吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的臨床效果及對患者肛腸動力學(xué)、疼痛應(yīng)激的影響

張紅濤

[摘要] 目的 觀察吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療重度痔瘡的臨床效果及對患者肛腸動力學(xué)、疼痛應(yīng)激的影響。方法 將2017年2月～2018年8月我院收治的76例重度痔瘡患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各38例。對照組患者給予外剝內(nèi)扎術(shù)，觀察組則給予吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)。比較兩組手術(shù)效果，測定肛腸動力學(xué)指標(biāo)，于術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)評估肛周疼痛應(yīng)激程度。 結(jié)果 與對照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的肛腸動力恢復(fù)優(yōu)于對照組，HPZ、MSP、MTV 均較對照組顯著升高，而RRP、AIRT則較對照組顯著降低（P<0.05）;術(shù)后觀察組患者不同時(shí)間段的疼痛應(yīng)激VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 PPH術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快，且對患者肛腸動力學(xué)影響小，術(shù)后疼痛應(yīng)激小。

[關(guān)鍵詞] 痔瘡;吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù);外剝內(nèi)扎術(shù);肛腸動力學(xué);疼痛應(yīng)激

[中圖分類號] R657.18 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）08-0102-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of procedure for prolapse and hemorrhoids on severe hemorrhoids and its influence on anorectal dynamics and pain stress in patients. Methods 116 patients with severe hemorrhoids admitted in our hospital from February 2017 to August 2018 were randomly divided into control group and observation group， with 58 cases in each group. The patients in the control group were treated with external stripping and internal ligation， and the observation group was given procedure for prolapse and hemorrhoids. The effects of the two groups were compared. The anorectal kinetics index was measured， and the degree of pain in the perianal pain was evaluated at different time points after surgery. Results Compared with that of the control group， the intraoperative blood loss was significantly reduced in the observation group， and the operation time and wound healing time in the observation group were significantly shortened（P<0.05）. At 1 month after operation， the anorectal motility recovery of the observation group was better than that of the control group. HPZ， MSP and MTV in the observation group were significantly higher than those of the control group， while RRP and AIRT in the observation group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The VAS scores of pain stress in the observation group after surgery were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion PPH is less traumatic， and the patient recovers quickly after surgery. It has little effect on the anorectal dynamics of patients and has little postoperative pain stress.

[Key words] Hemorrhoids; Procedure for prolapse and hemorrhoids; External stripping and internal ligation; Anorectal dynamics; Pain stress

痔瘡是臨床常見的肛周疾病之一，患者臨床多見肛門疼痛、瘙癢、水腫甚至脫肛，并伴便血，易反復(fù)發(fā)作[1-2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)肛墊理論，普遍認(rèn)為痔屬于直腸下端的唇狀肉贅（肛墊），其病理肥大便形成痔瘡[3-5]。對于重度痔瘡患者，手術(shù)方法是首選。但由于肛門特殊的解剖結(jié)構(gòu)，痔術(shù)后患者常出現(xiàn)肛門疼痛、墜脹、排便困難、肛緣水腫等并發(fā)癥[6]，因此，探討創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式是肛腸科臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本文對我院進(jìn)行手術(shù)治療的76例重度痔瘡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，評價(jià)PPH術(shù)治療重度痔瘡的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月～2018年8月我科收治的76例重度痔瘡患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《痔臨床診治指南》[7]中有關(guān)痔瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合肛門鏡、直腸指診和肛門視診確診;（2）病情Ⅲ～Ⅳ度，符合手術(shù)指征;（3）患者表現(xiàn)出肛門疼痛、反復(fù)大便出血、肛門部腫物脫出等臨床癥狀;（4）保守治療無效;（5）患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組患者38例，其中男28例，女10例;年齡20～80歲，平均（52.36±4.72）歲;病程2～17年，平均（5.37±0.45）年;病情Ⅲ度15例，Ⅳ度23例。觀察組患者38例，其中男25例，女13例;年齡20～78歲，平均（53.27±3.85）歲;病程2～20年，平均（5.26±0.74）年;病情Ⅲ度17例，Ⅳ度21例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。排除合并有嚴(yán)重肛瘺等其他疾病者;排除病情Ⅰ度、Ⅱ度者;排除惡性腫瘤者;排除依從性差者;排除器質(zhì)性病變、凝血功能障礙、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重障礙者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，腰麻，取截石位。對照組患者給予外剝內(nèi)扎術(shù)，消毒擴(kuò)肛后采用組織鉗牽引暴露痔核，將其向上剝離至齒狀線上0.5 cm，然后游離并切除痔核，常規(guī)電凝止血，徹底切除內(nèi)外痔。

