一體式分叉型覆膜支架在介入治療孤立性髂動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

吳文輝 蒲俊舟 薛玉國(guó) 黃小勇 郭曦 李鐵錚 劉光銳 韓曉峰 黃連軍

不合并腹主動(dòng)脈瘤的孤立性髂動(dòng)脈瘤（isolated iliac artery aneurysms，IIAAs）少見，占腹部動(dòng)脈瘤的2%～7%［1-2］?；颊叨酁槔夏昴行?，病因常為動(dòng)脈粥樣硬化。髂動(dòng)脈瘤破裂死亡率高達(dá)70%［3-4］。因此預(yù)防破裂風(fēng)險(xiǎn)是治療的首要適應(yīng)證。當(dāng)前共識(shí)認(rèn)為當(dāng)髂動(dòng)脈瘤最大橫徑＞3～3.5 cm時(shí)需要處理［5-6］。外科手術(shù)修復(fù)歷來(lái)被認(rèn)為是IIAAs的治療選擇，但是盆腔解剖特點(diǎn)增加技術(shù)難度，也增加開放手術(shù)修補(bǔ)髂動(dòng)脈瘤潛在的并發(fā)癥發(fā)生率病死率。自1991年P(guān)arodi等［7］首次報(bào)道采用覆膜支架成功治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤以來(lái)，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)（endovascular aortic repair，EVAR）技術(shù)因其微創(chuàng)、安全、有效而受到廣泛重視，并在全世界范圍內(nèi)被推廣，成為替代外科開放手術(shù)的安全有效的治療選擇。因此腔內(nèi)修復(fù)IIAAs特別有吸引力，尤其是對(duì)于外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者。但是對(duì)于近端錨定區(qū)不足或缺乏（＜1.5 cm）的病例或者雙側(cè)髂動(dòng)脈受累的病例，直筒型覆膜支架并不合適。對(duì)這類患者，采用分體式分叉型腹主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)為首選的腔內(nèi)技術(shù)。但當(dāng)腹主動(dòng)脈髂分叉處直徑＜16 mm時(shí)，分體式支架并不適用。我們采用一體式分叉型腹主動(dòng)脈支架系統(tǒng)，治療7例IAAs患者，報(bào)道如下。

資料與方法

1.研究對(duì)象 回顧性收集自2011年8月至2016年7月，7例在北京安貞醫(yī)院介入診療科接受一體式分叉型覆膜支架行EVAR術(shù)治療IIAAs患者的臨床資料，包括年齡、性別、病史、危險(xiǎn)因素、合并癥及心血管手術(shù)史等。所有患者術(shù)前均行心電圖、胸X線片、超聲心動(dòng)圖及全主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描。孤立髂動(dòng)脈瘤需記錄是單側(cè)或雙側(cè)病變，僅髂總動(dòng)脈受累或合并髂內(nèi)，髂外動(dòng)脈瘤。7例患者均為男性，年齡49～82歲，平均（69±10.5）歲（表1）。 其中1例患者因主動(dòng)脈瓣狹窄合并冠心病行Bentall及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后CTA隨訪發(fā)現(xiàn)孤立髂動(dòng)脈瘤；2例患者在下腹部可捫及動(dòng)性包塊；2例患者有下腹痛主訴；2例患者無(wú)明顯癥狀。介入治療適應(yīng)證:①IIAAs最大徑＞30 mm；②IIAAs最大徑≤30 mm，但發(fā)生先兆破裂或破裂。

表1 7例患者一般資料及合并癥［，n（%）］

表1 7例患者一般資料及合并癥［，n（%）］

項(xiàng)目 數(shù)值年齡/歲 69±10.5男性 7（100.0）冠心病 2（28.6）糖尿病 1（14.3）高脂血癥 5（71.4）高血壓 6（85.7）吸煙 4（57.1）卒中病史 2（28.6）

2.檢查結(jié)果 7例患者術(shù)前均行CTA檢查以評(píng)價(jià)髂動(dòng)脈瘤的位置及大小以制定介入治療計(jì)劃。病變解剖特點(diǎn)記錄在表2。其中3例為單側(cè)髂動(dòng)脈瘤，4例為雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤。4例患者并發(fā)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤最大橫徑為25～60 mm，平均（38.7±11.64）mm。若對(duì)于雙側(cè)病變患者，僅考慮較大側(cè)動(dòng)脈瘤，則瘤腔最大直徑為33～60 mm，平均（43.1±11.96）mm。髂總動(dòng)脈近端瘤頸長(zhǎng)度為0～22 mm，平均（12.1±6.77）mm。腹主動(dòng)脈分叉處直徑為15～20 mm，平均（17.14±1.86）mm。

