從伏邪與六經(jīng)理論論治過敏性鼻炎

賈魯棟，李揚滔

1翼城縣中醫(yī)醫(yī)院，中國 山西 臨汾 043500，2仙居縣人民醫(yī)院，中國 浙江 臺州 317300

關(guān)鍵字：過敏性鼻炎；伏邪；六經(jīng)辨證

近幾年來，過敏性鼻炎 ( allergic rhinitis，AR) 在全球的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，該病已成為嚴(yán)重影響人類健康及生活質(zhì)量的隱患之一。

一.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于AR的認(rèn)識及診療方法

AR是指機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，臨床典型癥狀為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，可伴有眼部癥狀，包括眼癢、流淚、眼紅和灼熱感等[1]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在過敏性鼻炎的治療上，主要采用變應(yīng)原回避，藥物治療如抗阻胺類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥和鼻腔沖洗等，免疫治療和外科手術(shù)。

二.伏邪理論對AR的認(rèn)識

中國的傳統(tǒng)醫(yī)籍中并無AR這一病名，但與“鼻鼽”相類。鼻鼽一名首見于《素問·脈解篇》“所謂客孫脈則頭痛、鼻鼽、腹腫者，陽明并于上，上者則其孫絡(luò)太陰也，故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。

伏邪理論是中醫(yī)病因理論的重要內(nèi)容之一，首見于《內(nèi)經(jīng)》：“春傷于風(fēng)，邪氣留連……冬傷于寒，春必病溫”，清《伏邪新書》“感六淫而不即病，過后方發(fā)者總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪”[2]。AR病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作與伏邪發(fā)病頗為相似。

六經(jīng) 代表藥專藥 藿香、辛夷、蒼耳子、鵝不食草太陽（散） 麻黃、桂枝、荊芥、防風(fēng)、桑葉等少陽（清） 黃芩、郁金、菊花、龍膽草等陽明（清、通） 石膏、葛根、黃連、厚樸、大黃、薏苡仁、竹葉等太陰（溫、補、托、利） 參類、黃芪、茯苓、干姜等少陰（溫、補） 附子、細(xì)辛、山藥、地黃等厥陰（散、利） 烏梅、川椒、薏苡仁、當(dāng)歸、姜黃、僵蠶等督脈 麻黃、附子、人參、鹿角霜等

2.1.病因病機(jī)

中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多以肺脾腎三臟為治?！鹅`樞 ·本神 》說 “肺氣虛 , 則鼻塞不利 , 少氣”，《脾胃論》曰：“脾不及則令人九竅不通”，《證治匯補，卷之四》載：“凡鼽淵瘡痔，久不愈者，非心血虧，則腎水少”，《素問·宣明五氣篇》云：“五氣所病 , ……腎為欠為嚏”?？梢姺纹⒛I三臟與AR的關(guān)系密切。

結(jié)合AR的臨床典型癥狀和伏邪的病理模型，可將該病概括為風(fēng)、寒、濕之邪伏于太陰、少陰，轉(zhuǎn)出少陽，發(fā)于太陽，或兼陽明，可兼夾痰、熱、瘀血、飲等病邪。脾、肺二臟皆屬太陰經(jīng)，脾陽受損則寒濕易生，肺開竅于鼻，肺氣不宣，故可見鼻塞、鼻癢、流涕或咳嗽等癥；在上之濕邪郁久化熱則可表現(xiàn)為黃涕、口渴、頭汗出等陽明經(jīng)表現(xiàn)；又足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，表虛之人易感受外邪，外邪引動在里之寒濕而發(fā)?。淮瞬∈е位蛘`治日久，可由后天牽及先天。

2.2治法治則

伏邪的治則總以溫、補、托、清為主, 根據(jù)病情進(jìn)退加減[3]。AR發(fā)病常伴太陽表證，需以散法宣降肺氣；兼陽明者，予通法通利腑氣；伴水飲內(nèi)停者，予利法淡滲利濕。

