透視下小切口骨刀撬撥治療跟骨骨折的臨床應用研究*

楊宏志 廖建平 王溪淳 胡斌 張鈺 楊永華

跟骨骨折多由高能量損傷所致，跟骨骨折是臨床骨科的常見病與多發(fā)病[1]，關節(jié)內骨折為最多見，以累及距下關節(jié)的跟骨骨折治療較為困難，預后較差。傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定手術可以取得良好的骨折復位效果，但術后切口并發(fā)癥的高發(fā)生率一直是困擾手術醫(yī)師的主要問題[2]，影響患者術后患肢功能恢復的滿意度。因此，許多專家關于跟骨骨折的治療展開了大量的手術方式探索，力求找到更加有效的治療跟骨骨折的手術方法。本研究選取40 例跟骨骨折患者來進行實驗觀察，探究C 臂機透視下跟骨骨折跗骨竇區(qū)小切口骨刀經骨折間隙撬撥復位經皮空心螺釘內固定的臨床應用，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究選取2017 年6 月至2018 年9 月本科室收治的40 例跟骨骨折患者，納入患者均無嚴重的心、肺、肝、腎等疾病，排除病理性骨折。其中，男37 例，女3 例；年齡分布在26 ～62 歲，平均年齡43 歲。雙側骨折4 例，單側骨折36 例。致傷原因：重物砸傷4 例，交通傷7 例，墜落傷29 例。骨折按照Sanders 分型：Ⅱ型20 足，Ⅲ型16 足，Ⅳ型4 足，所有骨折均為閉合性骨折，其中有13 例合并其他骨折。受傷至手術時間2 ～13 d，平均6.8 d。將研究對象按采用隨機法分為觀察組和對照組，每組分20 例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

1.2 術前準備

患者術前攝患肢跟骨側軸位X 線，以了解跟骨的B?hler角、Gissane 角，跟骨寬度、長度、高度，并予以測量，攝跟骨CT 平掃和三維重建了解骨折的粉碎程度，累及關節(jié)面的大小等情況。根據CT 橫斷面掃描所示最寬關節(jié)面的骨折情況進行Sanders 分型。入院后患肢踝關節(jié)支具臨時制動并抬高，予以冰袋冷敷和脫水消腫治療。待跟骨外側皮膚腫脹減退后（平均6.8 d）再進行手術治療。

1.3 手術方法

仔細閱讀術前影像學資料，如跟骨寬度增寬，長度丟失，可用兩頭寬大的跟骨夾在跟骨的內外側擠壓跟骨，以恢復跟骨寬度，消毒鋪巾后，在C 臂機透視下行跟骨克氏針牽引糾正跟骨長度及跟骨內翻角。對照組：采用傳統(tǒng)的手術治療。實施腰硬聯合麻醉，麻醉成功后，患肢上止血帶，取仰臥位或健側臥位，消毒鋪巾，采用跟骨外側擴大“L”型切口，將皮膚和皮下組織切開，直到骨折部位暴露出來，將骨折塊、關節(jié)面復位完成后，再用重建鋼板進行固定，所有患者均需放置負壓引流管，切口用垂直褥式縫合，跟骨加壓包扎。觀察組：采用腰麻，患者取健側臥位，消毒鋪巾，在C 臂機透視下明確跟骨后距關節(jié)面下骨折間隙位置，于跗骨竇區(qū)切一長1.5 ～3 cm 切口，皮下分離，避免損傷腓腸神經，用寬1.5 ～3cm 骨刀插入骨折間隙，在C 臂機透視下進行關節(jié)面下扇形撬撥復位，直至塌陷的跟距關節(jié)面骨塊抬起、跟骨高度、B?hler 角、Gissane 角恢復為止，骨刀頂住骨折塊，于跟骨Gissane 角下前方由外側向載距突方向鉆入一枚導針，測深并沿導針擰入空心螺釘一枚（ 4.5 mm），同法，再于跟骨Gissane 角下后方由外側向內側植入一枚空心螺釘，隨后于跟骨結節(jié)內外側分別向前方植入兩枚空心螺釘（ 4.5 mm）支撐跟骨后距關節(jié)面。C 臂機透視確定螺釘固定的位置及方向，跟骨寬度、高度，B?hler 角，Gissane角恢復情況，如跟骨后距關節(jié)下骨質缺損嚴重可予以人工骨或自體骨植骨。所有患者不放置負壓引流管，縫合皮膚，跟骨加壓包扎。

