李國(guó)勤教授辨治支氣管擴(kuò)張癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

榮毅 曲暢 李國(guó)勤

[摘要] 李國(guó)勤教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥臨床上可分為急性發(fā)作期和遷延緩解期。急性發(fā)作期可分為痰熱壅肺、肝火犯肺、熱傷肺絡(luò)等證;緩解期可分為肺氣陰兩虛、肺脾兩虛等證。治療上急性期以清熱化痰、清肝涼血、清熱養(yǎng)陰為主，緩解期以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺止咳、健脾化痰、活血化瘀為主。李國(guó)勤教授治療上分期辨治，擅用清法，兼顧血證，顧護(hù)脾胃，輔以扶正，臨床上獲得了較好的療效。

[關(guān)鍵詞] 支氣管擴(kuò)張癥;分期辨治;李國(guó)勤;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R562.22? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0120-04

[Abstract] Professor Li Guoqin proposes that bronchiectasis can be divided into acute exacerbation stage and clinical remission stage. Acute exacerbation stage can be divided into syndrome of phlegm-heat obstructing lung， syndrome of liver fire invading lung， syndrome of lung collaterals injured by heat， and so on; clinical remission period can be divided into syndrome of deficiency of both qi and yin of lung， deficiency of both lung and spleen， and so on. Aimed at the treatment of acute stage， he mainly uses the methods of clearing heat and dissipating phlegm， clearing liver and cooling blood， clearing heat and nourishing yin. Aimed at remission stage， he mainly uses the methods of benefiting qi and nourishing yin， moistening lung for arresting cough， invigorating the spleen and eliminating phlegm， promoting blood circulation for removing blood stasis. Professor Li Guoqin uses treatment based on different stages， he is good at clearing method， gives consideration to blood syndrome， takes care of the spleen and stomach， supplemented by strengthening vital qi， and he has achieved a good effect in clinic.

[Key words] Bronchiectasis; Treatment based on different stages; Li Guoqin; Experience of famous doctor

支氣管擴(kuò)張癥是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是由于支氣管及其周圍肺組織慢性化膿性炎癥和纖維化，使支氣管壁的肌肉和彈性組織破壞，導(dǎo)致支氣管變形及持久擴(kuò)張[1]。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[2]，其主要致病因素為支氣管感染、阻塞和牽拉，部分有先天遺傳因素，患者多有麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史[3]。西醫(yī)治療上以祛痰、抗感染、解痙為主，必要時(shí)可外科手術(shù)治療，其主要治療目標(biāo)是減少發(fā)作，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量和減少未來的并發(fā)癥[4]。本病病程長(zhǎng)，病變不可逆轉(zhuǎn)，由于反復(fù)感染，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并進(jìn)一步影響患者的心理狀況，導(dǎo)致抑郁、焦慮的出現(xiàn)[5]。支氣管擴(kuò)張癥在中醫(yī)中無此病名，一般認(rèn)為屬于“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇。李國(guó)勤教授是北京市第四批名老中醫(yī)專家指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余年，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疑難病癥。李教授臨床上診治了大量支氣管擴(kuò)張癥患者，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有獨(dú)到的見解。現(xiàn)將李教授治療支氣管擴(kuò)張癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 重視病因，抓住病機(jī)

支氣管擴(kuò)張癥的病程遷延，不同時(shí)期的表現(xiàn)不盡相同。李國(guó)勤教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病的基本病機(jī)是一致的，即急性發(fā)作期病位在肺，以實(shí)熱證為主。遷延緩解期病位在肺、脾，以虛證為主，兼夾痰熱之邪留于肺臟，致使虛實(shí)夾雜。遷延緩解期常多因久病耗傷津液、氣陰兩虛，或急性咯血期大量應(yīng)用寒涼藥物傷及脾胃，以及先天脾虛稟賦不足，又兼外感邪氣，邪熱犯肺所致。急性發(fā)作期發(fā)病的原因可能是衛(wèi)氣虛弱、外受風(fēng)熱，或宿痰伏肺、化熱蘊(yùn)肺，或飲食所致濕熱內(nèi)盛，或七情內(nèi)傷所傷致肝火犯肺等。上述病因使機(jī)體更易感受外邪，肺合皮毛，外邪循經(jīng)入里化熱，或痰熱郁肺、濕熱壅肺、肝火犯肺，肺氣因而壅滯、氣血運(yùn)行不暢，肺脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，終則釀成肺癰、咯血。李教授認(rèn)為，辨證析因、圍繞病機(jī)，是成功治療支氣管擴(kuò)張癥的先決條件，而痰證貫穿疾病的各個(gè)分期，在治療過程中時(shí)刻注重清熱化痰、健脾化痰。