溫法代表藥：附子、細(xì)辛；補法代表藥：參類、地黃、山藥、麥冬；托法代表藥：黃芪、升麻；清法代表藥是黃芩、郁金、竹葉等；散發(fā)代表藥：麻黃、桂枝等；通法代表藥：大黃、厚樸等；利法代表藥：茯苓等。

2.3 以六經(jīng)理論分析用藥

將溫、補、托、清四法和散、利、通三法回歸六經(jīng)，如表格所示。

AR的專藥有藿香、辛夷、蒼耳子和鵝不食草等。《本草逢源》載蒼耳子“善通頂門連腦，能走督脈也”，蒼耳子對體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用[4],同時蒼耳子和辛夷聯(lián)合使用可以減低蒼耳子的毒性和增強(qiáng)抗炎作用[5]。張行[6]等從辛夷中分離得到肉桂酸單萜酯類成分6個（化合物1-6），其中化合物2、3、 6對肥大細(xì)胞脫顆粒具有一定的抑制作用；合成的衍生物中，7個（化合物7、8、9、10、11、12、13）對肥大細(xì)胞脫顆粒具有較好的抑制活性且比天然產(chǎn)物效果要好。劉志剛[7]等以豚草花粉誘導(dǎo)豚鼠建立過敏性鼻炎動物模型，用鵝不食草揮發(fā)油進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)治療后局部鼻粘膜病變有顯著改善。

太陽治以散法。衛(wèi)出上焦，AR患者常伴有鼻塞流涕，可予麻黃類方發(fā)散表寒；兼太陰肺者，可予小青龍湯，外寒內(nèi)飲并治。楊榮剛[8]發(fā)現(xiàn)小青龍湯對肺氣虛寒型持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎具有較好的臨床療效和安全性。

兼有陽明治以清、通之法。在氣分者用石膏清熱。伴腑氣不同者，用大黃、厚樸通利腑氣，使?jié)彡幍媒怠?/p>

少陽治以清法。慢性變應(yīng)性鼻炎急性發(fā)作，正邪相爭，轉(zhuǎn)出少陽，從少陽和解，可與吳門驗方加減小柴胡湯。因病位在少陽，且在頭面，頭面多熱，故可用菊花配黃芩，即侯氏黑散之意。

太陰治以溫、補、托、利之法。衛(wèi)出中焦，多見于氣虛外感，可予桂枝湯。人參、黃芪健脾益氣，脾升則健，《四圣心源》云：“清陽上升，則七竅空靈”。升麻托邪外出，黃芪配升麻即補中益氣湯之意，馬林霞[9]研究發(fā)現(xiàn)補中益氣湯對脾氣虛型AR有著良好療效。姜辛味是經(jīng)典藥對，能溫化太陰寒濕之邪。合并飲邪加茯苓健脾利水。

少陰治以溫、補之法。衛(wèi)出下焦，少陰虛寒者，用附子、細(xì)辛急溫之，緩則補之用腎氣丸，一調(diào)氣化，一復(fù)形質(zhì)。腎陽虛更易導(dǎo)致變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作，溫腎藥在治療預(yù)防變應(yīng)性鼻炎復(fù)發(fā)和改善 患者過敏體質(zhì)方面具有較好的療效[10]。干祖望以烏藥加味或縮泉丸加味治療腎陽虛冷之多涕癥取得良好療效[11]。

厥陰治以散、利之法。慢性AR反復(fù)發(fā)作，鼻黏膜長期處于炎性反應(yīng)，引起組織水腫、增生，易形成鼻息肉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載烏梅能“蝕惡肉”，《本草求真》載其“入于死肌、惡肉、惡痣則除”，黃明志[12]、楊漢輝[13]曾用烏梅治愈鼻息肉。