表2 動(dòng)脈瘤解剖學(xué)特征

3.手術(shù)方法 一體式分叉型覆膜支架的使用方法，既往文獻(xiàn)已有報(bào)道［8］，簡(jiǎn)述如下，7例患者手術(shù)均在導(dǎo)管室進(jìn)行，麻醉方式均采用局麻加強(qiáng)化。根據(jù)術(shù)前CTA，所有患者均采用外科暴露一側(cè)主要病變側(cè)股動(dòng)脈（主體置入側(cè)），穿刺另一側(cè)股動(dòng)脈，置入8F或9F動(dòng)脈短鞘。通過(guò)切開側(cè)股動(dòng)脈送入5F鉑金豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈上段行腹主動(dòng)脈造影后，自對(duì)側(cè)股動(dòng)脈送入5F JR3.5導(dǎo)管至切開側(cè)股動(dòng)脈，建立雙側(cè)股動(dòng)脈軌道通路。如合并髂內(nèi)動(dòng)脈瘤形成，且瘤體最大徑＞25 mm，則預(yù)先以彈簧圈栓塞瘤體入口及出口血管。而后再行一體支架置入術(shù)，將覆膜支架輸送系統(tǒng)的分支導(dǎo)絲導(dǎo)出穿刺側(cè)股動(dòng)脈。自切開側(cè)股動(dòng)脈沿保留的加硬導(dǎo)絲將一體式分叉型覆膜支架送至腹主動(dòng)脈，依次釋放覆膜支架主體、對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈分支、主體側(cè)髂動(dòng)脈分支。若一體式支架的髂分支遠(yuǎn)端未能越過(guò)瘤樣擴(kuò)張的病變，動(dòng)脈瘤未能完全隔絕，則需要選擇補(bǔ)放合適的髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支以增加遠(yuǎn)端錨定段越過(guò)瘤樣病變。常規(guī)以33 mm直徑球囊導(dǎo)管（美國(guó)庫(kù)克公司）擴(kuò)張釋放后的支架，再次行腹主動(dòng)脈造影，觀察支架位置形態(tài)、有無(wú)內(nèi)漏等，動(dòng)脈瘤有無(wú)完全隔絕。

4.隨訪 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年復(fù)查主動(dòng)脈CTA，隨訪內(nèi)容包括，生存狀態(tài)、瘤體直徑變化、有無(wú)內(nèi)漏，有無(wú)其他并發(fā)癥等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示。

結(jié) 果

1.7例患者均成功置入一體式分叉型覆膜支架，其中6例使用Microport Aegis-B（上海微創(chuàng)公司）覆膜支架系統(tǒng)，1例使用Powerlink（ENDOLOGIX公司）覆膜支架系統(tǒng)。技術(shù)成功率100%。主體支架直徑24～26 mm，長(zhǎng)度80～90 mm。7例患者共使用髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支9枚。6例患者單側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口被覆蓋，1例患者雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口被覆蓋（表3）。

表3 7例患者使用支架情況

1例患者髂內(nèi)動(dòng)脈瘤最大徑＞25 mm，同時(shí)行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。2例患者術(shù)后第二天體溫升高到38～39℃，伴輕度白細(xì)胞增多及CRP水平增高，符合支架置入術(shù)后綜合征表現(xiàn)，2～3 d后癥狀自行緩解。雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口覆蓋的患者無(wú)明顯的盆腔和臀肌缺血表現(xiàn)。無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.隨訪12～70個(gè)月，平均隨訪（32.5±19）個(gè)月，無(wú)支架相關(guān)死亡病例，無(wú)動(dòng)脈瘤及支架移植物破裂，無(wú)支架移位。1例隨訪期內(nèi)發(fā)現(xiàn)輕度II型內(nèi)漏。

