關(guān)于睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的思考

朱曉亞

摘要：目前我國正處于人口老齡化以及經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，雖然我國人民的生活水平有了顯著的提升，但是“看病難”和“看病貴”的問題依然困擾著我國大部分，尤其是對于城鄉(xiāng)居民的人群。在這樣的情況下，我國的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險在城鄉(xiāng)居民的生活中發(fā)揮的作用是非常巨大的。但是由于我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險在保障水平等制度方面存在一定的差異，因此在我縣進行城鄉(xiāng)醫(yī)療居民醫(yī)療保險一體化運行的過程中將會不可避免的遇到一些困難。本文對睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的指導(dǎo)思想進行了簡述，并結(jié)合其運行的基本原則和運行過程中遇到的困難，對睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的開展提出了一些建議。

關(guān)鍵詞：睢寧縣；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；一體化運行

根據(jù)《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）和《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知》（徐政辦發(fā)〔2017〕35號）文件精神，為穩(wěn)妥有序的做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險整合工作，確保為參保百姓提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)，開展睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的工作推進已經(jīng)是必然的選擇，因此對其指導(dǎo)思想以及困哪進行研究，具有很重要的現(xiàn)實意義。

一、睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的指導(dǎo)思想

全面貫徹落實國家、省、市關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的要求，實現(xiàn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間的體制整合、制度整合和經(jīng)辦整合，進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的政策措施，建立起統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一”城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供統(tǒng)一規(guī)范、公平可及、優(yōu)質(zhì)高效的基本醫(yī)療保障和公共服務(wù)。

二、睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的基本原則

（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)，理順體制

理順居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理和經(jīng)辦職能，由縣人力資源和社會保障局承擔(dān)。有序做好管理體制調(diào)整、醫(yī)保政策完善、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化等工作，穩(wěn)步推進制度整合。

（二）部門聯(lián)動，有序?qū)嵤?/p>

相關(guān)部門要密切配合，按照先移交“機構(gòu)、職能、編制、人員、經(jīng)辦、基金、資產(chǎn)”，后整合基本制度和信息系統(tǒng)的原則，規(guī)范有序做好整合工作。2017年6月底前，完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機構(gòu)整合；從2018年起，按照市級統(tǒng)籌的要求，實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實現(xiàn)全縣范圍內(nèi)政策框架體系和信息系統(tǒng)、經(jīng)辦流程的統(tǒng)一。

（三）強化監(jiān)督，規(guī)范運行

整合期間，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)、人事紀(jì)律及有關(guān)規(guī)定，加強基金使用的審計和監(jiān)督，確保基金、財務(wù)、信息數(shù)據(jù)安全完整，確保機構(gòu)人員按時移交到位，確保整合期間城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的必要性和可行性

對于如今的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的必要性而言，我國的各個階層的人基本已經(jīng)達成了共識，并且在多方面對其開展過程中遇到的各種問題和缺陷等進行了討論，也為其長期穩(wěn)定的發(fā)展進行了不斷的調(diào)整。在傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度不統(tǒng)一的情況下，不但對我國的居民權(quán)利產(chǎn)生了一定的危害，同時對于勞動力的流動也產(chǎn)生了非常大的影響。例如在城鎮(zhèn)醫(yī)保以及農(nóng)村合作醫(yī)療同時開展的過程中，我國的各級政府對于這兩種保險制度的補助標(biāo)準(zhǔn)是不一致的，而且兩項保險制度是由不同的部門進行管理的，這就會在一定程度上引起信息的對接困難，在工作開展的過程中很容易出現(xiàn)各種失誤以及漏洞。因此在我國社會不斷發(fā)展的過程中，為了更好的降低行政成本，提高運行效率，進行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行是必然的選擇。

在工作實際開展的過程中我們不難發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與農(nóng)村的合作醫(yī)療制度存在非常多的相似之處。無論是籌資方式、報銷流程以及指定醫(yī)療結(jié)構(gòu)的管理等方面，兩者有很多地方都是相通的。因此通過將這兩種制度進行一體化的可行性是非常高的。在實施的過程中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化的開展可以有效的降低管理的成本，同時還可以更好的提升人們參保的積極性，提升醫(yī)療保險體系承擔(dān)風(fēng)險的能力。

