保護(hù)性回腸造口在直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值＊

周冬兵，滕 慶，楊選華，蒲 敏，李權(quán)林

直腸癌為我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，而中低位的直腸癌占 50%左右，手術(shù)仍是主要的治療手段［1，2］。 但術(shù)后吻合口漏仍是低位直腸癌術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，有報(bào)道顯示低位直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率高達(dá) 10%～20%［3，4］。臨床一些學(xué)者選擇使用保護(hù)性回腸造口來(lái)減少吻合口漏的發(fā)生，但亦有一部分學(xué)者研究表明保護(hù)性造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率［5，6］。為探討保護(hù)性回腸造口是否能夠降低直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（TME）患者的吻合口漏發(fā)生率，該研究回顧性分析了2016年1月—2018年1月在筆者所在醫(yī)院行腹腔鏡下直腸癌TME的患者臨床資料，對(duì)聯(lián)合行保護(hù)性回腸造口患者（造口組）和未聯(lián)合行保護(hù)性回腸造口患者（未造口組）進(jìn)行了比較，了解吻合口漏的發(fā)生率及平均住院日的差異情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究選擇于2016年1月—2018年1月于南充市中心醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌TME患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸鏡活檢，病理診斷為腺癌；（2）腫瘤下緣距肛緣≤8 cm且保肛患者；（3）年齡18～85歲；（4）無(wú)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝硬化及嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良；（2）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。按照手術(shù)的方式分為造口組（腹腔鏡下直腸癌TME+保護(hù)性末端回腸造口）及未造口組（腹腔鏡下直腸癌TME），兩組在年齡、性別、術(shù)前新輔助治療、腫瘤分期等資料上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具在可比性，見(jiàn)表1。該研究經(jīng)南充市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組病例均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，常規(guī)五孔法。按無(wú)瘤原則先離斷腸系膜下動(dòng)靜脈并清掃周圍淋巴結(jié)，按TME原則充分游離全直腸系膜，裁剪系膜，腫瘤下方2 cm（超低位1.5 cm）裸化腸管后使用切割閉合器離斷腸管，經(jīng)下腹部切口或經(jīng)肛取出標(biāo)本，近端腸管放入吻合器抵訂座并包埋，經(jīng)肛伸入吻合器完成吻合。沖洗腹腔后于骶前放置血漿引流管。未造口組關(guān)閉切口完成手術(shù)，造口組經(jīng)右下腹找到末端回腸行保護(hù)性回腸雙腔造口完成手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；無(wú)序的計(jì)數(shù)資料以（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基線資料比較［例（%），±s］

表1 兩組患者基線資料比較［例（%），±s］

臨床資料 造口組（n=48例） 未造口組（n=163例） 統(tǒng)計(jì)值 P值性別男21（43.8） 72（44.2） χ2=0.003 0.959女27（56.2） 91（55.8）年齡（歲） 62.0±9.0 62.7±6.6 t=0.244 0.807腫瘤下緣距肛緣距離 5.6±1.6 5.4±1.6 t=0.815 0.416術(shù)前腫瘤T分期cT1-2 7（14.6） 26（20.0）cT3 28（58.3） 86（52.8） χ2=0.474 0.789 cT4 13（27.1） 51（27.2）術(shù)前新輔助放化療 20（41.6） 64（39.2） χ2=0.089 0.867

2 結(jié)果

造口組有1例患者于術(shù)后第7天發(fā)現(xiàn)引流管有黃褐色引流液流出，經(jīng)造影證實(shí)為吻合口漏，但患者無(wú)自覺(jué)癥狀，保證通暢引流于術(shù)后第13天帶管出院，出院后兩周來(lái)院復(fù)查證實(shí)吻合口漏已愈合。另外47例患者順利出院，平均住院日為10.8（9～17） d。

