合肥市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效評(píng)價(jià)與思考

胡成

【摘 要】 選取醫(yī)療服務(wù)水平、藥品供給、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、醫(yī)療服務(wù)供給和公眾認(rèn)知五個(gè)指標(biāo)，通過數(shù)據(jù)分析、對(duì)居民的問卷調(diào)查等方法對(duì)合肥市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效進(jìn)行了評(píng)價(jià);提出了今后應(yīng)努力的方向：要繼續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)水平，推行合理措施降低藥價(jià)，加大對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宣傳力度。

【關(guān)鍵詞】 合肥市;醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革;成效評(píng)價(jià);思考

一、引言

2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見，拉開了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕。我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革如今已經(jīng)走過了第9個(gè)年頭。9年以來，改革的領(lǐng)域在不斷擴(kuò)大，力度也在不斷加大，改革涉及的內(nèi)容越來越具有廣泛性和復(fù)雜性，這給對(duì)改革成效的評(píng)價(jià)帶來了一定難度。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的最終受益對(duì)象是居民，評(píng)價(jià)改革的好壞，話語(yǔ)權(quán)應(yīng)該掌握在居民的手中，應(yīng)該看居民從改革中得到了多少實(shí)惠。居民在享受醫(yī)療服務(wù)的過程中，醫(yī)療水平、藥品供給、看病報(bào)銷、就診機(jī)制等方面與居民的切身利益相關(guān)，也一直是居民對(duì)于改革最為關(guān)心的幾個(gè)方面。安徽省是在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中走在全國(guó)前列的省份，而安徽省的省會(huì)城市合肥市則是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的先鋒地和試驗(yàn)田?，F(xiàn)如今，經(jīng)過9年的探索，合肥市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作已經(jīng)取得了一系列成效。因此，本文選取了醫(yī)療服務(wù)水平、藥品供給、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋、醫(yī)療服務(wù)供給和公眾認(rèn)知這五個(gè)指標(biāo)，以安徽省省會(huì)合肥市為例，對(duì)其深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)與認(rèn)識(shí)。

二、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成效評(píng)價(jià)

1、醫(yī)療服務(wù)水平

對(duì)醫(yī)療服務(wù)這一部分的分析論證，是從醫(yī)療供給方面對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)踐效果進(jìn)行的評(píng)價(jià)，這一因素決定著醫(yī)改的最基本成效。[1]合肥市自推行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，一直將提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平放在突出的位置，推行了加大財(cái)政投入、完善醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、制定相關(guān)政策引進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)人才，推進(jìn)公立醫(yī)院改革等一系列措施。

合肥市政府不斷加大對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的力度，全市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量、技術(shù)人員數(shù)量、床位數(shù)較改革推行前得到了明顯的增加。數(shù)據(jù)顯示，2017年末，合肥市已建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）2199個(gè)，其中醫(yī)院、村衛(wèi)生院270個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)196個(gè)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)4.93萬張，共有專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員5.64萬人。每千人常住人口擁有醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)6.20張;每千人常住人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員7.09人。[2]這些數(shù)字較改革前和改革初都實(shí)現(xiàn)了大幅的增長(zhǎng)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的不斷提高，其可接納患者的數(shù)量增加，推動(dòng)其提高自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2010年到2015年，合肥市市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)年總診療人次、年入院人數(shù)、年出院人數(shù)、病床平均使用率均實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)，見表1。[3]

2、藥品供給

藥品價(jià)格高是制約解決“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵因素。對(duì)此，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革著力推行基本藥物制度。對(duì)于納入目錄的基本藥品，政府實(shí)現(xiàn)從采購(gòu)配送到定價(jià)銷售的統(tǒng)一管理。而基本藥物零差價(jià)制度，則要求藥品出廠價(jià)格和實(shí)際出售價(jià)格相一致，取消醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對(duì)藥品價(jià)格的加成，使醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況不復(fù)存在。這可以在很大程度上減輕居民的用藥負(fù)擔(dān)?；舅幬镏贫茸葬t(yī)藥衛(wèi)生體制改革之初就開始在合肥市推行，在2017年實(shí)現(xiàn)了全市基本藥物制度總體覆蓋率超過80%以上，藥品費(fèi)用占醫(yī)療總收入的比例小于30%。