觀察組則給予吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)，擴(kuò)肛后于直腸黏膜齒狀線上3 cm、4 cm處采用PPH器械行荷包縫合，置入吻合器后收緊，持續(xù)牽引荷包線，激發(fā)吻合器，使其在關(guān)閉狀態(tài)保持30 s，旋松取出吻合器，檢查吻合口，出血處給予縫合止血。兩組患者術(shù)后給予常規(guī)抗感染等處理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果觀察 ?比較術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3.2 肛腸動力學(xué)指標(biāo)測定 ?術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采用水灌注式消化道壓力監(jiān)測儀測定肛腸動力學(xué)指標(biāo)高壓區(qū)長度（high pressure zone，HPZ）、肛管最大收縮壓（maximum anal systolic pressure，MSP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）、直腸肛管抑制反射閾值（anorectal inhibitory reflex threshold，AIRT）、直腸最大耐受容量（maximal tolerable rectal volume，MTV）。

1.3.3 疼痛應(yīng)激評價(jià) ?采用疼痛視覺模擬評分法（Visual analogue scoring，VAS）分別于術(shù)后1 h、24 h、4 d、7 d評估肛周疼痛程度，評分越高代表疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不同時(shí)間點(diǎn)重復(fù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

與對照組相比，觀察組患者術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者肛腸動力學(xué)比較

術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者的肛腸動力HPZ、MSP、MTV 均較對照組顯著升高，而RRP、AIRT則與對照組相比顯著降低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛應(yīng)激評分比較

術(shù)后觀察組患者不同時(shí)間段的疼痛應(yīng)激VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

3討論

以往，臨床多采用外剝內(nèi)扎術(shù)（Milligan-morgan hemorrhodectomy，MMH）治療，但易損傷肛墊，使肛門精細(xì)排便功能減弱，術(shù)后疼痛較為劇烈，且部分患者術(shù)后甚至出現(xiàn)液體滲出，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率，預(yù)后較差[8-10]。吻合器痔上黏膜環(huán)切（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是以肛墊下移為理論基礎(chǔ)的痔瘡清除術(shù)式，以其術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、肛周創(chuàng)面小等優(yōu)點(diǎn)深受青睞[11-13]。PPH的操作部位則是針對直腸“無痛區(qū)”，治療以肛墊學(xué)說為理論基礎(chǔ)，使用特殊手術(shù)器械對直腸小段及黏膜下層的直腸黏膜進(jìn)行吻合切除，利于恢復(fù)脫垂的肛墊位置，使內(nèi)痔區(qū)血供不足，從而消除癥狀[14-15];同時(shí)，術(shù)中可以保留完整的肛墊，減少了對肛門精細(xì)排便功能的影響，肛門自制功能良好。結(jié)合本次研究結(jié)果分析，與MMH術(shù)相比，接受PPH術(shù)治療的患者術(shù)中出血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。提示PPH術(shù)較MMH術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢;近年來臨床重點(diǎn)關(guān)注肛腸手術(shù)對患者肛腸動力學(xué)指標(biāo)的影響，考慮到手術(shù)有創(chuàng)操作，部分學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療會損傷重度痔瘡患者的術(shù)后肛腸動力學(xué)，結(jié)合本次研究結(jié)果可見，兩組患者術(shù)后HPZ、MSP、MTV 均有所下降，RRP、AIRT則有所上升，但接受PPH術(shù)治療的患者這種趨勢并不明顯，且術(shù)后1個(gè)月肛腸動力恢復(fù)優(yōu)于對照組，HPZ、MSP、MTV 均較對照組顯著升高，而RRP、AIRT則與對照組相比顯著降低（P<0.05）;提示PPH術(shù)對重度痔瘡患者肛腸動力學(xué)的影響較MMH術(shù)小，患者術(shù)后恢復(fù)更好。不僅如此，接受PPH術(shù)治療的患者術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛應(yīng)激VAS評分均明顯低于對照組（P<0.05）。提示，雖然作為有創(chuàng)手術(shù)，PPH、MMH兩種術(shù)式均會致機(jī)體產(chǎn)生術(shù)后的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，但PPH術(shù)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度更輕，應(yīng)激反應(yīng)相對更小。值得關(guān)注的是，雖然PPH術(shù)具有相對較好的臨床效果，但是結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)過程中有以下幾點(diǎn)是關(guān)系手術(shù)成功及術(shù)后效果的關(guān)鍵。首先，荷包縫合，即在齒狀線上方將直腸黏膜環(huán)形縫合一圈，是PPH術(shù)最關(guān)鍵的操作。在PPH中，不同的荷包縫合深度影響患者術(shù)后恢復(fù)效果和復(fù)發(fā)。有研究顯示，在齒狀線上2.5～4.0 cm處黏膜略帶淺肌層縫合的PPH可以不損傷直腸附近的組織，明顯提升肛墊的固定，臨床效果滿意，與本文研究一致。另外，須詳細(xì)檢查術(shù)中吻合口，必要時(shí)縫合出血位置，以避免術(shù)后出血;最后，擴(kuò)張肛門時(shí)須動作輕柔，以免肛管皮膚造成損傷，降低術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，PPH術(shù)治療重度痔瘡在減少術(shù)中創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、緩解術(shù)后應(yīng)激疼痛等方面優(yōu)勢明顯，且手術(shù)對患者肛腸動力學(xué)影響小，值得臨床借鑒運(yùn)用。

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