1例永存動脈干合并肺動脈高壓患兒圍手術期的護理

李曉紅

【摘要】總結了1例永存動脈干合并肺動脈高壓患兒圍手術期護理體會。主要護理要點：通過對患兒術前準備及心理護理，術后維持有效循環(huán)維護，各管道管理，加強肺部護理，營養(yǎng)支持，治療集中，必要時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛預防肺高壓危象等精心護理，患兒未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。該患兒通過精心護理，康復順利，于術后20日治愈出院。

【關鍵詞】先天性心臟病；永存動脈干；肺動脈高壓；室間隔缺損；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2019.9..02

永存動脈干屬少見的先天性心臟病。由于胚胎發(fā)育缺陷，未能將原始動脈干分隔成主動脈和肺動脈，而留下共同的動脈干，且只有一組半月瓣跨于兩心室之上，常同時有高位室間隔缺損。從動脈干升部發(fā)出左、右肺動脈，遠端再發(fā)出頭臂動脈。肺充血型系指除外動脈干不發(fā)出肺動脈者。體循環(huán)靜脈血進入右房右室而噴入動脈干；肺循環(huán)靜脈血流回左房左室后亦進入動脈干。肺血流量增多、肺動脈壓力增高。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患兒女，5歲，于4年前因感冒于當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予特殊處理。為求進一步診治，遂來我院我科。以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音4年余”為代主訴，以“永存動脈干，干下型VSD”為診斷收住入院。入院查體：體溫36.5℃、脈搏98次/min、呼吸26次/min；體重17 kg；心電圖：竇性心律，雙心房肥大，雙心室肥厚；胸部X線片示：心影增大，肺血增多，；血管CT示：永存動脈干、室間隔缺損、動脈干騎跨；超聲心動圖示：先天性心臟?。河来鎰用}干I型、室間隔缺損、房間隔缺損，肺動脈高壓。既往無藥物過敏史；患兒平素體質差，易感冒，應注意保暖，預防肺部感染；患兒幼時哭鬧后口唇紫紺，偶有暈厥史，應避免患兒情緒激動，減少刺激。

1.2 治療經(jīng)過

患兒完善各項檢查明確病情后，行“永存動脈干矯治術+室缺修補術”后于14：50返回監(jiān)護室，心率120～156次/min，竇性心律，血壓90～121/60～77 mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射遲鈍，拔管前持續(xù)鎮(zhèn)靜 。呼吸機輔助呼吸。血管活性藥：多巴胺強心，硝酸甘油減輕心臟負荷，改善心肌供血，異丙腎上腺素調(diào)節(jié)心率，米力農(nóng)、前列地爾降低肺動脈壓改善肺血管阻力，體溫高，持續(xù)物理降溫；血象高，頭孢硫脒抗感染后改用亞胺培南；術后18 h胸腔引流450 mL，胸引多，給予維生素K1，邦亭止血，血漿補充凝血因子。患兒于術后第3天，順利停用呼吸機。血管活性藥量：多巴胺約

5 ug/（kg·min），拔出胸腔引流管后，轉回病房。轉回病房后亞胺培南西司他丁合并氟康唑抗感染，繼續(xù)小劑量血管活性藥物多巴胺、米力農(nóng)、前列地爾應用，繼續(xù)營養(yǎng)支持。術后17日復查心臟超聲心動圖未見殘余分流，胸部X線片兩肺紋理增粗，心影較前縮小，心電圖大致正常。于術后20日康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 基礎護理及與患兒家屬的溝通

患兒平素體質差，易感冒，應注意保暖，預防肺部感染；患兒幼時哭鬧后口唇紫紺，偶有暈厥史，應保持環(huán)境安靜，避免患兒情緒激動，減少刺激，預防肺高壓危象。

2.2 術后護理

2.2.1 維持有效血壓

患兒手術時間長，術后心功能差。呼吸機輔助呼吸，給予血管活性藥：多巴胺10.4 ug/（kg×min）、腎上腺素0.078 ug/（kg×min）改善心功能。米力農(nóng)、前列地爾改善肺血管阻力；補充膠體液，血漿、全血和白蛋白緩慢靜脈滴入，血漿每小時10～200 mL，緩慢靜脈注射。膠體液有維持血壓和保持血管內(nèi)高滲透壓，減輕周圍組織水腫，參與維持血液酸堿平衡，運輸營養(yǎng)和代謝物質。呋塞米

