米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠臨床療效分析

龍金會(huì)

[摘要] 目的 探討米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的臨床療效。 方法 方便選取該院2016年6月—2017年12月期間收治的56例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者按照簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，兩組均采用米司非酮口服聯(lián)合清宮術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)前采用宮縮素宮頸注射，研究組術(shù)前采用垂體后葉素宮頸注射，觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)組病灶吸收時(shí)間與住院時(shí)間。結(jié)果 研究組術(shù)中出血量（87.64±12.07）mL明顯較對(duì)照組（213.15±15.62）mL少，手術(shù)時(shí)間（9.84±3.62）min、術(shù)后血HCG恢復(fù)時(shí)間（22.13±6.27）d明顯較對(duì)照組（21.56±3.41）min、（26.94±5.38）d短（t=33.644，12.470，3.081，P<0.05）；研究組Folley水囊壓迫止血率0.00%明顯低于對(duì)照組的17.86%（χ2=5.490，P=0.019）；研究組臨床總有效率100.00%顯著高于對(duì)照組的64.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.174，P=0.000）；研究組病灶吸收時(shí)間（20.27±6.32）d及住院時(shí)間（7.31±3.06）d明顯短于對(duì)照組（30.18±9.26）d、（16.94±3.22）d（t=4.682，11.471，P=0.000）。 結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者給予米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療的臨床效果確切，可作為臨床治療剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠的優(yōu)選方案。

[關(guān)鍵詞] 垂體后葉素；米非司酮；剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠；異位妊娠

[中圖分類號(hào)] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）01（b）-0092-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of mifepristone， vasopressin and uterine curettage in the treatment of cesarean section uterine scar pregnancy. Methods 56 patients with cesarean section uterine scar pregnancy admitted to our hospital from June 2016 to December 2017 were convenient divided into the control group and the study group according to the simple random number table method. Both groups were treated with oral administration of misesiconone. The patients in the control group were treated with uterine contraction before operation. The study group was treated with pituitary vasopressin before operation. The intraoperative blood loss， the absorption time and hospitalization time of the operation group were observed. Results The intraoperative blood loss （87.64±12.07）mL was significantly lower in the study group than in the control group （213.15±15.62）mL. The operation time （9.84±3.62） min and the postoperative blood HCG recovery time （22.13±6.27） d were significantly higher than those in the control group of （21.56±3.41） min， （26.94±5.38）d （t=33.644， 12.470，3.081，P<0.05）； the study group Folley water bladder compression hemostasis rate 0.00% was significantly lower than the control group 17.86% （χ2=5.490， P=0.019）； the clinical total effective rate of the study group was 100.00% significantly higher than that of the control group （64.29%）， the difference was statistically significant （χ2=12.174， P=0.000）； the study group lesion absorption time （20.27±6.32）d and the hospital stay（7.31±3.06） d was significantly shorter than the control group （30.18±9.26）d，（16.94±3.22）d （t=4.682，11.471， P=0.000）. Conclusion The clinical effect of mifepristone and pituitrin combined with uterine curettage in patients with uterine scar pregnancy after cesarean section is accurate， and can be used as a preferred treatment for cesarean section uterine scar pregnancy.

[Key words] Vasopressin； Mifepristone； Cesarean section uterine scar pregnancy； Ectopic pregnancy

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是臨床較為罕見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于胚胎著床部位在子宮下段既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期處理，隨妊娠進(jìn)展，絨毛組織與子宮肌層粘連植入，易導(dǎo)致大出血、子宮破裂發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。藥物及介入治療預(yù)處理后根據(jù)疤痕妊娠分型、血供情況采取常規(guī)清宮或經(jīng)陰道、腹腔鏡、開腹手術(shù)清除疤痕妊娠組織是目前臨床主要治療方式[2]。該院對(duì)2016年6月—2017年12月收治的56例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠I、II型患者采取米非司酮、垂體后葉素預(yù)處理及清宮術(shù)治療，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為方便選取該院收治的56例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，對(duì)照組28例，年齡28～42歲，平均（32.09±2.17）歲；1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史19例，2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史9例，該次妊娠時(shí)間至前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～8年，平均（4.62±1.09）年。研究組28例，年齡29～43歲，平均（32.17±2.06）歲；1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史20例，2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史8例，該次妊娠時(shí)間至前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為1～9年，平均（4.58±1.23）年，對(duì)比兩組臨床資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①超聲檢查顯示既往剖宮產(chǎn)瘢痕處有妊娠囊，或見混合型包塊；②均停經(jīng)40～50 d；③經(jīng)超聲檢查可見子宮肌層厚度在3 mm或3 mm以上；④所有患者均對(duì)該研究知情同意，并簽訂知情同意書；⑤該研究已獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并急性感染；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；③有手術(shù)禁忌者；④對(duì)該研究所用藥物過敏者；⑤自愿退出該研究者。

