鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療鼻咽纖維血管瘤的療效分析

李盈盈，麻曉峰

0 引 言

鼻咽纖維血管瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）多發(fā)于9～19歲的青年男性，女性罕見，占頭頸部腫瘤的0.05%，是耳鼻喉科就診的青春期患者中最常見的良性腫瘤之一。其發(fā)生機(jī)制尚不明確，激素水平和遺傳因素被認(rèn)為是可能的發(fā)病原因［1-3］。其好發(fā)部位依次為鼻咽、鼻腔、蝶竇、翼腭窩，侵犯海綿竇及顱內(nèi)者約占10%～20%［4］。腫瘤主要為頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血，最常見為上頜動(dòng)脈蝶腭支，此外還有咽升動(dòng)脈、面動(dòng)脈腭升支、腦膜副動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈，也可為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的篩后動(dòng)脈、海綿竇外側(cè)干動(dòng)脈及其他細(xì)小分支供血。腫瘤雖為良性，但呈黏膜下生長(zhǎng)，起病十分隱匿，破壞周圍骨質(zhì)，一旦破裂可導(dǎo)致大出血，后果嚴(yán)重。

JNA的治療首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)［5-6］，此外還開展了化學(xué)治療及激素治療，如：特異性阻斷成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）的表達(dá)可以減少JNA成纖維細(xì)胞的增殖能力，抑制腫瘤生長(zhǎng)［3］，但因其療效尚不確切，目前適用于復(fù)發(fā)、殘留的JNA。低溫等離子消融具有切割、消融、止血、吸引同步的優(yōu)勢(shì)，兼具低溫、微創(chuàng)等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)中［7］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可以顯示瘤體血供，超選擇性動(dòng)脈栓塞可以有效減少出血［8］。JNA發(fā)病率低、手術(shù)難度高。關(guān)于低溫等離子消融術(shù)與JNA手術(shù)療效的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療JNA的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2012年1月至2018年12月南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科38例JNA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡12～40歲，癥狀為反復(fù)性鼻出血、鼻腔通氣欠佳等，鼻腔內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查表現(xiàn)符合JNA特點(diǎn)，術(shù)后病理證實(shí)為JNA，Radkowski分期為Ⅰa～Ⅲa期。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有鼻息肉、鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤、鼻咽部淋巴組織增生、惡性腫瘤等鼻部功能性及器質(zhì)性疾病者，和（或）患有心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等全身性疾病及特殊家族遺傳病者，隨訪時(shí)間不滿36個(gè)月者。

1.2 方法患者術(shù)前接受鼻腔內(nèi)窺鏡、CT及MRI檢查，疾病分期采用Radkowski標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前均行DSA檢查，并在術(shù)前24～48h栓塞患側(cè)上頜動(dòng)脈，采用氣管插管全身麻醉，在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)。根據(jù)術(shù)式不同將患者分為2組：等離子組（采用低溫等離子消融術(shù)切除JNA，n=26）、對(duì)照組（采用傳統(tǒng)術(shù)式以電刀、單/雙極電凝分離術(shù)并切除JNA，n=12）。等離子組：①暴露瘤區(qū)：腫瘤分期Ⅰ期者采取外移下鼻甲、去除部分中鼻甲；對(duì)于腫瘤分期Ⅱa及以上，累及翼腭窩、顳下窩、侵犯顱底者，去除上頜竇內(nèi)側(cè)壁、后壁、后外側(cè)壁，以充分暴露腫瘤；對(duì)于同時(shí)存在鼻中隔偏曲者，先行矯正鼻中隔；②剝離腫瘤：將單層等滲鹽水紗布覆蓋于腫瘤表面，一邊推壓腫瘤，一邊沿著腫瘤包膜剝離，直到將其完整的分離，將腫瘤完整切除；③止血：消融翼突表面的骨膜，創(chuàng)面覆蓋予速即紗并以膨脹海綿填塞。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)術(shù)式以電刀、單/雙極電凝分離并切除瘤體，術(shù)畢以油紗條填塞鼻腔。2組均在術(shù)后2～3 d抽除鼻腔填塞物，并輔以鼻腔沖洗，待無出血、發(fā)熱、頭痛、面部腫脹、面部疼痛等癥狀后出院。

