人工關(guān)節(jié)置換治療老年骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折的效果觀察*

尹德龍 曾敬*郭風(fēng)勁 胡漢生 曾勉東 余升華 李遠(yuǎn)輝 邱勤業(yè)

中國逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年性相關(guān)疾病日益增多，絕大多數(shù)老年人均有不同程度的骨質(zhì)疏松，而正規(guī)的骨質(zhì)疏松治療還沒有較好的執(zhí)行，根據(jù)美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì)（NOF）頒布的最新骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療指南中除了絕經(jīng)后女性外，還第一次囊括了50 歲以上男性。有骨質(zhì)疏松的老年人發(fā)生髖部骨折尤其是股骨近端骨折的概率非常高，研究表明髖部骨質(zhì)疏松性骨折十分常見且危害大[1]，1 年內(nèi)死于各種合并癥患者達(dá)20%，存活的患者中約50%致殘[2]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松病人常引起脆性骨折，部位以脊柱最好發(fā)，但髖部骨折是后果最嚴(yán)重的，髖部骨折包括股骨近端的股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折。本研究旨在對(duì)人工關(guān)節(jié)置換治療骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年6 月至2017 年10 月本院及武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折病人95 例，平均年齡（81.53±3.76）歲，其中男31 例，年齡65 ～100 歲，女64 例，年齡56 ～96 歲，股骨頸骨折78 例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折17 例，受傷機(jī)制均為輕微外傷，病因以不慎跌倒為主，所有病例均拍攝骨盆正位及患側(cè)髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線片明確診斷。病人術(shù)前均常規(guī)進(jìn)行雙能X 線檢查（DXA）明確骨質(zhì)疏松情況，見表1。

表1 95 例病人的基本資料

1.2 病例納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3 治療方法及術(shù)后處理

患者均進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)式選擇以傷前活動(dòng)情況及患者年齡及經(jīng)濟(jì)情況等方面綜合考慮。常規(guī)采用后外側(cè)切口行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后根據(jù)術(shù)中滲血情況決定是否留置切口引流管，留置切口引流管病人均在48 h 內(nèi)拔除。

術(shù)后常規(guī)抗凝治療預(yù)防DVT，術(shù)后常規(guī)前3 d 靜脈非甾體抗炎鎮(zhèn)痛，后改為口服非甾體抗炎藥治療直到術(shù)后14 d。根據(jù)患者身體狀況在術(shù)后3 d內(nèi)囑患者家屬及陪人攙扶下地站立，原地抬腿、外展腿進(jìn)行股四頭肌、髂腰肌及臀中肌的功能鍛煉。術(shù)后2 d后拔除引流管后行骨盆正位及髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線復(fù)查。術(shù)后14 d 傷口拆線。術(shù)后1 d 開始行抗骨質(zhì)疏松治療，鈣劑+維生素D；雙膦酸鹽；根據(jù)情況使用鮭魚降鈣素治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床康復(fù)鍛煉時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后1 周進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分及VAS評(píng)分。出院后門診隨訪定期拍片復(fù)查。末次隨訪進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分平均治療效果。髖部Harris 評(píng)分包括疼痛、ROM、行走能力及功能，得分越高，效果越好。VAS 評(píng)分以視覺評(píng)分，患者根據(jù)實(shí)際情況自行打分，0 ～3分為輕度疼痛，4 ～6 分為中度疼痛，7 ～10 分為重度疼痛，分值越高，效果越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組數(shù)據(jù)行配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

95 例病人均順利完成手術(shù)，末次隨訪有80 例病人。失訪7 例，死亡8 例；所有隨訪病人術(shù)后未出現(xiàn)感染、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均（63.50±11.50）min，其中股骨頸骨折（52.30±5.60）min，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（114.89±10.25）min。術(shù)中出血量平均（85.00±4.50）mL，其中股骨頸骨折術(shù)中失血（57.00±8.80）mL，股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中失血（213.47±6.40）mL。術(shù)后可早期下床行康復(fù)鍛煉（3.00±0.50）d，其中股骨頸骨折為（2.65±0.30）d，股骨轉(zhuǎn)子間骨折為（4.60±0.80）d，見表2。

表2 95 例病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血、術(shù)后下床鍛煉時(shí)間及隨訪情況

Harris 評(píng)分為：（30.60±4.15）分（23 ～52）分，其中股骨頸骨折（32.70±5.65）分，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（20.96±8.40）分。術(shù)后7 d Harris 評(píng)分為（65.30±5.25）分（58 ～79 分），其中股骨頸骨折（66.10±3.38）分，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（61.50±5.25）分。末次隨訪時(shí)Harris 評(píng)分為（79.50±8.65）分（75 ～92 分），其中股骨頸骨折（79.99±5.55）分；股骨轉(zhuǎn)子間骨折（76.40±4.30）分。術(shù)前與末次隨訪Harris 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P＜0.01。術(shù)前 VAS 評(píng)分為：（8.26±0.70）分（7 ～10 分），其中股骨頸骨折（8.10±0.50）分，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（9.00±0.70）分。術(shù)后7 d VAS 平均分（4.18±1.55）分（3 ～6 分），其中股骨頸骨折（3.82±1.55）分，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（5.85±0.70）分。末次隨訪時(shí)VAS 平均分（1.65±2.15）分（0 ～3 分），其中股骨頸骨折（1.49±2.10）分，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（2.65±1.65）分。術(shù)前與末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05，見表3。