《難經(jīng)二十八難》：督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦，上巔，循額，至鼻柱。我們將麻黃定位在督脈的風(fēng)府穴。麻黃證的人后腦勺怕風(fēng)，人參定位在至陽穴，背惡寒是人參的獨證，附子定位在腰陽關(guān)穴[14]。督脈為陽脈之海，AR患者如伴有督脈的不適癥狀，可據(jù)此隨證加減。

三.驗案舉隅

姚某，女，40歲，教師。變應(yīng)性鼻炎病史2年，蕁麻疹病史3年，2018年10月初診，癥見：鼻塞，鼻干，遇風(fēng)則有噴嚏（無涕），皮疹色淡，伴瘙癢，夜間尤甚，背涼，小便正常，大便日行一次，不成形。舌紅苔白，雙脈沉細(xì)，無力略數(shù)。處方：

附 子 10g 麻 黃 10g 細(xì) 辛 3g 黃 芩 15g丹 皮 15g 生 地 30g 干 姜 15g 炒白術(shù) 30g炙甘草 10g 黨 參 30g 黃 芪 30g 防 風(fēng) 15g荊 芥 15g 蘇 葉 15g 藿 香 10g 生石膏 30g三劑，水煎服

二診：服藥后大便次數(shù)增多，質(zhì)稀，鼻塞、噴嚏未作，仍有鼻干及散在皮疹，不癢，有黃色結(jié)痂，背涼，舌紅苔白，左脈沉細(xì)，右寸略滑數(shù)。處方：

附 子 10g 麻 黃 10g 細(xì) 辛 3g 黃 芩 15g丹 皮 15g 生 地 30g 干 姜 15g 炒白術(shù) 30g炙甘草 10g 黨 參 30g 浙 貝 30g 防 風(fēng) 15g荊 芥15g 生石膏30g三劑，水煎服

三診：鼻塞、噴嚏、皮疹均已好轉(zhuǎn)，仍然鼻干、背涼，但較前減輕，舌紅苔白。處方不變。

此后，患者因忙于工作，熬藥不方便，仍然背涼，予附子理中丸和腎氣丸口服?，F(xiàn)情況尚可，鼻炎、蕁麻疹未作，輕微背涼。

按：本案患者AR病史2年。鼻塞、鼻干，遇風(fēng)則有噴嚏，伴皮疹色淡，大便不成形，雙脈沉細(xì)，無力略數(shù)，為太少兩感證，內(nèi)有郁熱之象，邪伏少陰、太陰，轉(zhuǎn)出少陽，發(fā)于太陽。以二加味麻黃附子細(xì)辛湯合玉屏風(fēng)散合人參湯加減。邪伏少陰，予麻附辛溫陽化氣，是少陰溫法；衛(wèi)出中焦，予玉屏風(fēng)散合人參湯溫補脾陽，益氣固表，與荊芥、蘇葉有開合之妙，發(fā)散郁熱是太陰補、托之法，三者共調(diào)氣化。同時附子配生地運柔成剛，此腎氣丸法，以復(fù)形質(zhì)，是少陰補法。伏邪轉(zhuǎn)出少陽，用黃芩清少陽相火，防止龍火升騰，是少陽清法。二診患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，考慮為服藥后正常之排寒表現(xiàn)，“脾家實，腐穢當(dāng)去”。三診患者病情均有明顯好轉(zhuǎn)?；颊逜R病情日久，傷及少陰，緩緩圖之，以附子理中丸和腎氣丸口服善后。

四.總結(jié)：

通過上述分析，從伏邪模型和六經(jīng)理論論治AR取得不錯的臨床療效。AR病因病機(jī)為風(fēng)、寒、濕之邪伏于少陰、太陰，轉(zhuǎn)出少陽，發(fā)于太陽，或兼陽明。治療上，不忘兼顧氣化和形質(zhì)。慢性AR急性發(fā)作當(dāng)從少陽論治，緩解期可根據(jù)六經(jīng)受累程度的不同，選取恰當(dāng)?shù)膶７綄Ｋ帲`活運用溫、補、托、清、散、利、通七法，往往能取得不錯的臨床療效。