1.4 觀察指標

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，采用2檢驗；使用美國骨科足踝外科學會評分進行統(tǒng)計學分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

兩組手術時間、住院時間、住院費用比較觀察組手術時間、住院時間和住院費用均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較

分組 手（術m時in）間 住（院d時）間?。ㄔ涸M）用觀察組（n=20） 57.25±10.39 13.80±3.85 17 242.00±4 464.84對照組（n=20）115.50±10.72 24.10±8.30 27 302.65±6 921.42值 -17.445 -5.037 -5.463值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者治療后的疼痛評分比較

觀察組術后VAS 評分（4.40±0.94）°，對照組術后VAS評分（7.15±0.75）°，觀察組患者的疼痛VAS 評分明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

2.3 兩組術后B?hler 角與Gissane 角恢復情況比較

觀察組：術后3 d B?hler 角為（26.20±4.71）°，術后3個月B?hler 角為（25.00±4.17）°，術后3 d Gissane 角為（122.35±5.44）°，術后3 個月Gissane 角為（120.00±5.26）°；對照組：術后3 d B?hler 角為（26.55±4.94）°，術后3 個月B?hler 角 為（25.65±4.83）°，術 后 3 d Gissane 角 為（125.00±4.69）°，術后3 個月Gissane 角為（123.3±5.09）°。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的術后3 d、3 個月B?hler 角、Gissane 角比較

表2 兩組患者的術后3 d、3 個月B?hler 角、Gissane 角比較

分組 術后3 d B?hler角 術后3 個月B?hler 角 術后3 d Gissane 角 術后3 個月Gissane 角觀察組（n=20） 26.20±4.71 25.00±4.17 122.35±5.44120.00±5.26對照組（n=20） 26.55±4.94 25.65±4.83 125.00±4.69123.3±5.09值 -0.229 -0.456 -1.650-2.016值 0.820 0.651 0.1070.051

2.4 兩組患者的術后感染發(fā)生情況比較

通過隨訪觀察患者術后切口情況，從統(tǒng)計的結果中可以得出，對照組中，在手術后出現局部皮瓣壞死的患者有4例，占該組總人數的20%，觀察組患者術后局部皮瓣壞死感染的發(fā)生率為0，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（2=4.444，P=0.035＜0.05）。

2.5 兩組臨床效果比較

采用美國骨科足踝外科學會的踝一后足評分標準[3]，術后末次隨訪時，觀察組：優(yōu)秀8 例，良好7 例，一般3 例，較差2 例，優(yōu)良率75%；對照組：優(yōu)秀7 例，良好9 例，一般3 例，較差1 例，優(yōu)良率80%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（2=0.143，P=0.705＞0.05）。所有患者術后均獲得3 ～17 個月隨訪，平均10.2 個月。

3 討論

導致跟骨骨折的原因一般有高處墜落、車禍等，高處墜落可使跟骨距下關節(jié)面塌陷，跟骨高度丟失，寬度增寬，嚴重影響足部外形及行走功能。治療跟骨骨折應恢復跟骨的長寬高，恢復跟骨力線以及距下關節(jié)面，糾正跟骨內翻畸形等，同時保護好跟骨局部軟組織，防止發(fā)生局部皮瓣壞死感染等并發(fā)癥。

目前跟骨骨折一般采用外側“L”型切口進行切開復位內固定治療，是目前治療跟骨關節(jié)內骨折比較常用的手術方式，該術式能較好地復位骨折塊，平整距下關節(jié)面，恢復力線，術后可以取得滿意療效[4]，但傳統(tǒng)切開手術剝離皮瓣范圍廣、破壞局部軟組織的血運，易出現切口局部皮瓣壞死感染，導致內固定外露，使得手術效果大大降低[5]，嚴重影響患者術后滿意度。近年來，對跟骨骨折的深入了解，微創(chuàng)固定技術治療跟骨骨折以其獨特的優(yōu)點越來越受到重視，主要有跗骨竇小切口微型鋼板內固定[6]，經皮復位鋼針內固定、撬撥復位經皮螺釘內固定、外固定支架、關節(jié)鏡輔助下復位以及經皮球囊擴張復位骨水泥注入術等微創(chuàng)術式[7]。DeWall等[8]將微創(chuàng)手術和切開復位內固定手術兩種治療方法進行對比，發(fā)現兩組患者骨折復位效果和術后功能不存在差異，但切開復位內固定手術的切口感染率為14.3%，而微創(chuàng)手術沒有發(fā)生切口并發(fā)癥。微創(chuàng)撬撥技術對跟骨外側軟組織損傷小，可明顯減少切口皮瓣壞死感染的并發(fā)癥，減少患者住院時間、經濟負擔[9]，術后功能恢復較好。