2 分期辨證，分型論治

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則。李教授在臨證支氣管擴(kuò)張癥的過程中，嚴(yán)格遵循中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治原則，根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，將支氣管擴(kuò)張癥患者分為急性發(fā)作期和遷延緩解期。急性發(fā)作期支氣管擴(kuò)張癥患者根據(jù)病因、證候的不同，臨床證型以熱傷肺絡(luò)、痰熱壅肺、肝火犯肺三型為主;遷延緩解期支氣管擴(kuò)張癥患者根據(jù)證候的不同，臨床證型以肺氣陰兩虛、肺脾兩虛兩型為主。

3 基本治則及經(jīng)驗(yàn)用藥

對(duì)于支氣管擴(kuò)張癥的急性發(fā)作期患者，李教授主張仿清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中所提“清熱滌痰”之原則，治療上以清熱化痰、清肝涼血、清熱養(yǎng)陰為主;緩解期患者的治則以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺止咳、健脾化痰、活血化瘀為主，兼顧清熱化痰。

3.1 急性發(fā)作期

3.1.1 痰熱壅肺證? 該證型患者咳嗽明顯，咳吐黃黏痰且量多，尤以晨起為甚，時(shí)而咳痰不爽，嚴(yán)重者胸憋滿悶，氣喘氣短?？┩迈r血或暗紅色血塊，或有痰中帶血，血量多少不均。大便時(shí)干時(shí)稀，小便色黃，或發(fā)熱。舌質(zhì)紅，時(shí)而暗，苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。治以清肺化痰、祛瘀行血。常用方藥：金蕎麥30 g、金銀花15 g、魚腥草30 g、桔梗15 g、竹茹15 g、浙貝母15 g、紫蘇子15 g、葶藶子15 g、瓜蔞15 g、川貝粉6 g（沖）、海蛤殼20 g、冬瓜仁20 g。上述用藥以清熱消癰、化痰止咳為主，重用寒涼、攻伐之品;方中常用鮮蘆根、冬瓜仁、薏苡仁等藥以千金葦莖湯之意，消毒排癰，清熱化痰，現(xiàn)代研究表明千金葦莖湯亦有消除炎癥、提高機(jī)體免疫功能的效果[6]。若患者體質(zhì)偏虛，則輔以太子參15 g或西洋參10～15 g煎水，補(bǔ)氣滋陰而不助火;若咳吐腥臭痰，加夏枯草、紫花地丁等品;若咳黃痰較多或有綠痰，可加敗醬草、夏枯草;若頑痰較多，加海浮石、青礞石等。李教授認(rèn)為敗醬草功效為清熱解毒、消癰排膿，有抗炎、抗感染的療效[7]，在治療黃綠痰多肺癰之時(shí)效果更佳。目前西醫(yī)研究青礞石有降低肺組織中炎性因子的作用[8]，李教授在對(duì)于痰不易咳出的老痰、頑痰的情況也偏好使用。

3.1.2 肝火犯肺證? 該證型患者多面色赤紅，喜急易怒，胸脅脹痛，心煩口苦，咳嗽短促，痰黃黏稠?？┭r紅或痰中帶血，形體多消瘦。大便秘結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔黃或膩，脈象弦滑或弦數(shù)。治以清肝瀉肺、涼血祛瘀。方藥：黃芩12 g、黛蛤散20 g、山梔15 g、桑白皮15 g、冬瓜仁20 g、玉竹15 g、桔梗20 g、川貝粉（沖）6 g、三七粉（沖）6 g、藕節(jié)30 g、金蕎麥30 g、敗醬草30 g、制大黃10 g、生地12 g。方中除了清肺化痰之藥外，常加以黛蛤散、龍膽瀉肝湯、瀉白散等清肝肺之火，可佐杭白芍以養(yǎng)血柔肝;若咯血量多，可酌情加炭類藥物，如黃芩炭、藕節(jié)炭以涼血止血;烏梅炭以收斂止血，有研究表明烏梅炭能縮短出、凝血時(shí)間，活化部分凝血活酶時(shí)間，凝血酶時(shí)間，增加血小板數(shù)量，達(dá)到止血的效果[9]。

