超滑微導(dǎo)絲貫穿法在介入再通術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕癥中的應(yīng)用

盧 海，杜 偉，周 舟，李 麗，李正亮

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 云南 大理 671000）

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般材料 以2010年至2017年收治的188例患者作為研究對(duì)象， 年齡24～42歲，平均31歲，原發(fā)性不孕42例，繼發(fā)性不孕146例，介入治療前均經(jīng)生殖醫(yī)學(xué)科系統(tǒng)全面檢查并排外男方原因，碘水造影證實(shí)輸卵管單側(cè)或雙側(cè)完全或不完全梗阻。

1.1.2 使用設(shè)備及器材 飛利浦Integris Allura介入成像系統(tǒng)，雙腔球囊子宮造影導(dǎo)管，COOK公司5F單彎導(dǎo)管，TERUMO公司0.035英寸超滑導(dǎo)絲及3F SP微導(dǎo)管，后者含0.018英寸超滑微導(dǎo)絲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)于患者月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前檢查陰道分泌物常規(guī)，結(jié)果處于Ⅰ度～Ⅱ度的方可施行手術(shù)，Ⅲ度者需行抗感染治療，直至復(fù)查陰道分泌物合格。術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、異丙嗪25mg及654-2 10mg。

1.2.2 操作方法 取膀胱截石體位行會(huì)陰部消毒鋪巾，用窺陰器暴露宮頸，用碘伏消毒陰道及宮頸，用宮頸鉗夾住宮頸前唇固定子宮，探針探清宮腔位置后，用雙腔球囊子宮造影導(dǎo)管先做子宮輸卵管造影（HSG），觀察宮腔形態(tài)、大小及輸卵管走行、通暢情況。造影輸卵管不通或通而不暢者，換用5F單彎導(dǎo)管在透視下插入宮腔，在0.035超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下調(diào)整方向，至子宮角，注入造影劑證實(shí)后行選擇性輸卵管造影（SSG），明確輸卵管通暢情況、阻塞部位及盆腔造影劑彌散情況，經(jīng)導(dǎo)管加壓推注沖洗液（利多卡因2ml、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg與生理鹽水5ml的混合液），若不能復(fù)通，則用3F同軸微導(dǎo)管插入輸卵管間質(zhì)部，送入0.018英寸超滑微導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)往返活動(dòng)、推進(jìn)，機(jī)械疏通梗塞，在通過(guò)梗阻段后繼續(xù)輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)絲利用導(dǎo)絲自身彈性張力對(duì)壺腹部及傘端粘連進(jìn)行松解，并最終讓導(dǎo)絲頭端穿越傘端到達(dá)盆腔。退出導(dǎo)絲后注入造影劑顯示對(duì)比劑通過(guò)輸卵管散入盆腔，表明梗阻輸卵管已復(fù)通，然后經(jīng)導(dǎo)管向輸卵管內(nèi)先加壓推注沖洗液（利多卡因2ml、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg與生理鹽水10ml的混合液）并保留10分鐘，然后再緩慢推注40ug/ml醫(yī)用臭氧10ml，最后緩慢推注38%碘化油至輸卵管顯影并彌散至盆腔。術(shù)中及術(shù)后密切觀察有無(wú)陰道流血、腹痛等情況。

1.2.3 術(shù)后處理 靜脈給廣譜抗生素預(yù)防感染3天。術(shù)后1月（1個(gè)月經(jīng)周期）內(nèi)禁止同房，禁盆浴。術(shù)后1月（1個(gè)月經(jīng)周期）后反院復(fù)查子宮輸卵管碘水造影，觀察再通情況。

2 結(jié)果

2.1 再通及受孕情況

本組188例經(jīng)術(shù)前輸卵管碘水造影確認(rèn)阻塞309條，復(fù)通290條，復(fù)通率93.8%，術(shù)后1月（1個(gè)月經(jīng)周期）復(fù)查碘水造影，復(fù)通的290條輸卵管通暢186條，通暢率98.6%，再次阻塞4條，再次阻塞率1.4%。術(shù)后3月受孕29例，無(wú)宮外孕，受孕率：15.4%；術(shù)后4～6月受孕34例，宮外孕2例，受孕率18.1%，宮外孕率1.1%，術(shù)后6～12月受孕27例，受孕率14.4%，隨訪12月宮內(nèi)妊娠90例，受孕率47.8%，宮外孕2例，宮外孕率1.1%。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度腹痛，特別是粘連程度較重者及推注臭氧過(guò)程中，少數(shù)患者疼痛明顯時(shí)出現(xiàn)惡心，上述情況均在平臥休息半小時(shí)后緩解。多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)少量陰道流血，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、感染及輸卵管破裂。

3 討論

輸卵管阻塞是女性不孕癥的最主要原因，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率約為30%～40%。隨著影像診斷水平不斷提高和介入放射學(xué)的不斷發(fā)展，選擇性輸卵管造影及輸卵管再通術(shù)已成為診治輸卵管阻塞的主要方法。選擇性輸卵管造影及再通術(shù)診治輸卵管阻塞安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小。應(yīng)用超滑微導(dǎo)絲可對(duì)輸卵管粘連部位進(jìn)行松解、分離和對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張，不易損傷子宮和輸卵管內(nèi)膜，減少醫(yī)源性損傷，提高患者受孕率，降低宮外孕發(fā)生率，患者易于接受。

