yōu)勢(shì),同時(shí)鏡下手術(shù)的并發(fā)癥高達(dá)11.6%,明顯高于開(kāi)放手術(shù)的5.4%[50]。但是值得注意的是,在Brown 等的研究中,鏡下手術(shù)的神經(jīng)相關(guān)的并發(fā)癥,如神經(jīng)損傷、麻木等高達(dá)4.1%,這可能可以通過(guò)外科醫(yī)生的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷提高而得到改善。Yammine 等通過(guò)對(duì)尸體標(biāo)本研究進(jìn)行meta 分析發(fā)現(xiàn),腓淺神經(jīng)是在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最容易受損的神經(jīng),其距離前外側(cè)通路僅有2.76 ±2.37 mm[51],外科醫(yī)生需要在開(kāi)放此通路時(shí)小心神經(jīng)損傷。

    馬驍?shù)葓?bào)道,對(duì)86例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的關(guān)節(jié)鏡探查中,繼發(fā)軟骨和骨軟骨損傷47例(54.7%),軟組織撞擊綜合征14 例(16.3%),游離體10 例(11.6%),距下關(guān)節(jié)滑膜炎或骨性關(guān)節(jié)病5例(5.8 %),距后三角骨損傷3 例(3.5%)[52],而其他研究中也有類似的報(bào)道[53],所以張躍鐘等認(rèn)為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的比例達(dá)60%以上,應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡可以提高合并損傷的檢出率,有利于早期處理[54]。

    總體來(lái)說(shuō),解剖修復(fù)治療韌帶殘端組織較好的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定,顯示了優(yōu)異的短期療效,目前全鏡下解剖修復(fù)手術(shù)有著明顯的優(yōu)點(diǎn)也有較高的并發(fā)癥率,如何提高全鏡下手術(shù)的安全性,同時(shí)通過(guò)技術(shù)上的完善進(jìn)一步提高療效,是值得進(jìn)一步研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

    3 解剖重建

    3.1 解剖重建手術(shù)技術(shù)

    在慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的患者中,約有10%的患者外側(cè)副韌帶斷裂并且被吸收掉[27],這類患者應(yīng)用解剖修復(fù)技術(shù)比較困難,同時(shí)在韌帶殘端質(zhì)量較差的翻修手術(shù)中也不適用原有的修復(fù)方法。為了有效治療韌帶組織被吸收的患者,同時(shí)為了保留腓骨長(zhǎng)短肌肌腱來(lái)保護(hù)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)功能,學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)了解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶技術(shù)。解剖重建手術(shù)通過(guò)將移植物盡可能的固定于原有韌帶附著點(diǎn)的位置,來(lái)獲得術(shù)后正?;蚴墙咏5孽钻P(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)生物力學(xué)機(jī)制[55]。解剖重建手術(shù)也同樣適用于上文所述解剖修復(fù)手術(shù)的相對(duì)禁忌癥:長(zhǎng)期存在的韌帶功能不全、過(guò)度肥胖、全身性韌帶松弛以及初次手術(shù)失敗等。

    解剖重建手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)解剖止點(diǎn)的重建,Burks 等報(bào)道,距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)中心位于腓骨尖近側(cè)10.1 mm和8.1 mm處,兩者有部分重疊[55](圖5)。

    圖5a 距腓前韌帶解剖圖

    圖5b 跟腓韌帶解剖圖

    由于解剖止點(diǎn)相對(duì)恒定,所以解剖重建手術(shù)技術(shù)總體比較相近,手術(shù)技術(shù)的第一種不同點(diǎn)在于是否同時(shí)重建距腓前韌帶和跟腓韌帶。Okuda 等學(xué)者認(rèn)為重建距腓前韌帶后,足以提供良好的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,而不需要同時(shí)重建跟腓韌帶[56]。但是其他學(xué)者建議將損傷的韌帶全部重建,還有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)患者的損傷程度探查后來(lái)決定,比如Takao等在外踝尖近端距腓前韌帶止點(diǎn)處從前下向后上以40°的角度打一骨道,將移植物折成一個(gè)“L”型,固定于腓骨側(cè),另外兩端可以用來(lái)雙束重建距腓前韌帶(圖6a),或分別重建距腓前韌帶和跟腓韌帶(圖6b),在止點(diǎn)處以擠壓螺釘固定[57]。