討 論

在IIAAs中髂總動(dòng)脈是最常見病變部位，占到89%，其次為髂內(nèi)動(dòng)脈，占約10%，而髂外動(dòng)脈非常罕見，僅約1%［9］。約1/4為雙側(cè)受累。按照標(biāo)準(zhǔn)定義，髂動(dòng)脈的局部擴(kuò)張，管腔直徑＞1.5 cm就診斷髂動(dòng)脈瘤。IIAAs病因與腹主動(dòng)脈瘤相似:大多數(shù)為動(dòng)脈粥樣硬化性，其他病因包括創(chuàng)傷，感染，霉菌病，夾層，早先動(dòng)脈重建的吻合口，過(guò)度的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)（自行車賽車）以及由于遺傳障礙或與膠原血管疾病相關(guān)的疾患導(dǎo)致［10］。大多數(shù)IIAAs患者無(wú)癥狀，而因?yàn)槠渌蛐杏跋駥W(xué)檢查時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)。因?yàn)閯?dòng)脈瘤位于盆腔的深在位置，臨床癥狀包括局部臟器或靜脈受壓，神經(jīng)功能失常，而瘤腔擴(kuò)張到一定程度則可能發(fā)生破裂。IIAAs的自然病程因?yàn)榘l(fā)病率低而認(rèn)知有限，其發(fā)生率和流行病學(xué)的資料都來(lái)自于病例分析和尸檢的數(shù)據(jù)［11］。瘤體擴(kuò)張速度相對(duì)較慢，對(duì)于直徑＜3 cm的動(dòng)脈瘤，瘤徑增大約為0.11 cm/年，而對(duì)于更大的動(dòng)脈瘤，可達(dá)到0.25～0.3 cm/年。文獻(xiàn)報(bào)道IIAAs破裂發(fā)生率為15%～70%，但還沒(méi)有直徑＜3 cm髂動(dòng)脈瘤破裂的報(bào)道。所以很多血管專家委員會(huì)提出髂動(dòng)脈瘤的處理指南，大多數(shù)都建議髂動(dòng)脈瘤直徑達(dá)到3 cm才需要干預(yù)［12-13］。我們也同意這樣的專家共識(shí)，本組患者的最大瘤體直徑均＞3 cm。

開放式手術(shù)是治療低風(fēng)險(xiǎn)IIAS患者的經(jīng)典方法。擇期開放手術(shù)的死亡率高達(dá)5%～11%，而急診開放手術(shù)的病死率甚至達(dá)到50%，這明顯高于腎下腹主動(dòng)脈瘤開放手術(shù)的病死率［1，4］。而這種明顯的差異的原因與髂動(dòng)脈瘤位于盆腔深在位置有關(guān)。從上世紀(jì)90年代，中葉分叉型覆膜支架系統(tǒng)引入臨床，腔內(nèi)技術(shù)治療并發(fā)的主髂動(dòng)脈瘤疾病取得滿意的早期療效［7，14］。而最早對(duì)于髂動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)報(bào)道是1995年。對(duì)于IAAs腔內(nèi)修復(fù)選擇包括采用主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)，直筒覆膜支架，髂動(dòng)脈分支支架，髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支等。介入治療方案的設(shè)計(jì)主要取決于髂動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)。如果動(dòng)脈瘤具有合適和充分的近端和遠(yuǎn)端非擴(kuò)張的錨定區(qū)，則可以使用髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支行腔內(nèi)修復(fù)；如果近端錨定區(qū)血管直徑明顯大于遠(yuǎn)端錨定區(qū)血管直徑，則需要用到漏斗型覆膜支架；而對(duì)于近端錨定區(qū)非常短，或累及雙側(cè)髂總動(dòng)脈近端的病例，就需要應(yīng)用分叉型主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)以增加近端錨定區(qū)。分叉型覆膜支架分為分體式和一體式分叉型覆膜支架，在治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤時(shí)，90%的患者采用的是分體式分叉型覆膜支架，分體式分叉型覆膜支架由帶一側(cè)髂分支支架的主體支架與單獨(dú)的髂分支支架組成，先釋放主體近段，對(duì)側(cè)髂分支支架與主體支架在動(dòng)脈瘤內(nèi)進(jìn)行重疊拼接［15］。特點(diǎn)是以近端錨定于腎下主動(dòng)脈瘤頸部，在瘤頸部具有較強(qiáng)的徑向支撐力。但當(dāng)腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔直徑≤16 mm時(shí)，分體式支架2條分支會(huì)受到血管擠壓而無(wú)法完全展開，導(dǎo)致管腔狹窄，可能形成血栓，而造成嚴(yán)重下肢缺血。而對(duì)于IIAAs，腹主動(dòng)脈常不受累，腹主動(dòng)脈髂分叉處不擴(kuò)張，這種情況，一體式分叉型腹主動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)應(yīng)該最為合適。