跟骨牽引撬撥復位內固定是治療跟骨骨折最常用的一種微創(chuàng)技術，其主要是在透視下經皮斯氏針撬撥復位的一種微創(chuàng)治療方法，能取得較好的治療效果[10]?？杀苊馇虚_復位的眾多并發(fā)癥，但是存在骨折復位困難，尤其是對距下關節(jié)關節(jié)面塌陷并呈粉碎性骨折較難復位，以及無法植骨等問題，適用于后距關節(jié)面無明顯塌陷的病例。

觀察組中筆者采用的微創(chuàng)方法是在C 臂機透視下于跗骨竇區(qū)小切口骨刀經骨折間隙撬撥復位經皮空心螺釘內固定，適合SandersⅡ、Ⅲ型的患者，特別適合合并有距下關節(jié)面塌陷的患者，對于Sanders Ⅳ型骨折，部分患者也獲得了滿意的骨折復位，術后跟骨B?hler 角與Gissane 角均較術前有明顯恢復。本術式能在直視下或透視下復位距下關節(jié)面，用寬1.5 ～3 cm 骨刀插入骨折間隙，進行關節(jié)面下撬撥復位，呈面狀撬撥復位，撬撥力度大，復位效果確切，撬撥復位均采用跟骨的側軸位像透視，時時評估骨折塊、距下關節(jié)面復位及跟骨高度恢復情況，以取得最佳的復位效果，為防止術后距下關節(jié)面塌陷，盡力直接對準載距突結節(jié)自外向內擰入1 枚拉力螺釘，將復位后的外側距下關節(jié)面骨塊固定于內側距下關節(jié)面骨塊上，使得整個距下關節(jié)面骨塊得到穩(wěn)定地固定，再根據距下關節(jié)面下骨質缺損大小情況進行人工骨或自體骨植骨。

典型病例：患者，男，46 歲。高處墜落傷致右側跟骨骨折，Sanders III 型，累及關節(jié)面，見圖1。

圖1 微創(chuàng)跗骨竇小切口骨刀撬撥復位內固定手術前、后影像學和切口外觀圖像：A.術前踝關節(jié)側位X 線片；B.術前CT 跟骨軸位片；C-E.術后3 d 踝關節(jié)側軸位片及皮膚外觀圖像；F、G.術后3 個月踝關節(jié)側軸位片；H.術后1 年取出內固定跟骨側位片

該術式創(chuàng)傷小，不需放置負壓引流管，本組所有患者均無出現皮瓣壞死感染，且皮膚外表美觀，這是傳統(tǒng)切開復位難以達到的，該術式對于跟骨距下關節(jié)面塌陷能較好復位，基本達到了傳統(tǒng)開放手術的復位效果，這是克氏針閉合撬撥復位較難達到的。本術式是在C 臂機透視下進行，對術者及患者放射輻射損傷可能較大，術前需做好X射線防護工作。

本研究結果表明，對于跟骨骨折的患者，觀察組病例采用C 臂機透視下跟骨骨折跗骨竇區(qū)小切口骨刀經骨折間隙撬撥復位經皮螺釘內固定，既避免了經皮撬撥復位的盲目性和不準確性，又有效減少了常規(guī)切開復位內固定導致切口并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，同時可以取得與對照組的傳統(tǒng)切開復位內固定相似的骨折復位、固定效果，觀察組較對照組手術時間、住院時間、住院費用均較少，術后疼痛程度較輕，降低了術后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，患者術后恢復快，治療效果滿意，值得臨床推廣。