1.3 隨訪隨訪采用鼻內(nèi)鏡檢查，隨訪開始時(shí)間2012年3月。隨訪期內(nèi)先每個(gè)月復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，待黏膜上皮化后，改為每3個(gè)月復(fù)查一次，12個(gè)月后改為每年復(fù)查一次。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查MRI，12個(gè)月后每年復(fù)查MRI。

1.4 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后主觀評(píng)估采取視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS）評(píng)分：0分表示無不適，10分表示有嚴(yán)重的不適感，將病情分為：0～3分為輕度，＞3～7分為中度，＞7～10分為重度。若VAS＞5則表明患者的生活質(zhì)量受到影響。鼻內(nèi)鏡檢下患者粘膜恢復(fù)情況參考Lund-Mackay鏡下評(píng)分系統(tǒng)［9］分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，鼻腔清潔，粘膜上皮化良好；Ⅱ級(jí)，大部分的黏膜上皮化均良好，局部有輕微水腫或有少量分泌物；Ⅲ級(jí)，鼻腔黏膜大部分水腫，有囊泡形成；Ⅳ級(jí)，黏膜嚴(yán)重水腫、息肉樣變或息肉形成、或腫瘤復(fù)發(fā)。統(tǒng)計(jì)分析比較2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括出血、感染、鼻腔粘連、嗅覺障礙、面部麻木、疼痛等情況。復(fù)發(fā)定義為原腫瘤側(cè)再次出現(xiàn)鼻塞、鼻出血癥狀，增強(qiáng)MRI符合JNA表現(xiàn)，再次手術(shù)后病理證實(shí)為JNA者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均值比較采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料2組患者的年齡、病程、腫瘤分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 本組鼻咽纖維血管瘤患者一般資料Table 1 General information on the two groups of patients

2.2 臨床療效評(píng)估等離子組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05）。等離子組術(shù)后Lund-Mackay鏡下評(píng)分Ⅰ、Ⅱ級(jí)高于對(duì)照組，Ⅲ、Ⅳ級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05）；等離子組術(shù)后鼻腔黏膜上皮化時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。等離子組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率（7.7%、3.8%）較對(duì)照組（38.5%、16.7%）降低（P＜0.05）。等離子組術(shù)后3d、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月 VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 鼻咽纖維血管瘤患者術(shù)后療效各客觀評(píng)估指標(biāo)的比較Table 2 Postoperative evaluation parameters of the two groups of patients

表3 鼻咽纖維血管瘤患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較(±s，分)Table 3 Postoperative Visual Analogue Scale scores of the two groups of patients(±s，score)

表3 鼻咽纖維血管瘤患者術(shù)后VAS評(píng)分的比較(±s，分)Table 3 Postoperative Visual Analogue Scale scores of the two groups of patients(±s，score)

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

VAS評(píng)分組別n對(duì)照組等離子組術(shù)后12個(gè)月2.3±0.2 1.6±0.2*12 26術(shù)前6.3±0.3 6.7±0.2術(shù)后3 d 7.2±0.3 5.8±0.2*術(shù)后2個(gè)月5.4±0.3 4.5±0.1*術(shù)后6個(gè)月4.4±0.1 3.8±0.2*

