循證護(hù)理對2型糖尿病并發(fā)腦梗塞老年鼻飼患者的臨床分析1例

徐晶 袁愛茵 鄒碧霓

[摘要] 針對糖尿病并發(fā)腦梗塞老年鼻飼病人，運(yùn)用循證護(hù)理給予這類特殊的群體進(jìn)行胃內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理。探討老年患者使用鼻飼泵時的鼻飼速度;對于使用胰島素的糖尿病老年鼻飼患者鼻飼的合理分配;不同鼻飼泵注方式對T2DM合并腦梗塞患者血糖的影響;不同鼻飼泵注方式的優(yōu)勢。運(yùn)用循證護(hù)理的干預(yù)，護(hù)士可根據(jù)患者具體情況給予個性化的單次鼻飼量和鼻飼間隔時間。這可以讓糖尿病并發(fā)腦梗塞老年患者早期得到營養(yǎng)的支持，同時使血糖得到良好的控制，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，且增加了胰島素治療的安全性。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理;老年患者;鼻飼

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）03（a）-0137-03

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。其定義為：護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與其臨床經(jīng)驗以及患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，以作為臨床護(hù)理決策[1]。臨床研究表明，老年糖尿病并發(fā)腦梗塞鼻飼病人作為一個特殊糖尿病群體，早期給予足夠的營養(yǎng)支持、良好的血糖控制可以減輕繼發(fā)性損傷，降低病死率，促進(jìn)神經(jīng)功能利于恢復(fù)。但是，由于其飲食制備的特殊性（食物糊化程度高，胃排空時間短）會導(dǎo)致血糖波動大，不利于血糖的控制。鑒于目前，循證護(hù)理逐步被大家認(rèn)可并且廣泛地運(yùn)用于實踐中，該老年科針對于這一個特殊群體，通過循證護(hù)理給予這類患者的胃內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)護(hù)理。現(xiàn)介紹護(hù)理1例糖尿病合并腦梗塞患者鼻飼護(hù)理的情況。

1? 臨床資料

1.1? 基本資料

患者女，90歲，患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈乏力，外院頭顱CT示多發(fā)性腦梗塞，對癥治療后癥狀略改善，2014年12月因飲水嗆咳，予以留置胃管，鼻飼流質(zhì)進(jìn)食至今。入院前1 d，患者再次出現(xiàn)頭暈加重，四肢乏力，反應(yīng)遲鈍加重，呼之反應(yīng)差，伴肢體麻木，空腹血糖7.94 mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%，擬“2型糖尿病/腦梗塞”于6月1日收入病房。入院后予以每天忌糖少脂鼻飼1 000 mL。

1.2? 治療經(jīng)過

患者入院時，飲食為忌糖低脂鼻飼1 000 mL。治療遵醫(yī)囑給予空腹+三餐后血糖，胰島素注射早中餐前短效胰島素注射+晚餐前長效胰島素注射，配合鼻飼泵持續(xù)10 h給入，并每4 h抽取胃殘留量，判斷是否有胃潴留。治療期間，根據(jù)醫(yī)囑做好血糖監(jiān)測，防止低血糖的發(fā)生。出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。醫(yī)生每3～5 d根據(jù)血糖的變化對胰島素注射劑量進(jìn)行調(diào)整，直達(dá)到血糖控制標(biāo)準(zhǔn)的最適合的劑量[2]。經(jīng)上述治療二周中，患者血糖控制效果不佳，空腹血糖10.8～16.2 mmol/L，餐后血糖11～15 mmol/L，且波動較大。后胰島素治療調(diào)整為早、午餐前短效胰島素+晚餐前預(yù)混胰島素注射。同時根據(jù)患者的疾病情況及血糖波動特點(diǎn)，參照并應(yīng)用循證護(hù)理，我們制定了針對注射胰島素后使用鼻飼泵患者的鼻飼分配，即模擬人進(jìn)餐過程進(jìn)行鼻飼液的分配。護(hù)理實施后，該患者的空腹血糖10.8～11.8 mmol/L，餐后血糖8.8～12.5 mmol/L，血糖波動較前平穩(wěn)。

2? 結(jié)果

2.1? 循證問題

通過護(hù)理T2DM合并腦梗塞患者的鼻飼過程中，提出了以下幾個問題：①老年患者使用鼻飼泵時的鼻飼速度。②對于糖尿病老年鼻飼患者鼻飼的合理分配。③不同鼻飼泵注方式對T2DM合并腦梗塞患者血糖的影響。④不同鼻飼泵注方式的優(yōu)勢。