1.3 治療方法

兩組均采用米司非酮（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H1095 0202）口服聯(lián)合清宮術(shù)治療，米司非酮50 mg，1次/12 h，持續(xù)用藥3 d后，對(duì)患者經(jīng)備血、開通靜脈等搶救大出血準(zhǔn)備后實(shí)施清宮術(shù)。對(duì)照組術(shù)前進(jìn)行縮宮素20 U宮頸注射治療，研究組術(shù)前采用垂體后葉素3 U宮頸注射治療，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行清宮術(shù)治療，術(shù)后針對(duì)活動(dòng)性出血患者給予Folley導(dǎo)尿管水囊壓迫止血處理。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血HCG恢復(fù)時(shí)間、Folley水囊壓迫止血率進(jìn)行觀察比較，記錄患者病灶吸收時(shí)間及住院時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組臨床療效，顯效：患者治療后無胚胎組織殘留，孕囊全部排除體外，妊娠狀態(tài)解除，無陰道出血和腹痛癥狀；有效：患者治療后體內(nèi)仍可見殘留孕囊，出血有所減少，子宮未恢復(fù)正常大小，腹部輕微疼痛，陰道可見少量異常出血；無效：孕囊無排出，臨床癥狀未改善或加重，陰道出血量未減少。顯效率+有效率=總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

借助SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究所選數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量明顯較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后血HCG恢復(fù)時(shí)間明顯較對(duì)照組短，且研究組Folley水囊壓迫止血率0.00%（0/28）明顯低于對(duì)照組的17.86%（5/28）（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

研究組臨床總有效率為100.00%，對(duì)照組總有效率為64.29%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組病灶吸收時(shí)間和住院時(shí)間比較

研究組病灶吸收時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠為妊娠孕囊著床于子宮剖宮產(chǎn)疤痕處，因剖宮產(chǎn)中子宮肌層及子宮內(nèi)膜撕裂和瘢痕修復(fù)導(dǎo)致疤痕處肌壁薄弱，纖維組織較多，局部收縮止血功能差，因此易引起大出血、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，造成子宮瘢痕發(fā)病率也在持續(xù)增加，尤其是妊娠3個(gè)月后胚胎分化生長(zhǎng)較快，子宮疤痕彈性差，子宮疤痕處增長(zhǎng)跟不上胚胎生長(zhǎng)速度而發(fā)生子宮破裂[4-5]。介入手術(shù)、局部用藥及栓塞盡管臨床療效較好，但醫(yī)療費(fèi)用昂貴，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求更高，且栓塞后對(duì)卵巢功能有一定影響。如何采取更簡(jiǎn)單有效且經(jīng)濟(jì)的治療措施已成為臨床治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[6]。

該研究主要采用米非司酮、垂體后葉素與清宮術(shù)聯(lián)合治療的方法，其中米非司酮屬于新型的抗激素藥物，可通過與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體，發(fā)揮抗孕酮作用，促進(jìn)絨毛組織變性壞死，最終導(dǎo)致胚胎死亡[7]。此外，米非司酮對(duì)促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡具有促進(jìn)作用，可使hCG水平下降，并促使黃體溶解及胚囊壞死，從而使術(shù)中出血量明顯減少。超聲監(jiān)測(cè)下實(shí)施清宮術(shù)具有費(fèi)用少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便等優(yōu)勢(shì)，是一種治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的有效手段，尤其是對(duì)于CRL在6mm或6mm以下者，治療成功率可達(dá)90%[8]，但有學(xué)者指出[9]，由于瘢痕處肌層薄弱，孕囊植入、周圍血管豐富等因素影響，患者直接行清宮術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而垂體后葉素對(duì)平滑肌具有明顯收縮作用，其是從垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，不僅含有縮宮素，還含有血管壓素，對(duì)血管和子宮肌層的收縮作用較強(qiáng)，在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行清宮術(shù)中，給予垂體后葉素宮頸注射可加強(qiáng)子宮收縮，減少清宮術(shù)中大出血。

該研究中，研究組術(shù)中出血量（87.64±12.07）mL、手術(shù)時(shí)間（9.84±3.62）min、術(shù)后血HCG恢復(fù)時(shí)間（22.13±6.27）d明顯較對(duì)照組少，且Folley水囊壓迫止血率0.00%明顯低于對(duì)照組的17.86%，提示米非司酮口服、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠可減少患者術(shù)中出血量，并縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后血HCG恢復(fù)，降低Folley水囊壓迫止血率。冷穎[9]采用米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組術(shù)中出血量（210.02±30.5）mL與觀察組（86.25±25.6）mL比較明顯較多，且觀察組手術(shù)時(shí)間（9.22±4.51）min明顯短于對(duì)照組（22.6±10.2）min，F(xiàn)olley水囊壓迫止血率0.00%明顯低于對(duì)照組的40.00%，與該研究結(jié)果具有一致性。兩組臨床總有效率比較，研究組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明米非司酮口服、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠療效顯著，在剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠治療中具有較高臨床價(jià)值。國(guó)內(nèi)研究者通過臨床觀察，將垂體后葉素用于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療中，結(jié)果顯示，患者術(shù)后血HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間（37±4）d明顯較短，且術(shù)中出血量（90±23）ml明顯較少[10]，與該研究結(jié)果相似。該研究通過對(duì)兩組病灶吸收時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組病灶吸收時(shí)間與住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說明米非司酮口服、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠對(duì)縮短病灶吸收時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠治療中采用米非司酮、垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療可取得顯著臨床效果，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療措施，值得臨床運(yùn)用。

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（收稿日期：2018-10-14）