表3 80 例隨訪病人Harris 評(píng)分及VAS 評(píng)分

典型病例1：患者，女，82 歲，因骨質(zhì)疏松性右髖部股骨頸骨折行手術(shù)治療后，左髖部再次因輕微外傷導(dǎo)致股骨頸骨折（Garden III 型），行人工股骨頭置換手術(shù)。髖部DXA（T 值）：右側(cè)股骨頸-2.8；左側(cè)股骨頸-3.4，見圖1。

圖1 A.右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪骨盆正位X 線；B.因輕微外傷至左股骨頸骨折，術(shù)前正、側(cè)位X 線；C.左側(cè)股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)后復(fù)查骨盆正位X 線；D.左側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后隨訪骨盆正位X 線

典型病例2：患者，男，78 歲，因骨質(zhì)疏松性左髖部轉(zhuǎn)子間骨折（Evans IV）型行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。髖部DXA（T 值）：左側(cè)股骨頸-3.1，見圖2。

圖2 A.輕微外傷至左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前X 線；B.病人左股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前CT 掃描三維重建；C.病人左髖部行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)查X 線；D 病人術(shù)后1 個(gè)月隨訪X 線片

3 討論

骨質(zhì)疏松是一種進(jìn)行性的骨骼系統(tǒng)疾病，其特征為骨組織的骨量減低，骨骼微結(jié)構(gòu)退化伴骨脆性增加和易骨折[3]，是老年人常見的疾病，主要以絕經(jīng)后女性及50 歲以上老年男性為易感人群[4]，骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位為椎體、髖部、前臂遠(yuǎn)端、肱骨近端和骨盆等，髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折[5]。近年來，我國髖部骨折發(fā)生率呈明顯上升趨勢(shì)，研究表明2002—2006 年間，此發(fā)生率為男性129/10萬和女性229/10 萬，預(yù)計(jì)在未來幾十年中國人髖部骨折的發(fā)生率仍將處于增長期。2017 年數(shù)據(jù)顯示2015 年我國骨質(zhì)疏松癥骨折（腕部、椎體和髖部）約269 萬例次，到2050年約達(dá)到599 萬例次，其醫(yī)療費(fèi)用亦十分巨大[6-8]。對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部骨折的預(yù)防與治療逐漸被重視[9]。正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療及老年人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并預(yù)防跌倒是最有效的預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折的手段[4]。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部骨折以股骨近端的轉(zhuǎn)子間骨折與股骨頸骨折為主，極少部分患者會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折，不在本研究范圍內(nèi)。老年人髖部骨折尤其是股骨近端骨折的危害性較大，20%髖部骨折患者1 年內(nèi)會(huì)死于各種并發(fā)癥[10]，50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降[2,11]。因此選擇正確的治療方式十分關(guān)鍵。對(duì)于股骨近端骨折的病人無論是股骨頸骨折或者是股骨轉(zhuǎn)子間骨折，年輕患者首選的治療方式為骨折復(fù)位內(nèi)固定。因此類病人骨質(zhì)量好，內(nèi)固定牢靠，術(shù)后效果滿意，且盡可能多的保留了骨量，為后續(xù)治療提供可能性。但對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部骨折，尤其是老年病人，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在很多方面都有其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)[12-15]。在提高病人生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)明顯，本組所有隨訪患者末次回訪時(shí)均可進(jìn)行基本日?；顒?dòng)，基本回歸日常生活，高于文獻(xiàn)指出的50%致殘率[11]。分析其原因與股骨近端骨折行關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期下床活動(dòng)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉有關(guān)[12]，早期下床可明顯減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，如肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、費(fèi)用性骨質(zhì)疏松等。而此類骨折行內(nèi)固定治療需待骨折穩(wěn)定、骨痂形成后方可行部分負(fù)重功能鍛煉。主要原因?yàn)楣琴|(zhì)疏松病人骨質(zhì)量下降，早期下地負(fù)重鍛煉內(nèi)固定失效風(fēng)險(xiǎn)高[12]。