2.2? 循證支持

根據(jù)所提出的問題查閱了相關(guān)的文獻(xiàn)資料，用科學(xué)的評價方法，評價證據(jù)的真實性、可靠性，結(jié)合臨床歸納得出的經(jīng)驗。

2.2.1 老年患者使用鼻飼泵時的鼻飼速度? 考慮到老年患者消化機(jī)能減退，根據(jù)文獻(xiàn)記載，老年人胃液體半排空時間為123 min，青年人為47 min[3]。鼻飼速度每小時給予80～100 mL[4]。胃內(nèi)儲留量≤200 mL，維持原速度。胃內(nèi)儲留量≥200 mL，可以暫停或降低輸注速度。每次鼻飼前評估患者的腹部體征，有無胃潴留現(xiàn)象。開啟鼻飼泵前，應(yīng)先判斷胃管的位置。在使用鼻飼泵的過程中，觀察患者解尿排便情況，如果發(fā)現(xiàn)腹脹或腹瀉癥狀，及時通知醫(yī)生，根據(jù)胃殘余量情況，調(diào)整鼻飼泵速度參數(shù)。

2.2.2 對于糖尿病老年鼻飼患者給予鼻飼的分配? 對于糖尿病患者，鼻飼量及間隔時間的選擇應(yīng)以盡量保證患者在接近生理的狀態(tài)下實施腸內(nèi)營養(yǎng)[6]。由于老年患者胃腸蠕動變慢，胃排空延遲的特點(diǎn)，使其血糖波動幅度大，不利于血糖的良好控制，且易于發(fā)生低血糖不利于老年鼻飼患者的護(hù)理和康復(fù)[7]。王健紅[8]研究表明，分次勻速鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更符合消化內(nèi)科高齡老年患者的營養(yǎng)需求。報道稱300 mL勻漿膳食的胃排空時間為118 min，300 mL水的排空時間為35 min[9]。譚英葵等[10]研究指出，每次鼻飼量300～400 mL，間隔3～4 h對于老年患者是安全可靠，并符合老年鼻飼患者的生理需要。徐勵[5]研究指出，選用間斷24 h營養(yǎng)泵喂養(yǎng)法降低胃潴留的發(fā)生，6 h為單元的方案更適合臨床推廣，減少護(hù)理人員的重復(fù)勞動，提高執(zhí)行力。

2.2.3 間歇性鼻飼泵注方式對T2DM合并腦梗塞患者血糖的影響? 糖尿病患者由于個體耐受性差及某些患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲，餐后3～5 h血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣撸装l(fā)生反應(yīng)性低血糖。糖尿病鼻飼患者采用定時定量進(jìn)餐，與藥物作用保持一致，使血糖的波動不會太大;少量多餐既可以保證營養(yǎng)充足，又可以減輕胰腺負(fù)擔(dān)，從而控制血糖[11]。韓玉梁等[12]研究表明，對缺血性腦卒中合并糖尿病的老年人，采用鼻飼泵持續(xù)輸注與間斷推注營養(yǎng)液對餐后高血糖和血糖波動的影響無差異。注射胰島素鼻飼患者應(yīng)分4～5餐為宜，可以預(yù)防低血糖的發(fā)生。按照1/3，1/3，1/3或1/5，2/5，2/5分配。同時施羽等[13]研究報道，餐后 2 h 血糖低于 6 mmol/L時，低血糖的發(fā)生率較高。因此，T2DM合并腦梗塞患者采用間歇性腸內(nèi)營養(yǎng)液進(jìn)行鼻飼，在注射胰島素起效時間內(nèi)給予鼻飼，可避免了低血糖發(fā)生的風(fēng)險。

2.2.4 不同鼻飼泵注方式的優(yōu)勢? 黃靜等[14]研究表明，采取持續(xù)鼻飼法可降低餐后低血壓的發(fā)生。張萍等[15]研究表明，持續(xù)滴注泵輸注法，不僅能減少腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，平穩(wěn)控制血糖并保證營養(yǎng)的攝入，提高了安全性，減少工作量。李慧等[16]研究表明，分次鼻飼減少了持續(xù)抬高床頭的時間，降低了壓瘡的發(fā)生率，并且減少了反流的危險性，降低營養(yǎng)不良率等。

2.3? 根據(jù)相關(guān)實證，給予護(hù)理干預(yù)