四、睢寧縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化運行的困難及建議

我縣基本醫(yī)療保險制度從2001年開始實施，經(jīng)過16年發(fā)展，從最初單一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，至今已包含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、工傷保險和生育保險。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，參保人數(shù)將達到136萬人，2017年各項醫(yī)?；鹂偸杖虢?0億元，定點藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)161家（另各鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)定點衛(wèi)生室531家）。如此巨大數(shù)量（額）的參保人員和基金，對我們服務(wù)和監(jiān)管提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。根據(jù)整合后面臨的形勢，我們建議：

（一）增加醫(yī)保中心人員編制

整合后，醫(yī)保業(yè)務(wù)量將增加四倍，服務(wù)全縣136萬參保人員，在編人員21人，人均服務(wù)量高達6.4萬人，現(xiàn)有的工作人員無法滿足參保群體正常的服務(wù)需求和基金監(jiān)管的需要。據(jù)了解，豐縣參保96萬人，醫(yī)保編制22人，人均服務(wù)量4.4萬人；新沂參保88萬人，醫(yī)保編制22人，人均服務(wù)量4萬人。為了確保醫(yī)保經(jīng)辦工作正常運行，提供高效優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療保障和公共服務(wù)，按照上級“根據(jù)整合后的工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配備編制” 的要求，結(jié)合周邊縣（市），按人均服務(wù)4.4萬人計算，需要增配9人。建議：為縣醫(yī)保中心增加9個事業(yè)編制，其中：醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)4個、財務(wù)類專業(yè)2個、計算機專業(yè)2個、文秘專業(yè)1個。

（二）改造醫(yī)保機房和服務(wù)大廳

我局醫(yī)保中心現(xiàn)有機房面積15平米、空間小、采光通風(fēng)欠佳，難以保證計算機設(shè)備對溫濕度、潔凈度、電磁場強度、防漏、電源質(zhì)量、防雷接地等需求，加之系統(tǒng)服務(wù)器、交換機等設(shè)備老化陳舊，超期服役，經(jīng)常出現(xiàn)拖機現(xiàn)象，滿足不了當(dāng)前發(fā)展的需要，原新農(nóng)合系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器也面臨淘汰。為保證信息系統(tǒng)正常運行，急需對醫(yī)保機房進行升級改造，并購置服務(wù)器、交換機等網(wǎng)絡(luò)信息設(shè)備，經(jīng)測算，需費用開支75.1萬元。同時，我局醫(yī)保大廳現(xiàn)有便民窗口12個。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，為保持工作的連續(xù)性和服務(wù)的便捷性，確保百姓正常參保繳費和就醫(yī)報銷，需要增加窗口數(shù)量，建設(shè)“一站式、一窗式”醫(yī)保服務(wù)大廳，經(jīng)測算，需投資54.5萬元。以上兩項基礎(chǔ)建設(shè)，需投入資金共129.6萬元（見附件1）。由于我局工作經(jīng)費緊張，懇請政府幫助解決。

（三）解決臨時社保卡經(jīng)費和醫(yī)?；藢ｍ椊?jīng)費

目前，新農(nóng)合參合人員就醫(yī)時使用身份證刷證就醫(yī)。根據(jù)市統(tǒng)一要求，2018年1月1日起，參合人員必須使用社?？ň歪t(yī)。這就要求在短時間內(nèi)，需要為80余萬農(nóng)村居民采集信息并上報省廳制作社?？āＳ捎谑d制卡需要半年到一年的時間，在此期間，未領(lǐng)到社?？ǖ木用耥氜k理臨時社?？ň歪t(yī)。經(jīng)測算，按原財政局采購價計算（1.75元/張），需投資140萬元成本費，懇請政府幫助解決。另整合后，定點醫(yī)療機構(gòu)增加，為了規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，確保基金安全運行，醫(yī)保稽核范圍將延伸到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，稽核難度大幅增加，需要投入大量的人力物力，預(yù)計每年稽核專項經(jīng)費開支30-40萬元。建議：將此項醫(yī)?；藢ｍ椊?jīng)費納入縣財政年度經(jīng)費預(yù)算。

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