經皮穴位電刺激儀對不孕癥子宮內膜容受性的影響

良好的子宮內膜容受性是孕卵著床的重要條件，而子宮內膜血流、厚度、類型是評價容受性的重要參數(shù)?？肆_米芬（Clomiphene Citate，CC）作為臨床一線促排卵藥物，由于其對子宮內膜的抗雌激素作用，影響了子宮內膜的發(fā)育，降低了子宮內膜容受性，使子宮內膜的發(fā)育與孕卵發(fā)育非同步化，導致臨床妊娠率降低。常規(guī)CC方案排卵率可高達 75%～80%，但使用6個周期的累計妊娠率低至30%～40%。因此若能改善CC周期中的子宮內膜容受性，就能相應地提高妊娠率。本研究采用韓氏穴位神經刺激儀（韓氏儀，HANS）行經皮穴位電刺激，評價其對子宮內膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫(yī)院倫理委員會批準，在尊重患者意愿的前提下，簽署知情同意書，選取2015年6月—2016年12月在我院婦科門診就診的排卵障礙性不孕患者93例，年齡21～36歲，平均年齡（26.6±3.18）歲，不孕年限1～6年，平均不孕年限（2.25±1.01）年。將患者按隨機雙盲對照法分成3組，HANS 治療組28例、對照組37例，空白組28例，各組對象年齡、不孕年限差異無統(tǒng)計學意義 （F=1.162，P=0.921，P＞ 0.05；F=0.319，P=0.403，P＞0.05），見表1。研究對象納入標準：子宮形態(tài)正常，經系統(tǒng)檢查女方至少一側輸卵管通暢，丈夫精液質量正常。見表1。

表1 各組患者一般資料的比較（±s）

表1 各組患者一般資料的比較（±s）

HANS組 28 25.92±2.61 2.45±1.38對照組 37 27.25±4.13 2.37±1.66空白組 28 26.64±2.17 1.89±1.44 F值 - 1.162 0.319 P值 - 0.921 0.403

1.2 方法

所有患者均于月經第3天開始口服克羅米芬片（塞浦路斯高特制藥有限公司，進口藥品注冊證號 m0040352，規(guī)格50 mg×10片/盒）50～100 mg，每天1次，連服5天。HANS 組于月經第8天起每日服用戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，進口藥品注冊標準JX20100066，規(guī)格1 mg×21片/盒）2 mg/d，連續(xù)應用12天，同時開始隔日使用HANS儀進行經皮穴位電刺激至肌注HCG 日，穴位取關元、血海、子宮、三陰交。電刺激強度為15～25 mA，頻率為2 Hz，每次刺激時間為30分鐘；對照組于月經第8天起每日服用戊酸雌二醇片2 mg/d，連續(xù)應用12天；空白對照組不行任何治療，各組均觀察3個療程，經陰道彩超監(jiān)測下有 1 ～ 3個卵泡直徑 ＞18 mm 時肌注 HCG 5 000 ～ 10 000 單位，并指導同房。月經周期第20～24天仍未見優(yōu)勢卵泡，則取消周期。

1.3 觀察指標

HCG日檢測子宮內膜厚度、類型（A型：三線型；B型：宮腔中線回聲不明顯；C型：均質強回聲）及子宮內膜下螺旋動脈的血流指數(shù)，包括阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、收縮期/舒張期血流動力學比值（S/D）。排卵后均予黃體支持治療，HCG日14天后查血HCG陽性提示妊娠。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料采用t 檢驗、方差分析、q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗、等級資料采用Ridit 分析，應用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組納入周期數(shù)及妊娠率

三組93例納入研究周期數(shù)共計126個，HANS組妊娠率較對照組及空白組高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.533，P=0.033；χ2=5.543，P=0.019），對照組妊娠率高于空白組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.005，P=0.942）。見表2。

表2 各組納入周期數(shù)、例數(shù)及各組妊娠率

2.2 三組子宮內膜血流參數(shù)值、厚度及類型

對于HCG日子宮內膜血流參數(shù)值RI、PI、S/D，三組間比較均有統(tǒng)計學差異，HANS組小于對照組，對照組小于空白組。其中RI值，HANS組與對照組間比較，q=15.14，P＜0.05，HANS組與空白組比較q=24.01，P＜0.05，對照組與空白組比較，q=10.48，P＜0.05;PI值，HANS組與對照組間比較，q=3.24，P＜0.05，HANS組與空白組比較q=5.52，P＜0.05，對照組與空白組比較，q=3.04，P＜0.05;S/D值，HANS組與對照組間比較，q=17.88，P＜0.05，HANS組與空白組比較q=20.22，P＜0.05，對照組與空白組比較，q=3.69，P＜0.05）。對于子宮內膜厚度，HANS組大于空白組（q=5.30，P＜0.05），對照組大于空白組（q=4.66，P＜0.05），HANS組大于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（q=0.99，P＞0.05）。對于子宮內膜A型率，HANS組較其他兩組高，并差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.124，P=0.024; χ2=4.667，P=0.031），對照組與空白組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.001，P=0.975）。見表3。

