從肺脾論治玫瑰痤瘡

林心然，李元文 ，李姝燏，翟玉燕 ，蔡玲玲＊

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，中國(guó) 北京100078

關(guān)鍵字：玫瑰痤瘡；臨床經(jīng)驗(yàn)；中醫(yī)中藥

玫瑰痤瘡，原稱酒渣鼻，是一種好發(fā)于顏面中部，以持久性紅斑與毛細(xì)血管擴(kuò)張為特征的慢性炎癥性皮膚病。臨床基本類型包括紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型、丘疹膿皰型、鼻贅型和眼型。本病好發(fā)于中年人，女性患者多于男性患者。主要臨床表現(xiàn)為顏面中部短暫或持續(xù)性紅斑、局部毛細(xì)血管擴(kuò)張、或出現(xiàn)毛囊性丘疹、膿皰、炎性結(jié)節(jié)，嚴(yán)重者在紅斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張基礎(chǔ)上伴皮脂腺肥大增生并纖維化，亦稱為鼻贅。目前玫瑰痤瘡的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與免疫功能異常、神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能異常、微生物感染、內(nèi)分泌紊亂、遺傳、皮膚屏障功能障礙、情緒、日曬、飲酒等因素相關(guān)[1]。

此病相當(dāng)于中醫(yī)的酒齄鼻，病因病機(jī)為肺胃積熱上蒸，復(fù)遇風(fēng)寒外襲，血瘀凝結(jié)而成；或飲酒無(wú)度，酒氣熏蒸，復(fù)遇風(fēng)寒之邪，交阻肌膚所致[2]。辨證分型為：肺胃熱盛證、熱毒蘊(yùn)膚證、氣滯血瘀證。但臨證若按照傳統(tǒng)的分型方法施治：紅斑期予以清熱涼血活血、丘疹膿皰期予以清熱解毒散結(jié)、鼻贅期予以活血化瘀軟堅(jiān)之法, 患者的療效有時(shí)不能得到保證[3]。臨證時(shí)，辨病論治應(yīng)抓住疾病主要病機(jī)，以下將從肺脾病機(jī)為線索討論介紹玫瑰痤瘡之治療。

一.病因病機(jī)

《三因方》載:“肺熱, 鼻發(fā)赤瘰, 俗名酒渣?！薄锻饪普凇吩?“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種。粉刺屬肺, 鼻屬脾, 總皆血熱郁滯不散。所謂有諸內(nèi)、形諸外?！泵倒屦畀彽陌l(fā)病機(jī)制與肺脾關(guān)系密切。本病發(fā)于顏面部，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“傷于風(fēng)者，上先受之?！狈尉由辖梗瑸閶膳K，易受風(fēng)熱邪氣侵襲。肺主皮毛，風(fēng)熱外襲，邪氣內(nèi)閉，郁于腠理，郁而化熱，則于顏面部發(fā)為紅斑、血管擴(kuò)張。飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味、飲酒過(guò)度，內(nèi)傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)生，郁久化熱，熏蒸肌膚，且肺開(kāi)竅于鼻，故可于鼻部外發(fā)丘疹、膿皰，伴見(jiàn)皮膚油膩。久病入絡(luò)，濕聚成痰，氣血運(yùn)行不暢則瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，痰聚則血結(jié)，血凝則痰生，互為因果致病，終成鼻贅。然而，不論疾病處于何期，始終都是在鼻部及周圍紅斑基礎(chǔ)上向前發(fā)展，血管擴(kuò)張是本病的基本癥狀，以濕、熱為基本病邪，并且往往多伴見(jiàn)舌胖大，苔膩，大便溏薄粘滯等癥狀，熱在肺經(jīng)，濕在脾胃，疾病向前發(fā)展繼而產(chǎn)生痰、瘀，故治療上應(yīng)將調(diào)理脾肺貫穿始終。