本組數(shù)據(jù)提示，老年骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折的病人進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療手術(shù)時(shí)間平均：（63.50±11.50）min，其中股骨頸骨折手術(shù)時(shí)間更少，平均為（52.30±5.60）min，雖然股骨轉(zhuǎn)子間骨折行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)間較長為（114.89±10.25）min，但患者術(shù)后可以早期下地行功能鍛煉，避免了內(nèi)固定治療術(shù)后不能早期負(fù)重康復(fù)帶來的費(fèi)用性骨質(zhì)疏松加重的問題，對(duì)合適的病人仍為不錯(cuò)的選擇[12]。筆者認(rèn)為對(duì)于術(shù)前可正常行走，下肢肌力Ⅳ級(jí)及以上的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)的Evans Ⅲ、Evans Ⅳ型骨折的病人建議行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)進(jìn)行治療。因股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人年齡普遍高于股骨頸骨折病人，且女性病人年齡更高（85.75±3.78）歲vs（82.35±4.15）歲，同時(shí)女性病人骨質(zhì)疏松發(fā)生率及嚴(yán)重程度高于男性。本研究顯示女性股骨轉(zhuǎn)子間骨折組，骨密度檢測(cè)T 值最低：-2.97±0.20，此類病人股骨近端股骨距破壞無法提供近端穩(wěn)定性，因此筆者常規(guī)選用骨水泥型股骨假體（北京威高公司器械），行雙動(dòng)股骨頭半髖置換術(shù)。少數(shù)病人選擇非骨水泥長柄假體治療，如病例2，為強(qiáng)生公司S-ROM 假體。此病例利用股骨髓腔中段狹窄處固定假體，術(shù)后可早期離床行功能鍛煉。

股骨頸骨折的病人按納入標(biāo)準(zhǔn)：Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型骨折的病人，建議行人工關(guān)節(jié)置換。選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是雙動(dòng)股骨頭半髖置換，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：根據(jù)患者年齡及日常活動(dòng)量；根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)病變程度進(jìn)行判斷?；颊吣挲g＜65 歲、日?；顒?dòng)量較大或（且）合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，此處年齡屬于非嚴(yán)格限制選項(xiàng)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖臼側(cè)與股骨側(cè)均以生物固定為主。但閃爍指數(shù)（CFI）提示股骨髓腔為煙囪形的病人，股骨側(cè)筆者選用骨水泥型假體。本研究表明股骨頸骨折及轉(zhuǎn)子間骨折行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期康復(fù)時(shí)間無明顯差異，見表2。術(shù)后7 d與末次隨訪時(shí)進(jìn)行的髖部Harris 評(píng)分，可以看到，絕大部分患者均達(dá)到滿意的效果，末次隨訪時(shí) Harris 評(píng)分為（79.50±8.65）分，所有病人術(shù)后發(fā)生人工關(guān)節(jié)脫位4 例，發(fā)生率4.21%，未見假體周圍骨折、感染、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。股骨頸骨折Garden Ⅲ、Garden Ⅳ型及股骨轉(zhuǎn)子間骨折Evans Ⅲ、Evans Ⅳ型行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，髖關(guān)節(jié)功能滿意，基本滿足行走功能，實(shí)現(xiàn)了術(shù)后回歸正常生活[13]，可以有效避免髖部骨折后生活質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部股骨近端骨折的病人，手術(shù)治療是首選，除非不能耐受手術(shù)或本研究組提出的其他的剔除標(biāo)準(zhǔn)。但術(shù)后的抗骨質(zhì)疏松治療同樣十分必要[16]。骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一：無論DXA（T 值）多少，出現(xiàn)過髖部或椎體脆性骨折即可診斷[5]。本組研究納入標(biāo)準(zhǔn)，即符合骨質(zhì)疏松癥的診斷。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療同樣對(duì)患者預(yù)后有著重要的作用[17]。本研究病例均按《骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2011）、（2016）進(jìn)行治療，鈣劑+維生素D 作為基礎(chǔ)治療，雙膦酸鹽根據(jù)患者情況選擇性治療。同時(shí)對(duì)于病人傷前即有全身疼痛為主要表現(xiàn)的骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后早期應(yīng)用鮭魚降鈣素進(jìn)行治療對(duì)于緩解術(shù)后疼痛，幫助病人早期下地進(jìn)行功能鍛煉效果明顯[18]。

對(duì)于骨質(zhì)疏松性髖部股骨近端骨折病人，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果確切，但需嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，按本研究納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療短期隨訪效果滿意。但本組研究中仍有部分病例術(shù)后早期出現(xiàn)死亡，死亡率8.4%(8/95)。雖然較此前文獻(xiàn)報(bào)道低[2,19]，但文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)較早且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，治療水平提高本應(yīng)降低此類患者死亡率，故本組病人死亡率仍顯偏高，分析原因與病人年齡偏高，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體打擊大，而機(jī)體各器官功能代償能力下降有關(guān)，如術(shù)后出現(xiàn)心功能不全、肺部感染、腦血管意外等。本研究股骨轉(zhuǎn)子間骨折組死亡率高于股骨頸骨折組，提示對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療需謹(jǐn)慎，因其手術(shù)時(shí)間長（114.89±10.25）min vs（52.30±5.60）min，術(shù)中出血多（213.47±6.40）mL vs（57.00±8.80）mL，綜上所述，對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性髖部股骨近端骨折的病人手術(shù)治療仍需準(zhǔn)備充分，根據(jù)骨折類型選用合適假體、術(shù)后規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，盡早離床進(jìn)行功能鍛煉，可有效減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥；同時(shí)與患者家屬做好溝通，避免嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生而產(chǎn)生的糾紛。