人工肝治療野生菌中毒的臨床觀察

嚴(yán)永俊

[摘要] 目的 研究探討組合型人工肝治療技術(shù)在野生菌中毒患者中的應(yīng)用效果。方法 對2016年9月—2018年9月期間該院接收治療的25例肝衰竭型野生菌中毒患者的臨床資料進行回顧分析，總結(jié)通過以血漿置換、連續(xù)性血液濾過以及膽紅素吸附為主的組合型人工肝技術(shù)治療肝衰竭型野生菌中毒患者的效果，觀察指標(biāo)主要為凝血功能、肝功指標(biāo)、消化道癥狀情況、生命體征、出院時間、病死率。 結(jié)果 治療后，21例（84%）患者痊愈后出院，平均住院時間為（22.7±3.3）d；1例（4%）患者放棄治療；3例（12%）患者治療無效宣布死亡。在21例痊愈患者中，治療4 d后，患者的生命體征均趨于穩(wěn)定，消化道癥狀得到顯著的緩解，INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L水平顯著降低（P<0.05）；PLT（115.4±25.6）（×109/L）水平顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在野生菌中毒患者中采用組合型人工肝技術(shù)進行治療，具有顯著的臨床效果，只得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 人工肝；野生菌中毒；肝衰竭；治療效果

[中圖分類號] R575；R595.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）03（c）-0073-03

[Abstract] Objective To study the application effect of combined artificial liver treatment technology in patients with wild bacteria poisoning. Methods The clinical data of 25 patients with hepatic failure-type wild-type bacterial poisoning who received treatment in our hospital from September 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed. The results were analyzed by plasma exchange， continuous hemofiltration and bilirubin adsorption. The main combined artificial liver technology for the treatment of liver failure patients with wild-type bacterial poisoning， the main indicators are coagulation function， liver function indicators， gastrointestinal symptoms， vital signs， discharge time， mortality. Results After treatment， 21 patients （84%） were discharged after recovery and the average length of hospital stay was （22.7±3.3） d； 1 patient （4%） gave up treatment； 3 patients （12%） died of treatment failure. In the 21 patients who recovered， after 4 days of treatment， the vital signs of the patients stabilized and the symptoms of the digestive tract were significantly relieved. INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L levels were significantly lower （P<0.05）； PLT （115.4±25.6） （×109/L） levels were significantly increased （P<0.05）. Statistical analysis showed differences in statistics（P<0.05）. Learning meaning. Conclusion The combination of artificial liver technology in the treatment of wild-type bacterial poisoning patients has significant clinical effects and has to be promoted and applied clinically.

[Key words] Artificial liver； Wild mushroom poisoning； Liver failure； Therapeutic effect

目前，臨床上將野生菌中毒分為肝衰竭型、溶血型、神經(jīng)精神型以及胃腸型等幾種類型，其中，肝衰竭型野生菌中毒患者的臨床癥狀主要有膽紅素、血清轉(zhuǎn)氨酶含量增加，并且會伴隨著肝性腦病、凝血功能障礙等癥狀，在野生菌中毒中是主要的死亡類型，對該類型野生菌中毒患者進行積極有效的治療是非常重要的[1-4]。該次研究對2016年9月—2018年9月期間該院接收治療的25例肝衰竭型野生菌中毒患者的臨床資料進行回顧分析，探討了組合型人工肝治療技術(shù)在野生菌中毒患者中的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究對該院接收治療的25例肝衰竭型野生菌中毒患者的臨床資料進行回顧分析，其中男性患者17例，女性患者8例；年齡在17～59歲之間，平均年齡（77.4+6.2）歲。潛伏期在4～48 h，平均潛伏時間為（25.9+3.7）h；到院的就診時間在16 h～6 d，平均就診時間為（80.7+10.4）h。該研究已經(jīng)過該院倫理委員會通過，且入組病例均簽署患者知情同意書。

1.2 臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及其家屬均同意參與該次研究；②均屬于進食野生蘑菇導(dǎo)致的中毒；③首發(fā)癥狀都是消化道類型癥狀，也就是反復(fù)腹瀉，可以伴隨嘔吐、惡心等癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者具有精神病史、存在意識障礙等；②臨床資料不全者；③具有血液病史、肝臟疾病史的患者；④不配合治療的患者等。