自合肥市推行藥品基本藥物零差價(jià)以來，居民的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到了一定程度的緩解。以合肥市廬江縣為例，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年，廬江縣全縣居民的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)下降，鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診藥品費(fèi)為34.65元，比2013年減少了16.1%;次均住院藥品費(fèi)為725.05元，比上年減少了8.4%。

值得注意的是，導(dǎo)致藥價(jià)高的因素并非只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生加成這一個(gè)方面。一種藥品的研發(fā)需要很長(zhǎng)的時(shí)間和很高的研發(fā)成本，同時(shí)在藥品交易過程中還存在高開發(fā)票、醫(yī)藥勾結(jié)等行為，這些同樣導(dǎo)致了藥價(jià)上漲。實(shí)現(xiàn)基本藥品零差價(jià)對(duì)于降藥價(jià)可以起到一定的作用，但是降藥價(jià)還需要其他多種手段的結(jié)合并舉，否則實(shí)質(zhì)上的藥價(jià)惠民將難以實(shí)現(xiàn)。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋

合肥市努力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全覆蓋，并取得了一定成效。2017年，合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)172.07萬人，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)參保、續(xù)保人數(shù)300.76萬人，基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的規(guī)模不斷擴(kuò)大。

在推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，一直困擾著基層農(nóng)村居民的“因病致貧”的問題得到了很大程度上的減輕。在合肥市基層地區(qū)，80歲以上居民看病報(bào)銷率達(dá)到85%，80歲以下居民報(bào)銷率達(dá)到75%。對(duì)于得大病的家庭，報(bào)銷的金額超過看病費(fèi)用的90%，極大減輕了群眾的看病負(fù)擔(dān)。報(bào)銷不僅實(shí)現(xiàn)了金額足量，程序也在不斷簡(jiǎn)化，異地報(bào)銷政策正在穩(wěn)步推行，給群眾帶來了實(shí)惠。

4、醫(yī)療服務(wù)供給

研究發(fā)現(xiàn)，合肥市三級(jí)醫(yī)院幾乎都集中在中心地區(qū)，而周邊地區(qū)只是零散分布，且二級(jí)醫(yī)院分布情況也與三級(jí)醫(yī)院類似，呈現(xiàn)高度的聚集化。[4]這樣的現(xiàn)象表明，合肥市的醫(yī)療資源存在著分配不均的問題，基層居民能夠享受得到的先進(jìn)醫(yī)療資源數(shù)量少，就診不便，而這一問題需要依靠推進(jìn)分級(jí)診療機(jī)制來解決。

分級(jí)診療，是指按照疾病的輕、重 緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)， 不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程。[5]分級(jí)診療是新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。合肥市注重各級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建旨在推行分級(jí)診療機(jī)制的“醫(yī)聯(lián)體”，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全市51家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別與16家省、市級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議，實(shí)現(xiàn)制度上的全覆蓋。同時(shí)，合肥市最先在肥西縣設(shè)立了“縣域醫(yī)共同體”試點(diǎn)，旨在實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)范圍內(nèi)的醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶，使居民愿意在基層就診。

分級(jí)診療制度的推行已經(jīng)取得了初步的成效，居民的就醫(yī)意愿得到了一定的改善。據(jù)走訪調(diào)查顯示，有61.5%的居民愿意到縣一級(jí)的醫(yī)院就診，有27.5%的基層居民則會(huì)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為就診首選。但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平相比市內(nèi)醫(yī)院仍然較低，分級(jí)診療制度的推行需要與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的進(jìn)一步提高相結(jié)合。