本組7例患者主動(dòng)脈分叉處橫徑基本正常約為16 mm［15～20 mm，平均（17.14±1.86）mm］，腎下腹主動(dòng)脈段無(wú)擴(kuò)張。采用的一體式分叉型覆膜支架系統(tǒng)包括1例使用Powerlink（ENDOLOGIX公司）覆膜支架，6例使用Microport Aegis-B（上海微創(chuàng)公司）覆膜支架。Powerlink一體式支架形態(tài)自1999年開始在歐洲使用，2000年，獲得歐洲CE論證，2004年獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)，其后在全球得到廣泛應(yīng)用，主要用于腎下腹主動(dòng)脈瘤的治療，短中期的安全性，有效性可靠［16］。Microport Aegis-B覆膜支架系統(tǒng)由上海微創(chuàng)醫(yī)療公司獨(dú)立研發(fā)及生產(chǎn)。這種一體式支架結(jié)構(gòu)由鎳鈷合金骨架覆蓋聚四氟乙烯（PTFE）薄膜組成。常規(guī)主體長(zhǎng)度80，90和100 mm。近端直徑從22～28 mm，2mm漸進(jìn)。而髂腿遠(yuǎn)端直徑可為12，14或16 mm。主體同側(cè)髂腿長(zhǎng)度為40 mm，對(duì)側(cè)為30 mm。支架輸送系統(tǒng)外徑為21F。因此支架系統(tǒng)通過(guò)切開的股動(dòng)脈側(cè)插入，而對(duì)側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)皮穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，以釋放沿分支導(dǎo)絲導(dǎo)入的對(duì)側(cè)髂支。因此，相對(duì)于分體式覆膜支架系統(tǒng)需對(duì)接對(duì)側(cè)小腿，有時(shí)導(dǎo)絲很難由對(duì)側(cè)進(jìn)入主體支架，而一體式分叉型支架對(duì)側(cè)導(dǎo)絲已提前放置好，縮短手術(shù)操作時(shí)間及X線透視時(shí)間；同時(shí)，一體式設(shè)計(jì)避免了術(shù)中拼接過(guò)程，降低了Ⅲ型內(nèi)漏的發(fā)生幾率。更為重要的是，主體與雙側(cè)髂分支一體性設(shè)計(jì)，以支架遠(yuǎn)端分叉“坐在”髂分叉上，同時(shí)主體近端也錨定在腎下主動(dòng)脈腔內(nèi)，減少支架短縮移位的同時(shí)減少了內(nèi)漏的發(fā)生。

圖1 病例6患者髂動(dòng)脈造影圖像 A:雙側(cè)髂動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤；B:雙側(cè)髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支封閉雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口

IIAAs中髂內(nèi)動(dòng)脈是第二好發(fā)部位，同時(shí)髂總動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端錨定區(qū)常不足，且雙側(cè)病變亦多見，因此覆膜支架覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈開口或栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈瘤常無(wú)法避免。栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈可能帶來(lái)一些并發(fā)癥，包括臀肌跛行，性功能障礙，特別是采用彈簧圈栓塞并誘發(fā)髂內(nèi)動(dòng)脈分支內(nèi)血栓形成［17-18］。而腹主動(dòng)脈瘤覆膜支架系統(tǒng)的髂腿或髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支覆蓋髂內(nèi)動(dòng)脈開口可能與采用封堵器或彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈主干無(wú)區(qū)別，因此治療中應(yīng)盡量保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈暢通。本組中僅病例6雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口均被封閉，該患者為雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤合并雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，置入一體式支架主體后，雙側(cè)髂總動(dòng)脈瘤均未能完全隔絕，于是重疊主體雙側(cè)髂腿分別放置80 mm，120 mm髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支，遠(yuǎn)端錨定于髂外動(dòng)脈，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開口均被封閉（圖1），該患者為88歲老年男性，不考慮性功能障礙，幸運(yùn)的是術(shù)后也未出現(xiàn)其他盆腔臀肌缺血的癥狀。病例3和病例4為髂總動(dòng)脈瘤合并同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，按照Fahrni等［19］分型，屬于Ib型髂動(dòng)脈瘤，強(qiáng)烈推薦對(duì)受累的髂內(nèi)動(dòng)脈行預(yù)栓塞，病例3我們忽視了對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈的預(yù)栓塞，盡管通過(guò)髂動(dòng)脈延長(zhǎng)支完全隔絕了髂總動(dòng)脈瘤，但隨訪CTA發(fā)現(xiàn)同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)少量造影劑顯影，提示II型內(nèi)漏，但髂內(nèi)動(dòng)脈無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)張，仍在隨訪。因?yàn)檫@個(gè)教訓(xùn)病例4我們?cè)谥萌胍惑w式支架前對(duì)同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端應(yīng)用5枚彈簧栓行預(yù)栓塞。

一體式分叉型覆膜支架治療IIAAs安全，有效，特別是對(duì)于近端錨定區(qū)不足或雙側(cè)受累的患者有其獨(dú)到特殊的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，近中期結(jié)果滿意。仍需更大組數(shù)量的病例積累及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以驗(yàn)證其長(zhǎng)期效果。