    圖6a 雙股重建距腓前韌帶

    圖6b 重建距腓前韌帶及跟腓韌帶

    而手術(shù)技術(shù)的另一種差別是在腓骨端止點(diǎn)的重建上,可以分為單隧道和多隧道兩種:前者如前文所述,在外踝尖近端約1 cm 處打一單獨(dú)的骨髓道來(lái)作為距腓前韌帶和跟腓韌帶的共同止點(diǎn)[11,14,53,58];而目前更多的學(xué)者選擇采取2或3個(gè)隧道,將距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)分開(kāi)重建[7,49-52,56,59]。多隧道的技術(shù)是在距腓前韌帶和跟腓韌帶的止點(diǎn)處,即外踝較近側(cè)作直徑3.2~3.5 mm 的雙骨道,分別距外踝尖7 mm 和13 mm,通過(guò)骨橋的方法來(lái)固定移植物(圖7),從而解剖重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的腓骨側(cè)止點(diǎn)[10,61,62]。

    圖7 雙隧道重建距腓前韌帶和跟腓韌帶

    3.2 移植物選擇

    3.2.1 自體肌腱

    與其他韌帶重建手術(shù)相似,踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的移植物可以選用自體肌腱,包括自體腓骨肌腱、股薄肌腱[63,64]、半腱肌腱[65,66]和跖肌腱[61]等。雖然有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示取部分腓骨肌腱不會(huì)破壞踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性,但仍有很多學(xué)者提出要盡量保護(hù)腓骨肌腱。Takahashi 等采用自身趾伸肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶,也得到了良好的效果,研究中13例患者經(jīng)過(guò)7年以上的隨訪,術(shù)后功能較滿意[67]。越來(lái)越多的學(xué)者選用腘繩肌肌腱行解剖重建手術(shù)[63-66],這種方法具有取材方便、移植物不增加費(fèi)用、愈合程度高、重塑過(guò)程快等優(yōu)點(diǎn),且不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué),是目前應(yīng)用較廣的自體移植物選擇。

    3.2.2 異體肌腱

    使用異體肌腱可以有更多的移植物選擇,移植物體積可以更大,同時(shí)避免了對(duì)韌帶供區(qū)產(chǎn)生新的損傷。術(shù)后疼痛較輕,但是也存在增加感染風(fēng)險(xiǎn)、增加花費(fèi)、發(fā)生免疫反應(yīng)等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。異體韌帶移植物包括異體半腱肌腱、異體骨-髕腱等。Caprio 等采用異體半腱肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶,經(jīng)過(guò)14個(gè)月的隨訪,取得了很好的療效[60]。但目前該領(lǐng)域仍缺乏高質(zhì)量的比較自體肌腱及異體肌腱應(yīng)用于重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶效果的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

    3.2.3 下脛腓前韌帶移位

    Jarvela 等還報(bào)道了一種部分下脛腓前韌帶帶骨膜移位的手術(shù)方式[58](圖8)。由于下脛腓前韌帶的腓骨止點(diǎn)與距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)的距離僅2 mm左右,該研究者直接取部分下脛腓前韌帶,將其脛骨止點(diǎn)移位到距骨上;經(jīng)過(guò)2 至4年的隨訪,療效與同時(shí)期行解剖修復(fù)的患者組相當(dāng)。但是接受下脛腓前韌帶移位的患者中有四分之一沒(méi)有恢復(fù)到原有的競(jìng)技水平。由于該手術(shù)本身會(huì)對(duì)下脛腓韌帶造成部分損傷,療效也并不顯著,目前沒(méi)有見(jiàn)到其他相關(guān)臨床使用報(bào)道。