3.1.3 熱傷肺絡(luò)證? 該證型患者多反復(fù)咯血，咯血量不等，少則咯血數(shù)口或數(shù)毫升，多則大咯血數(shù)百毫升乃至上千毫升，血色鮮紅或時(shí)而暗紅。舌質(zhì)紅或少苔、少津，脈象弦數(shù)。因反復(fù)出血或一次出血量大，該證患者多在血熱妄行的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出肺陰虧耗之象。治則以涼血止血，清熱養(yǎng)陰為主。方藥：玄參15 g、生地30 g、水牛角粉3 g（沖），黛蛤散20 g、玉竹15 g、生梔子10 g、仙鶴草20 g、桑白皮15 g、杭白芍20 g、白茅根15 g、炙百部15 g、代赭石20 g、制大黃10 g。若服之血尤不止者，常加張錫純的補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯加減，生龍骨30 g、生牡蠣30 g、山萸肉30 g、三七粉6 g（沖）、紫草20 g，一般咯血即能止住。但經(jīng)上述治療咯血仍不止且咯血量較大者，應(yīng)借助西醫(yī)方法救治。

3.2 遷延緩解期

3.2.1 肺氣陰兩虛證? 該證型患者多見于支氣管擴(kuò)張癥咯血癥狀已經(jīng)得到控制，病情趨于好轉(zhuǎn)，但余邪未清，且氣陰兩傷。癥見神疲乏力、口干欲飲，干咳無痰，舌質(zhì)紅或暗紅，花剝苔或光苔，脈弦細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰、潤(rùn)肺止咳。方藥：太子參15 g、百合15 g、玉竹15 g、麥冬15 g、生山藥30 g、五味子8 g、枸骨葉15 g、北沙參20 g、赤芍12 g、玄參12 g、炙百部15 g、川貝粉6 g（沖）、金蕎麥20 g。方中應(yīng)用生脈散與沙參麥門冬湯聯(lián)用，補(bǔ)益肺氣陰兩虛，這與現(xiàn)代名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)部分吻合[10]。但李教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥患者痰證貫穿始終，在益氣養(yǎng)陰、滋陰潤(rùn)肺的基礎(chǔ)上，需加入健脾化痰之藥，并繼續(xù)應(yīng)用清熱化痰之藥，清除余邪。方中常加用金銀花20 g、金蕎麥20 g、魚腥草20 g等清熱化痰藥物。

3.2.2 肺脾兩虛證? 癥見反復(fù)咳嗽，黃痰或綠痰，量多且質(zhì)黏，排痰不暢，甚則胸憋氣短，動(dòng)則加重。胃脘不舒，食欲不佳，大便稀或溏，小便正常。舌質(zhì)淡苔白膩，脈濡滑。李教授認(rèn)為治痰應(yīng)先治脾，以祛除生痰之源。故針對(duì)該證型治以健脾化痰、益氣補(bǔ)肺之法，佐以清肺化痰。方藥：生黃芪30 g、黨參30 g、橘紅15 g、法半夏15 g、浙貝母15 g、茯苓15 g、生白術(shù)15 g、桔梗20 g、金蕎麥20 g、敗醬草20 g、炒山藥15 g。方中黃芪有益氣固表、健脾補(bǔ)肺、托毒排膿等功效[11]，體現(xiàn)出緩則治其本的思想。黃芪與黨參等量配伍，共同起到補(bǔ)氣建中的效果，與單用相比，二者聯(lián)用可顯著增加患者體液免疫功能[12]，避免患者反復(fù)因抵抗力低下而感染，減少急性加重次數(shù)。聯(lián)合六君子湯，以益氣健脾化痰，同時(shí)于大量補(bǔ)益藥物中以橘紅理氣，避免補(bǔ)益太過而致氣機(jī)壅滯。桔梗大量應(yīng)用，取其豁痰化用之效，現(xiàn)代研究其亦有祛痰止咳抗炎之功效[13]。在扶正基礎(chǔ)上，加用金蕎麥、敗醬草等排痰之藥，排除余邪。

4 治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

綜觀上述證型及辨治，李國(guó)勤主任治療支氣管擴(kuò)張癥擅用清法，兼顧血證，顧護(hù)脾胃，輔以扶正。

4.1 擅用清法

支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作期的患者，實(shí)熱凸顯、病情較重，李國(guó)勤主任重用寒涼之品，清熱瀉火、清熱解毒、清熱涼血等諸藥同下，務(wù)求立見成效、截?cái)嗖?shì)，避免病情進(jìn)展、正氣衰竭，從而無法可治、無藥可醫(yī)。這與武維屏教授治療支氣管擴(kuò)張癥患者時(shí)提出的“以清為綱”相近[14]。針對(duì)遷延緩解期患者，李教授認(rèn)為痰熱亦存在，若一味補(bǔ)益，可能造成痰熱更甚，故在緩解期亦加入適當(dāng)清熱化痰藥物，做到祛邪不傷正。