5、公眾認(rèn)知

居民是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的最終受益主體，居民對(duì)改革政策的滿意程度和認(rèn)識(shí)程度，可以反映改革的成效。為了解合肥市居民對(duì)于合肥市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的滿意度和認(rèn)識(shí)度，研究者以合肥市廬江縣年居民為樣本發(fā)放調(diào)查問卷，樣本規(guī)模為350份，共回收有效問卷309份，有效回收率88.3%，全部數(shù)據(jù)錄入Excel2010軟件，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

（1）居民對(duì)醫(yī)療改革的總體滿意度。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革表示很滿意、滿意的居民共有113人，占比36.6%;表示一般的居民有155人，占比50.2%;表示不太滿意、很不滿意的居民共有41人，占比3.6%?？梢苑治龅贸觯戏适芯用駥?duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體上持肯定的態(tài)度，但是改革需要進(jìn)一步深化和完善，更加順應(yīng)民意要求。居民對(duì)于醫(yī)療改革政策的滿意度見表2。

（2）居民對(duì)改革政策的知曉程度。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策完全了解的居民只有20人，占比6.5%;有45人對(duì)于改革政策不了解，占比14%;有54人表示聽說過改革政策，占比17.4%;有190人對(duì)于改革政策基本了解，占比61.5%。經(jīng)分析可以得出，大多數(shù)居民對(duì)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策有著一定程度的了解，但是做到完全了解的居民較少，政府還需要加強(qiáng)對(duì)于政策的普及宣傳。居民對(duì)改革政策的知曉程度見表3。

（3）居民對(duì)藥價(jià)是否合理的看法。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，對(duì)于藥價(jià)表示很合理、合理的居民共有73人，占比23.6%，比重較低;表示一般的居民有124人，占比40.1%;表示不合理、很不合理的居民有102人，占比36.2%。在實(shí)行基本藥物零差價(jià)以來，居民的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到了一定程度上的減輕，但是藥價(jià)高依然是阻礙醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)，很多居民對(duì)于藥品價(jià)格還不能完全接受，需要后續(xù)改革措施的進(jìn)一步跟進(jìn)。居民對(duì)藥價(jià)的滿意度見表4。

三、認(rèn)識(shí)與思考

1、繼續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)水平

合肥市政府在加大財(cái)政投入和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才引進(jìn)和設(shè)備更新，并且注重給予醫(yī)療水平相對(duì)較差的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更多的醫(yī)療人力、物力、財(cái)力資源，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化。應(yīng)該繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療政策，同時(shí)著力推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”、“縣域醫(yī)共同體”建設(shè)，促進(jìn)居民就醫(yī)意愿的轉(zhuǎn)變。

2、推行合理措施降低藥價(jià)

合肥市政府應(yīng)該繼續(xù)鞏固基本藥物制度，推進(jìn)制度的全覆蓋。對(duì)于市場(chǎng)上的藥品供給，應(yīng)著手建立一個(gè)合適的遴選機(jī)制，規(guī)范基本藥物生產(chǎn)、流通和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，切實(shí)降低藥品價(jià)格。同時(shí)，政府應(yīng)該推動(dòng)相關(guān)法律法規(guī)的完善，對(duì)于藥品流通過程中高開發(fā)票、醫(yī)藥勾結(jié)等不法行為給予懲戒與制裁。

3、加大對(duì)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的宣傳力度

政府應(yīng)該拓寬政策宣傳渠道，提高政策解釋力與溝通力。積極運(yùn)用電視、報(bào)紙、手機(jī)短信、櫥窗、宣傳資料等方式，向居民宣傳改革的新政策。同時(shí)應(yīng)借助現(xiàn)代傳播手段，由居民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向政府進(jìn)行反向宣傳，廣泛吸取民意，以增強(qiáng)決策的科學(xué)性、民主性。改善改革政策宣傳的環(huán)境，提高宣傳者的素質(zhì)，增強(qiáng)居民對(duì)改革的信心，提高居民的改革參與度。

【參考文獻(xiàn)】

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