8 mg/次間斷利尿，保持水，電解質平衡，準確記錄每小時出入水量和尿量。

2.2.2 各管道管理

患兒術后返回重癥監(jiān)護室?guī)Ш粑鼨C、胸管、尿管、動脈測壓管，應加強管理使其在住院期間不發(fā)生意外脫管或發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)并處理。主要措施有：評估可能導致患者脫管的相關因素；注意患者的活動，發(fā)現(xiàn)危險動作及時阻止；必要時適當?shù)募s束，防止患者受傷。保持呼吸機管道正常位置，避免因頭部活動受到牽拉；妥善固定氣管插管，防止松脫；遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜類藥物，減輕患者躁動，防止因躁動造成氧低及氣管插管磨損咽部，造成咽部水腫，影響拔管后呼吸。

2.2.3 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

患兒心功能差，躁動會加重心臟負擔，誘發(fā)高血壓危象，同時有脫管的危險。術后2小時應用力月西和芬太尼持續(xù)微量靜脈泵入，在患兒未停用呼吸機之前絕對持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜肌松。于拔除氣管插管前48小時停用。

2.2.4 加強肺部護理

患兒使用呼吸機期間定時吸痰，吸痰管必須小于插管內(nèi)徑的1/2。過粗引起負壓過大而至肺不張，過細則吸引不暢[1]。濕化氣道時，AARC指南[2]不推薦在吸痰前常規(guī)應用生理鹽水。目前臨床上多采用0.45%鹽水和無菌蒸餾水，低滲液體0.45%鹽水進入氣道后迅速被氣道黏膜和干燥的空氣吸收而不至于產(chǎn)生高滲狀態(tài)，使痰液易于稀釋、吸出。蒸餾水稀釋黏液的作用較強，用于分泌物稠厚、量多、需要積極排痰者。根據(jù)患兒的痰液性質選擇0.45%鹽水和無菌蒸餾水[3]。每次吸痰時間<10 s，ARC[2]指南推薦對于兒童使用負壓80～100 mmHg，成人<150 mmHg。吸痰負壓應盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損。拔除氣管插管前10分鐘給予地塞米松2 mg靜脈推注，拔管后立即給予布地奈德混懸液和特布他林霧化液壓縮霧化吸入，以預防喉頭水腫和哮喘。

2.2.5 潛在并發(fā)癥

2.2.5.1出血

患兒術后18 h胸液450 mL，應積極配合醫(yī)生找到出血的原因，止血；評估引起患兒出血的相關因素；觀察患兒胸液的顏色、性質、量及溫度，每小時總結胸液量；查ACT，若為術中應用肝素導致，可遵醫(yī)囑應用魚精蛋白中和肝素。若為缺少凝血因子、血小板，可遵醫(yī)囑補充凝血因子及血小板。

2.2.5.2肺高壓危象

患兒肺血管阻力高，在治療的過程中可能發(fā)生肺高壓危象。評估可能引起患兒發(fā)生肺高壓危象的相關因素，如：低氧、高二氧化碳、疼痛、緊張，酸中毒發(fā)熱等；注意鎮(zhèn)靜，減少疼痛及刺激延長輔助呼吸時間，充分供氧，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物；加強肺部護理，吸痰的手法要輕柔，吸痰前后均給予高濃度氧氣接呼吸囊膨肺；密切監(jiān)測肺動脈壓力變化，遵醫(yī)囑應用擴血管藥物。

3 結 論

此類患兒，拔管后咳嗽無力，痰液不易排出，應根據(jù)醫(yī)囑每2小時體療一次，促進痰液排出，鼓勵患兒自行咳痰，對于一側肢體活動不便的患兒，也應將其扶坐起來，有助于其咳嗽排痰。遵醫(yī)囑霧化濕化痰液。增強營養(yǎng)，促進患兒體力恢復。對于以上方法均無用的患者，可經(jīng)鼻導管吸痰。吸痰時注意無菌操作，每次吸痰時間不宜過長，間斷吸氧，吸痰時應多人配合，防止患者掙扎造成傷害。

參考文獻

[1] 李茜梅.PICU機械通氣患兒安全吸痰的臨床觀察[J].中國誤診學雜志，2008，8（26）：6480-6481.

[2] AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patilated WithArtificial Airways 2010[J].Respir Cara，2010，55（6）：758-764..

[3] 葉慶玲.機械通氣患者氣管內(nèi)吸痰的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2012.6（18）：1982-1984.

[4] 艷 玲，陳光獻，唐白云.肺動脈高壓心臟手術后發(fā)生肺高壓危象的影響因素分析[J].現(xiàn)代臨床護理，2011，10（10）：5-14.

本文編輯：劉欣悅