術(shù)前及術(shù)中需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，通過(guò)SSG明確輸卵管是否阻塞及阻塞部位、性質(zhì)，阻塞部位：輸卵管各段阻塞均可試行輸卵管再通術(shù)，由于輸卵管各段結(jié)構(gòu)及粗細(xì)差異較大，間質(zhì)部及峽部近端短而直，肌壁較厚，如梗阻位于此段，導(dǎo)絲路徑短，支撐力較大，易于操作，再通成功率高；位于峽部遠(yuǎn)端的輸卵管肌壁薄弱，如操作不當(dāng)易造成穿孔，再通成功率相應(yīng)降低；而位于壺腹遠(yuǎn)端及傘端阻塞因輸卵管肌壁薄弱，微導(dǎo)絲通過(guò)此段時(shí)需輕柔緩慢，操作不當(dāng)易造成穿孔。阻塞性質(zhì)：炎性分泌物形成的黏液栓或輕度粘連，可通過(guò)加壓注射造影劑或?qū)Ыz運(yùn)動(dòng)而再通；輸卵管內(nèi)病變嚴(yán)重，如結(jié)核或手術(shù)疤痕所致粘連操作難以成功，且易致輸卵管穿孔。因此，傘端完全阻塞、吻合術(shù)后阻塞者、結(jié)核導(dǎo)致阻塞者、嚴(yán)重心力衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核等情況為輸卵管再通術(shù)禁忌癥，不宜行輸卵管再通術(shù)。并發(fā)癥有輸卵管穿孔、術(shù)后感染等，只要嚴(yán)格操作，術(shù)后給予抗生素預(yù)防可避免，腹痛及陰道少量流血一般通過(guò)休息癥狀可緩解和消失。

TERUMO公司生產(chǎn)0.035英寸超滑導(dǎo)絲和0.018英寸的超滑微導(dǎo)絲是由親水性超滑外膜和不銹鋼內(nèi)芯構(gòu)成，我們認(rèn)為較金屬導(dǎo)絲相比有以下優(yōu)點(diǎn)[1]：（1）擁有超滑親水外膜，具有超滑性能，不易損傷子宮和輸卵管內(nèi)膜，減少醫(yī)源性損傷，能顯著提高患者受孕率，降低宮外孕發(fā)生率；

（2）導(dǎo)絲整體性好，受力均勻，旋轉(zhuǎn)扭控制力強(qiáng)，容易掌握導(dǎo)絲頭端的方向和位置，從而有利于選擇性插管，0.018英寸微導(dǎo)絲容易通過(guò)輸卵管顯著迂曲段，增加輸卵管再通幾率。因超滑微導(dǎo)絲頭端較柔軟，對(duì)輸卵管粘連的松解程度有限，我們?cè)谳斅压芙槿朐偻ㄐg(shù)中，運(yùn)用超滑微導(dǎo)絲在對(duì)梗阻段進(jìn)行松解的基礎(chǔ)上，將微導(dǎo)絲貫穿輸卵管，頭端插送入盆腔，能更好運(yùn)用超滑微導(dǎo)絲中段的彈性對(duì)輸卵管阻塞段進(jìn)行更為徹底的松解，并能對(duì)壺腹部及傘部的粘連有一定松解，讓疏通更徹底，能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。但因輸卵管壺腹部及傘部肌壁較薄，操作過(guò)程中要輕柔旋轉(zhuǎn)推進(jìn)導(dǎo)絲，可運(yùn)用導(dǎo)絲自身彈性緩慢松解，如遇阻塞較重，微導(dǎo)絲不易通過(guò)的切不可強(qiáng)行操作，操作不當(dāng)易造成穿孔。在再通過(guò)程中，如遇阻塞較重，微導(dǎo)絲不易通過(guò)的間質(zhì)部和峽部阻塞，可應(yīng)用0.035英寸超滑微導(dǎo)絲進(jìn)行疏通，待開(kāi)通梗阻段后再切換微導(dǎo)絲貫穿輸卵管。

在SSG中加壓推注沖洗液（利多卡因2ml、慶大霉素8萬(wàn)U 、地塞米松5mg與生理鹽水10ml的混合液）可使輸卵管內(nèi)的黏液崩解、膜狀粘連分開(kāi)，排出細(xì)胞碎屑、黏液栓子及分泌物，再通后推注臭氧能預(yù)防和減輕輸卵管炎癥[8]，推注碘化油可預(yù)防輸卵管粘連，減少?gòu)?fù)發(fā)。

在輸卵管阻塞性不孕癥的治療中，介入輸卵管再通術(shù)已被大家廣泛認(rèn)同，我院在2010年至2017年收治的188例輸卵管阻塞性不孕癥患者在輸卵管介入再通術(shù)中應(yīng)用超滑微導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段并完全貫穿輸卵管進(jìn)行松解的方法，臨床療效顯著，可供臨床推廣應(yīng)用。

圖1 超滑導(dǎo)絲貫穿右側(cè)輸卵管，頭端到達(dá)盆腔

圖2 超滑導(dǎo)絲貫穿左側(cè)輸卵管，頭端到達(dá)盆腔