1.3 治療方法

對患者進行常規(guī)的內(nèi)科治療，并且同時通過組合型人工肝技術(shù)進行治療，也就是結(jié)合患者的中毒情況與癥狀，通過膽紅素吸附、血漿置換以及血液濾過方法進行治療。

內(nèi)科常規(guī)治療：對患者進行洗胃、導(dǎo)瀉治療。如果患者有嘔吐、昏迷的癥狀，需要早期進行氣管插管治療，以避免誤吸情況。其它的對癥、支持治療主要內(nèi)容為：保護患者胃粘膜，營養(yǎng)心肌，預(yù)防感染，同時對患者進行營養(yǎng)支持治療。如果患者具有大量嘔吐腹瀉的癥狀，應(yīng)當(dāng)補足血容量，以預(yù)防腎前性腎功能衰竭、周圍循環(huán)衰竭等情況的發(fā)生。如果患者具有心力衰竭的癥狀，需要進行強心利尿等的綜合性治療，常規(guī)爆肝；如果患者具有肝性腦病癥狀，需要進行脫水降顱壓、降血氨治療；如果PLT水平低于50×109/L，需要當(dāng)日給患者注射1份血小板[5]。

組合型人工肝治療：通過Seldinger方法，將雙腔導(dǎo)管置入到患者的股靜脈、頸內(nèi)靜脈中，構(gòu)建血管通道。治療過程中使用的血濾機為德國愛德華AQUARIUS型，使用的血漿分離器是蘇州百特醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的A6R2252A型，使用的膽紅素吸附器是珠海健帆生物科技股份有限公司BS 330型，使用的血濾器是珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的AV600S型，所有儀器設(shè)備均嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進行操作使用。

組合型人工肝技術(shù)的選用：如果患者具有肝腎綜合征、肝性腦病等癥狀，應(yīng)當(dāng)選擇血液濾過的方法進行治療。如果患者具有頑固性高膽紅素血癥，應(yīng)當(dāng)選擇膽紅素吸附方法進行治療。如果患者的凝血功能存在嚴(yán)重的異常問題，應(yīng)當(dāng)選擇血漿置換方法進行治療。在治療過程中的治療參數(shù)為：血液流速在150～200 mL/min范圍內(nèi)，進行肝素抗凝，結(jié)合患者實際的凝血功能情況對劑量進行設(shè)定。

1.4 觀察指標(biāo)

凝血功能（INR、PT）、肝功指標(biāo)（TBil、ALT）、消化道癥狀情況、生命體征、出院時間、病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，進行χ2檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用組合型人工肝技術(shù)進行治療之后，21例（84%）患者痊愈后出院，平均住院時間為（22.7±3.3）d；1例（4%）患者放棄治療；3例（12%）患者治療無效宣布死亡。

在21例痊愈患者中，治療4 d后，患者的生命體征均趨于穩(wěn)定，消化道癥狀得到顯著的緩解，INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L水平顯著降低（P<0.05）；PLT（115.4±25.6）（×109/L）水平顯著上升（P<0.05），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

野生菌具有毒菌、食用菌兩類，然而兩者之間沒有絕對的界限，在一些特定條件下食用菌可以變成有毒的菌，比如在重金屬含量較高的土壤環(huán)境中生長的野生菌會帶有毒素[6]。目前，臨床上毒菌中的毒素主要分為以下幾種類型：第一，溶血型、肝損害型、神經(jīng)精神型、胃腸炎型以及毒菌堿樣型等[7]。

其中，肝衰竭型野生菌中毒主要是因為誤食毒肽、毒傘肽等類型野生菌菇造成的。人體腸道不能吸收毒肽，發(fā)病時不會產(chǎn)生很大的影響。毒傘肽具有較高的毒性，是毒肽的10～20倍[8-10]。導(dǎo)致野生菌中毒的主要病因通常是因為誤食毒傘肽類型的野生菌菇，進而導(dǎo)致的中毒性肝衰竭。臨床上，肝衰竭型野生菌中毒患者表現(xiàn)可以分為以下幾個階段：潛伏階段、胃腸炎階段、假愈階段、內(nèi)臟損傷階段、精神癥狀階段以及恢復(fù)階段[11-13]。該類型野生菌中毒患者發(fā)病過程中會表現(xiàn)出不同程度的腹瀉、嘔吐等消化道類型的癥狀，在治療時應(yīng)當(dāng)詢問患者是否食用過野生菌類，不然的話非常容易診斷為急性腸胃炎、食物中毒或者是細(xì)菌性痢疾等疾病。