3 討 論

JNA首選手術(shù)治療，傳統(tǒng)的開放式手術(shù)因創(chuàng)傷大且術(shù)后遺留疤痕、畸形，目前臨床應(yīng)用較少［9-11］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)能最大限度地保留鼻腔、鼻竇的正常解剖結(jié)構(gòu)，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、不增加復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)［12-14］。故Radkowski分期Ⅰa～Ⅲa期的JNA首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)［15-17］。既往使用電刀或單／雙極電凝的不足在于切吸不同步、角度固定、功能性及靈活性較差。低溫等離子消融可以彌補(bǔ)上述不足，切割、吸引、止血同步，使得術(shù)者以雙手操作達(dá)到三手操作的效果，且等離子刀可根據(jù)術(shù)中需求重復(fù)彎曲塑形，彌補(bǔ)了電刀或單/雙極電凝無法改變角度、存在切割死角的不足，便于術(shù)者處理更深部位的腫瘤。此外，低溫等離子消融亦適用于處理范圍更廣、位置更深的腫瘤，如用于Ⅲb期JNA行擴(kuò)大內(nèi)鏡下手術(shù)或開放聯(lián)合內(nèi)鏡下手術(shù)［17］。

JNA的復(fù)發(fā)主要由腫瘤殘留所致，術(shù)中出血多、術(shù)野不清會(huì)直接增加腫瘤殘留的發(fā)生率。JNA術(shù)中出血主要來源于瘤體破裂儲(chǔ)存血出血、黏膜損傷彌漫性滲血及翼叢及海綿竇出血［18］。傳統(tǒng)的電刀或單/雙極電凝損較傷大，易使術(shù)者陷入出血-止血無效-出血加重的惡性循環(huán)中。低溫等離子刀能夠避免損傷瘤體黏膜引起瘤體破裂或損傷動(dòng)脈；同時(shí)，等離子刀熱滲透小，對(duì)周圍組織損傷輕微、切凝同步，能有效減少黏膜的彌漫性滲血，減少鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鏡頭血污染，有助于術(shù)者判斷腫瘤邊界、完整切除腫瘤，從而降低復(fù)發(fā)率。此外，等離子刀消融將靶組織直接轉(zhuǎn)化為氧化物及碳水化合物使其壞死脫落，這也從根本上降低了復(fù)發(fā)的可能］。本研究中等離子組患者復(fù)發(fā)的原因考慮為首次手術(shù)腫瘤殘留，復(fù)發(fā)的患者均再次行鼻內(nèi)鏡和低溫等離子消融，隨訪至今無再復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示等離子組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，故認(rèn)為等離子消融術(shù)在優(yōu)化手術(shù)過程的同時(shí)提供了更好的臨床療效。

傳統(tǒng)電刀溫度高、熱輻射大，切除腫瘤的同時(shí)不可避免損傷正常黏膜，術(shù)后易產(chǎn)生鼻腔粘連、萎縮性鼻炎、嗅覺障礙等并發(fā)癥。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)是通過100 kHz等離子射頻電場(chǎng)在電極間形成厚度為100 μm的等離子薄層，在40～70°C低溫下將組織細(xì)胞以分子為單位分解［20-21］，達(dá)到精準(zhǔn)切除的目的，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)工具熱滲透、熱輻射大，對(duì)組織損傷廣的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示等離子消融術(shù)后患者鼻腔黏膜恢復(fù)情況較好、上皮化時(shí)間較短，表明等離子消融對(duì)鼻腔黏膜損傷輕微，有利于術(shù)后黏膜層的感覺、神經(jīng)分泌功能及纖毛運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)［20］，從而減少鼻腔粘連、萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示等離子組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組降低。分析原因：首先，采用等離子刀術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，可以避免由輸血、大量補(bǔ)液等治療給患者帶來的不適；其次，等離子刀切割精準(zhǔn)、對(duì)組織損傷小、鼻腔黏膜功能恢復(fù)快，所以術(shù)后并發(fā)癥少；此外，等離子消融術(shù)后用膨脹海綿或可吸止血收材料填塞鼻腔即可，也增加了患者的舒適度。

綜上所述，與傳統(tǒng)方法相比，低溫等離子消融結(jié)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)用于治療JNA，有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，臨床效果佳，值得推廣應(yīng)用。