    圖8a 游離部分下脛腓前韌帶

    圖8b 下脛腓前韌帶移位重建距腓前韌帶

    3.3 解剖重建療效

    Paterson 等首先報(bào)道了應(yīng)用半腱肌腱重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的結(jié)果:26例患者平均隨訪2年,患者被動(dòng)查體沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定,但是其中有5 例患者(19%)仍存在功能性不穩(wěn)[65]。Coughlin 等報(bào)道了他們使用股薄肌解剖重建的28例患者(29個(gè)踝關(guān)節(jié)),經(jīng)過(guò)平均23個(gè)月的隨訪,患者功能評(píng)分和主觀感受均有顯著改善,其中4 位患者隨訪時(shí)間內(nèi)共出現(xiàn)5 次扭傷,但沒(méi)有明顯出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的征象,所有患者均報(bào)告回歸體育活動(dòng)[63]。有學(xué)者比較了解剖修復(fù)(改良Brostr?m方法)和半腱肌解剖重建的療效,隨訪2年,發(fā)現(xiàn)解剖重建組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更強(qiáng),最大行走距離更長(zhǎng),其認(rèn)為解剖重建手術(shù)可以有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性,尤其適用于功能期望值較高的青壯年患者及韌帶殘端質(zhì)量較差的翻修手術(shù)[59]。

    Cao 等報(bào)道了一組采用半腱肌肌腱全關(guān)節(jié)鏡下解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的結(jié)果,一組24例患者經(jīng)過(guò)平均1年的隨訪,AOFAS 評(píng)分從術(shù)前的平均70.2 分提高到了平均92.4分;經(jīng)過(guò)應(yīng)力位影像學(xué)評(píng)估,末次隨訪距骨前后向位移的平均距離從術(shù)前的13.1 mm下降到了5.6 mm,距骨傾斜角也從15.0°下降到了5.6°,92%的患者表示非常滿意[68]。

    Kennedy 等采用取部分腓骨長(zhǎng)肌編織后單束重建距腓前韌帶,再將原有韌帶殘端縫合在移植物上的手術(shù)技術(shù),一組57 例的患者隊(duì)列,經(jīng)過(guò)平均32 個(gè)月的隨訪后,患者的平均FAOS評(píng)分從58提高到了89,所有患者在末次隨訪時(shí)都回復(fù)了機(jī)械穩(wěn)定性,但是,有7例患者依然存在功能性不穩(wěn)[69]。Kim 等報(bào)道了一組采用腓骨長(zhǎng)肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶的病例研究,34例患者經(jīng)過(guò)平均21 個(gè)月的隨訪,平均Karlsson 評(píng)分從58.2 提升到了83.9,末次隨訪時(shí)距骨前后向位移的平均距離也從7.3 mm下降到了4.1 mm,術(shù)后僅有1例患者仍感到不適[62]。

    Takahashi 等報(bào)道了一組長(zhǎng)期隨訪的病例研究,13例患者采用趾長(zhǎng)伸肌腱重建距腓前韌帶和跟腓韌帶,經(jīng)過(guò)7年2 個(gè)月的隨訪,術(shù)后的平均Karlsson 評(píng)分可達(dá)到95.4 分,患者末次隨訪時(shí)的機(jī)械穩(wěn)定性恢復(fù)良好[67]。這組患者在進(jìn)行韌帶重建前均進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)鏡探查,手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)軟骨有損傷的有7例,在末次隨訪時(shí)有5 例有疼痛感;而軟骨未損傷的6 人中只有1 例還存在疼痛,所以他們認(rèn)為術(shù)前軟骨損傷和術(shù)后長(zhǎng)期隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛有密切聯(lián)系。

    Caprio 等報(bào)道了采用異體半腱肌腱解剖重建的11例患者,經(jīng)過(guò)14個(gè)月的隨訪,患者中沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥,也沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定[60]。Hua 等采用異體半腱肌雙隧道技術(shù)對(duì)36 例慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定進(jìn)行解剖重建,經(jīng)過(guò)37.9 個(gè)月的隨訪,結(jié)果顯示AOFAS 評(píng)分從術(shù)前的42.3分提高到術(shù)后的90.4分?;颊啧钻P(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)度良好,沒(méi)有一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定,只有1例患者在術(shù)后5個(gè)月重返運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)外側(cè)松弛而停止運(yùn)動(dòng)[10]。

