FTS在三鏡聯(lián)合術治療膽囊結石并膽總管結石圍手術期的應用

胡曉丹

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 膽胰外科，湖北 武漢 430000）

膽囊結石合并膽總管結石是臨床中較為常見的膽石癥疾病之一[1]，伴隨臨床微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡及胃鏡等儀器已廣泛應用于該類患者，其優(yōu)勢在于不僅能夠獲的良好病情改善效果，而且可有效免除傳統(tǒng)開腹手術所帶來不利因素[2]。多項臨床研究均表示三鏡聯(lián)合手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、治愈率高等優(yōu)勢[3]，但與其配套的護理措施仍為臨床研究重點問題。而快速康復外科理念是以循證醫(yī)學為基本導向，通過既往臨床經驗的合理總結來提出全面的優(yōu)化護理措施，最終獲得快速康復效果，對患者身心改善均具顯著作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2017年10月至2018年10月經三鏡聯(lián)合手術處理的膽囊結石例合并膽總管結石患者共計63例，所有患者術前均根據癥狀體征、相關檢查檢驗綜合確診，具有手術指征，且自愿參加研究并簽署知情同意書。平均年齡（44.2±7.3）歲，平均病程（7.8±1.4）個月，平均體質量（20.8±4.1）kg/m2；63例患者三鏡聯(lián)合手術均成功，手術時間80-120min,術后住院時間10-15天，55例術后3天通氣，所以患者均于術后第1天下床活動。其中8例患者于術后5天通氣。術后隨訪，所有患者均預后良好。

1.2 手術方式

術前為患者行心理護理。術中為患者擺放仰臥位，給與手術保溫床保暖，充分暴露視野，有利于術者操作。建立氣腹，在患者腹部置穿刺器，建立4個操作孔；解剖膽囊三角結扎切斷膽囊管、膽囊動脈，剝離膽囊。取石網取石，檢查膽總管下端及肝內膽管是否有殘余結石，導絲插入十二指腸，鉗夾導絲托至體外，完成鼻膽管植入；最后腔鏡下縫合膽總管。

2 護 理

2.1 心理護理

手術前患者會產生焦慮和恐懼,增加手術刺激產生的應激反應和術后并發(fā)癥的發(fā)生。護士應針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應的疏導；為病人講解疾病知識,麻醉和手術的方法,介紹手術成功病例等,減輕病人的焦慮恐懼,以飽滿姿態(tài)迎接手術；注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術前宣教。

2.2 術前功能鍛煉

術前進行器官功能鍛煉，告知患者戒煙、戒酒, 指導患者掌握正確咳嗽咳痰方法（吹氣球、爬樓梯，呼吸訓練），加強心肺功能，指導患者床上排便排尿。

2.3 術前準備

術前不需備皮、胃管留置及灌腸等，指導患者術前1d夜間進流食、禁食易產氣的食物，以防胃腸脹氣，影響術野的顯露及術后胃腸功能的恢復。術前2小時護士指導病人口服碳水化合物（400mL 12.5%GS），可減輕焦慮、饑餓和口渴的感覺。

2.4 術后護理

2.4.1 一般護理

體位：與麻醉師和手術室護士做好床邊交接, 搬動病人時輕抬平放，注意保護頭部及引流管和輸液管道并給予半臥位。

飲食：術后肛門排氣后可帶鼻膽管流質飲食,5-7拔出鼻膽管后無不適可改低脂半流質飲食，此后逐漸過渡到低脂普食。

2.4.2管道護理

鼻膽管：目的及意義（支撐，引流減壓，膽道造影）鼻膽管妥善固定于面頰部一側, 病人進病房后鼻膽管即接負壓，觀察引流是否通暢，若無膽汁流出則應回報醫(yī)生，矚患者及其家屬注意保護鼻膽管，避免牽扯，防止鼻膽管受壓、扭曲、折疊、堵塞。

腹腔引流管：（有效引流）妥善固定,注明標識,避免扭曲受壓,定期從引流管的近端向遠端擠捏,保持引流管的通暢,避免牽拉過度，防止滑脫、逆流。

觀察引流液的顏色、性質、量,做好記錄,及時發(fā)現(xiàn)有無出血和膽瘺。如為血性液,新鮮活動性出血,回報醫(yī)生,注意觀察,每小時＜50mL,經對癥治療后減少或24h量＜300mL,則不需手術處理;如為淡紅色血性液,多系炎性水腫滲出液,量逐漸減少無需處理;如為黃綠色膽汁樣,常提示病人出現(xiàn)膽瘺,應及時與醫(yī)生聯(lián)系,進行相應處理。

表1 圍術期護理配合措施

3 小 結

膽囊結石與膽總管結石均為臨床高發(fā)的膽石癥疾病，腹腔鏡膽囊切除術作為治療膽囊結石的金標準已獲得廣泛臨床認可，而對于合并有膽總管結石的患者處理方式不盡相同。傳統(tǒng)治療方式主要為開腹膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流，具有手術創(chuàng)傷大、患者恢復慢等缺點，而ERCP/EST聯(lián)合LC的“兩步法”處理膽囊結石合并膽總管結石雖創(chuàng)傷小術后恢復快，但有術后出血、感染等早期并發(fā)癥，也有因永久性破壞十二指腸乳頭肌產生遠期并發(fā)癥。而三鏡聯(lián)合術治療方式已克服了以上兩種方式的缺點，成為處理膽囊結石合并膽總管結石的金標準。但圍術期護理配合措施也會直接影響術后恢復狀況，進而本科室將快速康復理念逐漸應用于三鏡聯(lián)合術中，通過對護理實施效果進行總結，旨在有效提升手術患者的預后效果。

快速康復外科理念于本世紀初首次提出，主要依據既往臨床經驗的總結，將相關護理措施綜合協(xié)同開展，并將全面緩解手術應激反應作為核心內容，在多項措施綜合作用下最終促進患者術后康復速度。國外學者研究表示在外科手術過程中采用該種護理理念可有效改善病患圍術期狀況，對術后恢復情況也具有積極促進作用。本研究快速康復護理實施中主要順從手術開展過程，分別在術前、術中與術后給予相應的改善措施：術前將傳統(tǒng)備皮、胃管留置及灌腸處理等操作免除，而代以術前1d夜間進流食、術前2h予以葡萄糖口服，以緩解機體營養(yǎng)供給不足或留置管道侵害等情況所形成的手術風險問題；術中免除尿管留置，根據患者自身狀況給予腹腔引流，并增加輸液速度控制與保溫處理措施，從而積極抑制繼發(fā)性感染、免疫能力降低及嚴重心臟負荷等情況的發(fā)生；術后選用非阿片類止痛藥物，迅速開展液體補充，持續(xù)進行保溫操作，經癥狀消失后立即開展鼻膽管拔除并回復進食進水，同時鼓勵早期下床活動，以刺激胃腸蠕動回復、減輕消化道負擔、抑制機體免疫功能下降及緩解胰腺分泌異常為基本導向。本組患者經護理實施后期術后并發(fā)癥情況得到良好控制效果，提示快速康復理念的應用后可最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生幾率。從而證實快速康復理念對術后恢復速度與康復程度均具有顯著作用。

綜上所述，在三鏡聯(lián)合術治療膽囊結石合并膽總管結石圍術期采用快速康復理念可顯著改善術后表現(xiàn)，抑制并發(fā)癥發(fā)生率，具有良好應用效果，值得廣泛推廣應用。