2.3.1 正確調(diào)整鼻飼量和鼻飼間隔時間? 患者一天鼻飼攝入總量為1 000 mL，根據(jù)胰島素注射及起效時間、峰值等來分配鼻飼液量。患者后期以早中二餐短效胰島素R+晚餐前預(yù)混諾和靈30R注射。鼻飼液分配輸入為2-4-4。每次喂養(yǎng)前后均使用20～30 mL溫水脈沖式?jīng)_管[4]患者8/14空腹血糖13.9 mmol/L，于6：30皮下注射諾和靈R，根據(jù)短效胰島素起效時間，0.5小時起效，予以7：00上前晚留下來的鼻飼液200 mL，以每小時80～100 mL的速度泵入，并準(zhǔn)確記錄倒入量。9：00暫停鼻飼，測量餐后血糖。9：30～10：00予患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，翻身拍背，吸痰等?？谱o(hù)理。完畢后，予以溫開水100 mL泵入并記錄。10：30注射諾和靈R，11：00進(jìn)行胃潴留的評估，沖管，倒入400 mL鼻飼液，按原來的速度泵入，于13：00測午餐后血糖。15：00鼻飼輸入完畢，予以溫開水20 mL沖管，暫停鼻飼泵。中間暫停2 h，護(hù)理措施如同上午。16：30注射諾和靈R，17：00倒入200 mL鼻飼液，19：00測晚餐后2 h血糖。21：00左右輸注完畢沖管，收回鼻飼泵。剩余200 mL的鼻飼液放進(jìn)冰箱，備用。

2.3.2 做好病情觀察與預(yù)防常見并發(fā)癥的發(fā)生及其處理①嚴(yán)密觀察病情變化。嚴(yán)密觀察生命體征及意識、瞳孔、尿量等變化。密切監(jiān)測患者尿糖、酮體、血糖、血鉀水平。密切觀察患者的凝血指標(biāo)、穿刺點(diǎn)、有無牙齦出血、血尿黑便、皮膚有無瘀點(diǎn)瘀斑。遵醫(yī)囑及時留取標(biāo)本送檢。同時觀察患者有無惡心，嘔吐，腹痛，以及大便的色、質(zhì)、量等變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。②預(yù)防低血糖。遵醫(yī)囑給予胰島素治療，動態(tài)監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。做好鼻飼泵飲食分配合理，按時按量進(jìn)行鼻飼泵注入。一旦發(fā)生低血糖及時處理。血糖控制理想的同時要警惕低血糖，“分餐制”有利于預(yù)防低血糖的發(fā)生[17]。③預(yù)防上呼吸道感染，注意保暖。進(jìn)行鼻飼時，床頭抬高30°～45°[4]，防止患者胃液反流誤入氣管，避免發(fā)生墜積性肺炎。如患者出現(xiàn)尿酮體陽性，血糖升高，血pH值下降，電解質(zhì)紊亂，應(yīng)立即采取緊急措施，保證液體及胰島素的及時、準(zhǔn)確的應(yīng)用，記錄24 h出入液量。絕對臥床休息，注意保暖。

2.3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，提高生活質(zhì)量? 做好皮膚、口腔、會陰護(hù)理，預(yù)防感染。間歇性鼻飼患者，鼻飼結(jié)束后保持半臥位30～60 min[4]，此期間，給予患者基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，比如翻身拍背，按摩。指導(dǎo)患者主動及被動功能鍛煉，如握力球，抬高雙上肢，梳頭等以及益智活動，如打算盤，拼圖，寫字等。當(dāng)患者在鼻飼期間出現(xiàn)咳嗽咳痰，應(yīng)立即暫停鼻飼，予以拍背，必要時負(fù)壓吸引。如果患者必須降低床頭進(jìn)行操作時，操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度[4]。

2.3.4 健康宣教? 做好家屬疾病相關(guān)宣教。由于家屬對疾病知識的缺乏，會給患者私自把自制鼻飼液灌注給患者。我們應(yīng)向家屬系統(tǒng)地介紹糖尿病和腦梗塞的疾病知識，以及使用胰島素時的注意事項，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。同時，正確引導(dǎo)老年糖尿病患者的求醫(yī)方法，使患者能認(rèn)識到控制飲食的重要性，使患者恢復(fù)和維持正常的血糖、血脂水平。詳細(xì)告知家屬如何進(jìn)行日常護(hù)理，如何觀察大小便，腹脹等。在患者病情穩(wěn)定期，可早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

3? 小結(jié)

糖尿病合并腦梗塞患者在發(fā)病后因神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，吞咽功能障礙等原因不能自行正常進(jìn)食，需要鼻飼進(jìn)行胃內(nèi)營養(yǎng)。給患者早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，血糖管理是減少并發(fā)癥的有力措施。個性化的鼻飼護(hù)理可讓老年患者消化系統(tǒng)的休息時間得以延長，同時使血糖得到良好的控制，保證患者營養(yǎng)的攝入，且增加了胰島素治療的安全性。

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