2.3 妊娠組與未妊娠組比較

對于HCG日子宮內膜血流參數(shù)值RI、PI、S/D，妊娠組均小于未妊娠組，有統(tǒng)計學差異（t=-3.030，P=0.039；t=-5.903，P=0.004；t=-2.787，P=0.049）。對于子宮內膜厚度，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.202，P=0.849）。子宮內膜A型率，妊娠組大于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.077，P=0.043）。見表4。

3 討論

在受孕過程中，優(yōu)質的胚胎及良好的子宮內膜容受性是成功妊娠的關鍵。子宮內膜容受性是子宮內膜接受胚胎著床的一種綜合狀態(tài)，包括子宮內膜厚度、內膜血供狀態(tài)及子宮內膜腔上皮、腺上皮及間質的發(fā)育狀態(tài)。目前國內外多數(shù)學者使用經陰道彩色多普勒超聲測量子宮動脈血流動力參數(shù)：阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、收縮期/舒張期血流動力學比值（S/D）及子宮內膜厚度、內膜類型等指標間接評估子宮內膜容受性。國內外學者指出RI＞0.72，PI＞1.6，S/D＞3.6可作為判斷內膜容受性好壞的上限。本研究中妊娠組的螺旋動脈的血流指數(shù)RI為（0.60±0.03）、PI為（1.27±0.17），S/D為（2.80±0.27），未妊娠組的螺旋動脈的血流指數(shù)RI為（0.78±0.10）、PI為（2.24±0.23），S/D為（3.99±0.69），并且兩組相比發(fā)現(xiàn)妊娠組的各項血流指數(shù)均明顯低于未妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義，與國內外的研究報道相符[1-2]。單用子宮內膜厚度評估子宮內膜容受性的可信度有很大的爭議，但國內外多數(shù)學者認為圍排卵期最適宜的子宮內膜厚度為9～14 mm，小于6.9 mm不利于妊娠，并且A型的子宮內膜的婦女妊娠率明顯高于B、C型子宮內膜的婦女[3-5]。本研究中妊娠組與未妊娠組子宮內膜厚度無明顯差異，但妊娠組子宮內膜A型率73.33%，明顯高于未妊娠組44.87%，提示子宮內膜厚度與妊娠率無直接相關性，但A型為最佳類型的子宮內膜，容受性好，胚胎著床率高。

表3 各組HCG日子宮內膜血流參數(shù)值、厚度及類型

表4 妊娠組與未妊娠組HCG日子宮內膜血流參數(shù)值、厚度及類型

臨床上嘗試應用激素、抗凝劑、補腎活血中藥、手術等各種措施改善子宮內膜血流狀態(tài)來促進子宮內膜生長，提高子宮內膜容受性及妊娠率。王穎[3]報道CC促排卵后加用補佳樂可明顯增加子宮內膜厚度、提高妊娠率，但徐慶麗等[4]報道加用補佳樂后子宮內膜厚度有所改善，但妊娠率無明顯增加。本研究中對照組加用補佳樂后子宮內膜厚度及子宮內膜血流灌注均有所改善，但妊娠率無明顯增加，可能和例數(shù)少有關。

傳統(tǒng)醫(yī)學中的針刺可以疏通經絡、調理氣血、平衡陰陽，改善局部的血液循環(huán)?！端貑枴?上古天真論》：“腎氣盛....天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”。故本研究HANS組選穴原則為活血通絡、增加子宮局部血流灌注、從而提高子宮內膜容受性。其中關元穴為任脈與足三陰交會穴，有補益精血、調理沖任、溫腎暖宮的功效；血海穴為足太陰脾經穴位，有固本補經、調理陰陽、運化氣血的功能；三陰交為足三陰經交會穴，有疏通三陰經血，使經血充沛，補肝腎、調沖任、溫胞宮的作用；子宮穴，可影響自主神經系統(tǒng)，使子宮松弛，增加子宮內膜的血流灌注。本研究中HANS組子宮內膜血流指數(shù)最低、妊娠率最高，證實了針刺療法可以提高子宮內膜容受性，進而提高妊娠率[5]。

目前HANS儀對各種急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛和治療效果，臨床上已得到了廣泛的應用和驗證[6-7]。在生殖醫(yī)學方面，比如改善卵巢低反應者的妊娠結局，改善IVF-ET患者妊娠結局等有少量的研究報道，但其具體機制尚不明確[8-9]，至于對子宮內膜容受性的影響尚未見相關研究。HANS儀通過對深部穴位的精確電刺激，不僅完全繼承了傳統(tǒng)針刺的優(yōu)點，而且操作方便、刺激范圍廣、強度恒定、可重復性高，不干擾機體的內分泌平衡。