二 .辨證論治

由于玫瑰痤瘡發(fā)病于鼻部及鼻部?jī)蓚?cè)，顏面部血管炎癥為基本臨床表現(xiàn)，治療上認(rèn)為應(yīng)以調(diào)理肺脾為主，故以疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，健脾祛濕為主要原則，根據(jù)病情輕重配合以清熱解毒，疏肝解郁，活血祛瘀等法。臨證多用枇杷葉、側(cè)柏葉、桑白皮、地骨皮清肺透散熱；以蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、薏苡仁健脾燥濕化痰，取枇杷清肺飲合二陳湯之意。

由于病在上部，可采用花草類藥物，取中醫(yī)“取類比象”之思維，此類藥輕清上揚(yáng)，并引藥力上達(dá)病所，可用金銀花、野菊花、蒲公英、玫瑰花、月季花等，既歸肺脾胃經(jīng)，又有清熱涼血、解毒利濕等功效。

玫瑰痤瘡為慢性損容性疾病，故患者多憂思焦慮，所以治療上可酌加疏肝解郁之品，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾胃為人體氣機(jī)升降出入之樞紐，肺主一身之氣，肝氣協(xié)調(diào)脾胃升降，并且肝氣與肺氣左升右降，循環(huán)無(wú)端，疏肝有助肺脾氣機(jī)調(diào)達(dá)，用香附、砂仁、枳殼等藥疏理肝脾，經(jīng)絡(luò)通暢，則有助祛除痰濕瘀邪。

部分患者紅斑色暗，丘疹結(jié)節(jié)并見(jiàn)，伴舌質(zhì)暗淡，舌下絡(luò)脈瘀曲，月經(jīng)血塊等并癥狀，可配伍活血祛瘀之品。脾主統(tǒng)血，又為氣血生化之源，活血祛瘀才有助新血生成，血運(yùn)通暢，肌膚得養(yǎng)，則瘀祛斑消，可用桃仁、牡丹皮、鬼箭羽等，且合“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理，且桃仁有潤(rùn)腸通便的作用，六腑以通降為和，胃腸與脾肺相表里，胃腸通暢則有助調(diào)理脾肺，祛邪外出。

三 .病案舉隅

3.1 病案一

患者，女，44歲，職員。初診日期：2019年1月24日。主訴：顏面部起皮疹三月余?；颊呷虑盁o(wú)明顯誘因鼻部、雙頰出現(xiàn)皮疹，曾外用激素治療，皮疹時(shí)好時(shí)壞?？滔掳Y：鼻部、雙頰起皮疹，遇熱及月經(jīng)前紅斑顏色加重，顏面部皮脂分泌旺盛，T區(qū)嚴(yán)重，伴輕微瘙癢，小便偏黃，大便干，兩日一行，倦怠懶言，月經(jīng)量多，伴有血塊，周期正常，納可，偶有失眠，無(wú)心煩焦慮。?？茩z查：鼻部、雙頰皮膚色紅，血管擴(kuò)張，在此基礎(chǔ)上伴有粟米大丘疹，部分有膿頭，鼻翼兩側(cè)毛孔粗大，皮膚油膩。舌淡胖，苔膩，舌下絡(luò)脈淤曲，脈弦滑。既往體健，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。中醫(yī)診斷：酒齄鼻。治則：疏散風(fēng)熱，健脾除濕。

連翹15g 拳參15g 蒼術(shù)10g 白術(shù)10g茯苓20g 陳皮10g 半夏12g 枳殼10g枇杷葉10g 桑白皮10g 砂 仁10g地骨皮10g 金銀花15g 蒲公英15g野菊花15g 生山楂20g 決明子15g合歡花10g 生側(cè)柏葉10g 白花蛇舌草30g顆粒劑，14付，日1付，溫水沖服，早晚飯后分服。

二診：上方服用2周后，原有丘疹、膿皰較前減少，顏色較前變淡，未有新發(fā)皮疹，皮膚油膩較前緩解，納眠可，仍伴有倦怠懶言，大便偏干，兩日一行，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。于上方加虎杖10g，黃芪10g，玫瑰花10g，白茅根15g。 顆粒劑，14付，日一付，溫水沖服，早晚飯后分服。