未造口組發(fā)生6例吻合口漏，其中1例因引流液較少給予營(yíng)養(yǎng)支持通暢引流后治愈；其余5例行橫結(jié)腸造瘺后治愈。該組患者的平均住院時(shí)間為13.8（10～35）d；其中6例吻合口漏的患者平均住院時(shí)間為 26.5（22～35）d。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)器械的不斷改進(jìn)及放化療技術(shù)的不斷成熟，越來(lái)越多的低位甚至超低位直腸癌患者有機(jī)會(huì)能夠接受保留肛門的手術(shù)，避免了永久性造口，明顯提高了該類患者術(shù)后的生活質(zhì)量［7］。但是吻合口漏是直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，并且有數(shù)據(jù)顯示低位直腸癌的吻合口漏發(fā)生率明顯高于高位直腸癌和結(jié)腸癌患者，已經(jīng)被認(rèn)為是吻合口漏發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。目前認(rèn)為引起吻合口漏的可能原因還有：（1）患方因素：糖尿?。粐?yán)重貧血及低蛋白血癥；（2）非患方因素：吻合口血供差；吻合口存在張力；術(shù)后盆底感染；術(shù)前新輔助放化療等。吻合口漏的發(fā)生，不但增加了患者的痛苦、心理壓力、住院費(fèi)用及住院時(shí)間，并且有研究顯示發(fā)生吻合口漏的患者的總體生存率明顯低于未發(fā)生吻合口漏的患者［8］。因此，如何降低吻合口漏的發(fā)生率一直是臨床工作的研究方向，臨床上有學(xué)者建議聯(lián)合保護(hù)性回腸造口來(lái)降低吻合口漏的發(fā)生率，但也有學(xué)者通過(guò)研究顯示保護(hù)性回腸造口不能降低低位直腸癌吻合口漏的發(fā)生率［5，10］。 該回顧性研究顯示，保護(hù)性回腸造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率。但造口組的患者較未造口組的患者住院時(shí)間更短，兩組數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。造口組患者因?yàn)楸Ｗo(hù)性造口的轉(zhuǎn)流，不需要擔(dān)心腸道內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激，進(jìn)食及排氣排便的時(shí)間更早，促進(jìn)了傷口的愈合。

在該組211例患者中，發(fā)生吻合口漏7例，總體發(fā)生率為3.3%，造口組發(fā)生吻合口漏1例，發(fā)生率為2.1%，通過(guò)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持引流后治愈；未造口組發(fā)生吻合口漏6例，發(fā)生率為3.7%，其中1例通過(guò)抗感染營(yíng)養(yǎng)支持沖洗引流后治愈，5例行橫結(jié)腸造瘺轉(zhuǎn)流后治愈。二組數(shù)據(jù)間差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相較于未造口組的吻合口漏患者，造口組的吻合口漏患者因?yàn)橐呀?jīng)有了末端回腸的轉(zhuǎn)流，腸道內(nèi)容物通過(guò)吻合口漏流出的少，對(duì)盆底的刺激小，患者的癥狀體征更輕，對(duì)患者造成的心理壓力更小，住院時(shí)間更短，并且有效地避免了因?yàn)槲呛峡诼┒l(fā)生非計(jì)劃再次手術(shù)的概率。當(dāng)然，造口組患者也存在著脫水、電解質(zhì)紊亂、造口分離、造口脫垂、造口處皮炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且需要3～6個(gè)月后行二次手術(shù)回納造瘺口，對(duì)患者的心理及生理有一定的創(chuàng)傷，也會(huì)增加醫(yī)療成本；更關(guān)鍵的是，有研究顯示90%的患者不能從保護(hù)性造口中受益［11］。因此，筆者不建議在直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中常規(guī)行保護(hù)性造口來(lái)預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。但是對(duì)于下列易發(fā)生吻合口漏的高?；颊?，聯(lián)合保護(hù)性回腸造口會(huì)讓患者受益，包括：（1）術(shù)前行新輔助放療的患者；（2）合并肝硬化、嚴(yán)重的貧血及低蛋白血癥的患者；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管水腫明顯、吻合口血供差、吻合口有張力的患者。

綜上所述，保護(hù)性回腸造口不能降低吻合口漏的發(fā)生率，但是能夠減輕吻合口漏發(fā)生時(shí)的臨床癥狀體征，并且能夠有效地避免因吻合口漏而發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)。因此在臨床實(shí)踐中，如何合理地篩選吻合口漏的高危患者，將使保護(hù)性回腸造口的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步增大。