在該次研究中，所有患者的首發(fā)癥狀均表現(xiàn)消化道類型的癥狀，之后出現(xiàn)顯著的肝功能損傷癥狀，與以上的階段劃分是相符合的。有些肝衰竭型野生菌中毒患者是具有爆發(fā)性的，通常潛伏時間處于1～2 d，隨后便出現(xiàn)多臟器功能衰竭癥狀，一般是以急性肝功能衰竭為主的，并且伴隨著肝性腦病，會因肝功能衰竭而死亡。

到現(xiàn)在為止，針對野生菌中毒還沒有特效的解毒藥物。盡管及時對患者進行導(dǎo)瀉、洗胃等方法的治療可以降低毒素的吸收，然而因為很多患者因早期癥狀不明顯或者癥狀較輕，沒有給予高度的重視，進而拖延了就診的時間，此時有毒物質(zhì)已經(jīng)被吸入血液中，并且已經(jīng)發(fā)揮其毒性[14]。對于野生菌中毒早期患者可以通過血液凈化的方式清除野生菌毒素，然而肝衰竭患者通常是在食用野生菌數(shù)天之后，這時候患者血液中的毒素已經(jīng)比較少，進行血液凈化主要是針對肝衰竭的。

人工肝技術(shù)可以清除肝衰竭型野生菌中毒患者體內(nèi)的炎癥因子、血氨、毒物結(jié)合蛋白、內(nèi)毒素以及膽紅素等物質(zhì)，可以暫時替代肝臟部分進行排泄、解毒，并可以起到生物合成的功能，同時還可以阻止血漿蛋白和毒物相結(jié)合進而對肝臟產(chǎn)生損害，進而為干細(xì)胞的修復(fù)、再生等提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境。標(biāo)準(zhǔn)的人工肝技術(shù)主要包含了Prometheus系統(tǒng)和分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS），然而國內(nèi)很多單位還沒有這樣昂貴的設(shè)施[15]。因此，在這樣的背景下，對肝衰竭野生菌中毒患者進行血漿置換效果更好。但是，如果肝衰竭野生菌中毒患者具有合并腦水腫癥狀，采用CRRT方法進行治療比MARS方法具備更好的液體管理優(yōu)勢。所以，該次研究通過膽紅素吸附、CRRT以及血漿置換等為主的組合型人工肝技術(shù)，不僅可以結(jié)合患者實際病情選擇相應(yīng)的技術(shù)進行治療，和MARS方法相對比，大大降低了患者的治療成本。若野生菌中毒患者的肝衰竭問題非常嚴(yán)重，不能恢復(fù)，可以將組合型人工肝技術(shù)作為肝移植的過渡方法[16]。

該次研究結(jié)果顯示，通過組合型人工肝技術(shù)對肝衰竭型野生菌中毒患者進行治療，成功率為%；采用組合型人工肝技術(shù)治療之后，肝衰竭型野生菌中毒患者的患者生命體征均趨于穩(wěn)定，消化道癥狀得到顯著的緩解，INR（1.1±0.4）、PT（11.7±2.6）s、TBIL（65.7±25.1）umol/L、ALT（105.8±75.5）U/L水平顯著降低（P<0.05）；PLT（115.4±25.6）（×109/L）水平顯著上升（P<0.05），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，在野生菌中毒患者中采用組合型人工肝技術(shù)進行治療，具有顯著的臨床效果，只得在臨床上推廣應(yīng)用。

綜上所述，對肝衰竭型野生菌中毒患者應(yīng)當(dāng)及時進行內(nèi)科綜合性的治療，并根據(jù)患者實際病情情況選擇相應(yīng)的組合型人工肝技術(shù)進行治療，可以促進患者生存率的提高，有利于患者預(yù)后。

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（收稿日期：2018-12-24）