三診:上方服用2周后患者病情明顯改善，脂溢減輕，原有丘疹膿皰基本消退，血管擴(kuò)張進(jìn)一步改善，顏色較前變淡，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔微膩，脈滑。于上方加青蒿10g，升麻10g，再服兩周以善后。囑患者保持心情舒暢，少食辛辣、甜食、酒及海鮮等物，多吃新鮮水果蔬菜，保持大便通暢，不適隨診。

按：患者因肺經(jīng)風(fēng)熱，脾虛濕熱，外發(fā)肌膚而致病。肺主皮毛，肺熱向上熏蒸肌膚，故見(jiàn)顏面部皮膚潮紅，血管擴(kuò)張；脾胃運(yùn)化失司，化濕生熱，蘊(yùn)阻肌膚，故見(jiàn)皮膚起丘疹，伴有膿頭；熱邪壅滯經(jīng)脈，濕濁內(nèi)停，濕熱熏蒸于上，故見(jiàn)面部油脂分泌旺盛；肺與大腸相表里，肺經(jīng)風(fēng)熱，下迫大腸，熱傷津液，腸道失于濡潤(rùn)，故見(jiàn)大便干結(jié)，濕熱下迫膀胱，故見(jiàn)小便短赤；脾虛濕蘊(yùn)，困厄陽(yáng)氣，故可見(jiàn)倦怠懶言；熱迫血行，灼傷陰液，故可見(jiàn)月經(jīng)量多，伴有血塊；濕熱阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，故可見(jiàn)舌下絡(luò)脈淤曲；舌淡胖，苔膩，脈弦滑為脾虛有濕之象。治宜疏風(fēng)清肺，健脾除濕。方中枇杷葉、生側(cè)柏葉、桑白皮、地骨皮清肺泄熱；金銀花、連翹、蒲公英、野菊花、白花蛇舌草清熱解毒；拳參清熱解毒，消癰散結(jié)；蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾祛濕，陳皮、半夏、枳殼理氣化痰；生山楂清熱消脂，健脾消食；決明子清熱潤(rùn)腸通便；砂仁化濕行氣，和胃理脾，合歡花清熱涼血安神。

服藥兩周后患者丘疹、膿皰較前減少，油脂分泌減少。仍訴倦怠懶言，便秘。效不更方，故上方中加生黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，且生用有脫毒之功；加虎杖清熱利濕；加白茅根清肺胃熱，涼血消斑，加玫瑰花輕清上行，活血消斑。

三診患者病情大大改善，于上方再加升麻、青蒿，使邪熱向上向外透發(fā)，散郁解毒。繼服兩周以鞏固療效。并且玫瑰痤瘡與飲食、情志密切相關(guān)，故囑咐患者暢情志，慎飲食，起居有常，不妄勞作，生活作息規(guī)律，則能令五臟元真通暢，人即安和。

3.1 病案二

患者，女，62歲，初診日期：2019年1月19日。主訴：鼻周、口周起皮疹17年?；颊?7年前無(wú)明顯誘因于鼻周及口周起皮疹，伴明顯瘙癢，未規(guī)律治療，皮疹時(shí)好時(shí)壞。刻下癥：鼻部、鼻周、口周起皮疹，伴明顯瘙癢，有蟻行感，T區(qū)皮脂分泌旺盛，納食尚可，小便正常，大便溏薄，日一次，眠差，已絕經(jīng)。?？茩z查：鼻部、鼻周及口周小片紅斑，色潮紅，鼻翼兩側(cè)毛孔粗大，面部皮膚油膩。舌淡，邊尖紅，苔膩微黃，舌下絡(luò)脈淤曲，脈細(xì)滑。毛囊蟲(chóng)（+）。既往體健，無(wú)家族遺傳病史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。西醫(yī)診斷：玫瑰痤瘡。中醫(yī)診斷：酒齄鼻。治則：清透肺熱，健脾除濕。