    Xu等從2006年至2011年共收集68例解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的病例,其中32 例使用自體肌腱,平均隨訪時(shí)間33.5 個(gè)月;36 例使用異體肌腱,平均隨訪18.5個(gè)月。隨訪結(jié)果顯示,兩組的功能恢復(fù)均較好,沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定,并且兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,僅異體肌腱組有4 例出現(xiàn)了切口腫脹,而后口服藥物可緩解[11]。Li 等也進(jìn)行了一組自體半腱肌和異體肌腱解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的對(duì)比研究:異體肌腱組共16 例患者,平均隨訪時(shí)間55.9 個(gè)月,末次隨訪時(shí)AOFAS 評(píng)分從術(shù)前平均69.9 分提高到了94.8 分,Karlsson評(píng)分從術(shù)前平均70.3 分提高到了93.8 分;自體半腱肌組共10 例患者,平均隨訪時(shí)間37.7 個(gè)月,末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分從術(shù)前平均68.4分提高到了94.7分,Karlsson 評(píng)分從術(shù)前平均64.5 分提高到了95.0 分。兩組均取得了良好的臨床預(yù)后和患者滿意度,通過(guò)MRI 分析發(fā)現(xiàn)自體韌帶組的血供、膠原結(jié)構(gòu)、韌帶質(zhì)量等可能會(huì)較異體韌帶組更好[70]。

    總體而言,無(wú)論是選用自體肌腱還是異體肌腱,或是采用不同的手術(shù)技術(shù),踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶解剖重建均能取得良好的臨床療效。其中,使用自體肌腱,尤其是腘繩肌腱,因其手術(shù)取材方便,可保護(hù)腓骨肌腱的完整性,受到了更多學(xué)者的關(guān)注。然而,目前使用解剖重建踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的臨床報(bào)道,隨訪年限均較短(平均為1~5年),缺乏10年以上的長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究。Xu等認(rèn)為在部分患者中解剖重建相比于解剖修復(fù)手術(shù)會(huì)取得更好的療效,但是目前仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究[26]。

    4 其他術(shù)式

    韌帶/關(guān)節(jié)囊熱收縮技術(shù),主要使用射頻在關(guān)節(jié)鏡下皺縮外側(cè)副韌帶以及相鄰的關(guān)節(jié)囊組織(主要是距腓前韌帶),來(lái)縮短韌帶長(zhǎng)度、增加張力,進(jìn)而改善踝關(guān)節(jié)的外側(cè)穩(wěn)定性。該方法旨在通過(guò)射頻使組織皺縮的同時(shí)仍能保持組織的活性。但類似的方法在肩關(guān)節(jié)治療過(guò)程中療效不佳,還可能導(dǎo)致周圍組織破壞吸收。Van Dijk 等報(bào)道了一組采用熱收縮手術(shù)的患者隊(duì)列,通過(guò)12~14年的隨訪,大多數(shù)患者反饋良好,但有高達(dá)68%的患者出現(xiàn)再次扭傷[71]。雖然熱收縮手術(shù)技術(shù)可以明顯改善病人早期的功能和癥狀,但目前發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率和殘留癥狀的比率都較高,故并不推薦采用這種方法來(lái)治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。

    5 小結(jié)

    慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的保守治療無(wú)效后,常需要外科手段進(jìn)行治療。目前治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的外科手段主要包括:非解剖重建、解剖修復(fù)和解剖重建等。研究發(fā)現(xiàn),非解剖重建相比于解剖修復(fù)和解剖重建手術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率更高,復(fù)發(fā)率更高;同時(shí),長(zhǎng)期隨訪也顯示非解剖重建手術(shù)發(fā)生踝關(guān)節(jié)退變的幾率也更高,可能不適合作為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的一線治療方式。

    近些年來(lái),很多報(bào)道指出全鏡下手術(shù)的療效與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng),因此全鏡下手術(shù)已成為足踝外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。同時(shí),慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定往往存在關(guān)節(jié)內(nèi)并發(fā)病變,如游離體、滑膜炎、骨軟骨損傷,以及骨關(guān)節(jié)炎等[52,53],應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以有助于處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并癥。然而目前全鏡下解剖修復(fù)相比于開(kāi)放手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高,解剖重建也尚缺乏遠(yuǎn)期治療效果的報(bào)道。全鏡下解剖重建和解剖修復(fù)的技術(shù)都存在著可以研究提高的空間。

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