赤芍10g 百部10g 苦參10g 白術(shù)10g茯苓20g 陳皮10g 半夏 9g 枳殼10g砂仁10g 遠(yuǎn)志15g 黃芩10g 青蒿15g枇杷葉10g 側(cè)柏葉10g 桑白皮10g地骨皮10g 牡丹皮15g 雞血藤15g生山楂20g 酸棗仁30g 生黃芪10g

顆粒劑，14付，日一付，溫水沖服，早晚飯后分服。配合甲硝唑片服用2周。

二診：上方服用兩周后，皮膚紅斑減輕，瘙癢緩解，便溏改善，但仍訴大便不成形，便粘膩，納食佳，眠差，舌淡苔微膩，舌下絡(luò)脈淤曲，脈細(xì)滑。于上方加地龍15g，香附20g，繼服一月,停服西藥。

患者繼服一月后隨訪訴癥狀基本好轉(zhuǎn)。

按：此患者患病日久，形成肺經(jīng)郁熱，故紅斑及瘙癢明顯；病程長(zhǎng)，脾虛生濕化熱，肺熱郁閉，引動(dòng)脾胃積熱，濕熱交阻，氣機(jī)不暢，故皮疹纏綿反復(fù)。肺經(jīng)郁熱，脾胃濕熱，外發(fā)肌膚而致病，見(jiàn)皮膚紅斑油膩瘙癢等癥，伴見(jiàn)便溏，結(jié)合舌苔脈象，辨為肺脾濕熱之證。病程日久，肝郁氣滯，血脈淤阻，則可見(jiàn)舌下絡(luò)脈粗大。方中枇杷葉、側(cè)柏葉、桑白皮、地骨皮、青蒿、黃芩等入肺胃經(jīng)，清解清透肺胃上中二焦郁熱，涼血瀉火，亦屬外科之透托法；患者紅斑明顯，用牡丹皮、赤芍、雞血藤清熱活血，化瘀祛斑；用白術(shù)、茯苓、陳皮、半夏、枳殼、砂仁、生山楂，取二陳湯及五苓散之意，健脾除濕，理氣消脂，生黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，并調(diào)氣托毒，百部、苦參殺蟲(chóng)止癢，棗仁、遠(yuǎn)志安神助眠。

服藥兩周后，患者面部紅斑油膩緩解，然病程日久，濕瘀難去，便粘及失眠癥狀緩解不甚。于上方中加地龍、香附理氣活血通絡(luò)，理氣活血相輔相成，氣通則血行，經(jīng)絡(luò)通暢，則痰濕瘀阻皆去。地龍為血肉有情之品，性擅穿鑿泥土，故地龍可入人體血絡(luò)，破血逐瘀；香附為氣中血藥，二力并行，且入肝經(jīng)，疏理肝氣，調(diào)暢情志，且性平和不傷血礙氣。全方共奏透熱除濕、理氣活血之效。

四.討論

玫瑰痤瘡近年來(lái)的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢(shì)，對(duì)于玫瑰痤瘡的治療，西醫(yī)治療手段以口服米諾環(huán)素、多西環(huán)素、異維A酸, 外用甲硝唑、鈣調(diào)磷酸制劑、壬二酸制劑、及聯(lián)合激光、手術(shù)等治療為主。西醫(yī)治療雖用藥多樣，然而療效并不十分明顯，可伴有不良反應(yīng)且易造成疾從肺脾治療玫瑰痤瘡，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療打開(kāi)了新的思路，有諸內(nèi)者必行諸于外，若只考慮局部問(wèn)題則往往治標(biāo)不治本，病情易反復(fù)。中醫(yī)中藥治療本病從臟腑辨證出發(fā)，局部與全身癥狀相結(jié)合，調(diào)理肺脾，使氣機(jī)通暢，血運(yùn)正常，糾正臟腑功能紊亂，恢復(fù)其正常生理功能，則使得疾病順其自然消退，達(dá)到臨床治愈。外病內(nèi)治體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念、辨證論治及三因治宜的思想，充分展現(xiàn)中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)。