TIPS治療門(mén)靜脈高壓合并上消化道出血的療效觀察

侯繼野 姜楊 葛明 李昆鵬

門(mén)靜脈高壓是一組癥候群，其主要病因多為肝硬化導(dǎo)致，被稱為肝硬化門(mén)靜脈高壓（PHT）。病理生理變化為門(mén)靜脈壓力的持續(xù)性升高，表現(xiàn)為門(mén)-體靜脈間側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，臨床可表現(xiàn)為腹壁和食管靜脈曲張、脾大以及脾功能亢進(jìn)、肝功能失代償和腹水等癥狀[1-2]。由于胃底食管靜脈曲張，容易發(fā)生破裂，一旦破裂，則可引起嚴(yán)重的急性上消化道出血（UGH），稱為PHT合并UGH，臨床上極為兇險(xiǎn)，危害患者生命[3-4]。因此對(duì)PHT進(jìn)行早期預(yù)防并發(fā)癥以及持續(xù)有效的治療極為重要，對(duì)于PHT的治療方式較多，主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、介入治療、三腔二囊管止血以及外科治療[5]。目前運(yùn)用較好的為介入治療，包括胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（GCVE）以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）。兩種方式均能起到對(duì)門(mén)靜脈分流和斷流的雙重效果，可有效控制因食管靜脈曲張破裂導(dǎo)致的大出血，還可消除腹水和改善脾功能亢進(jìn)等臨床癥狀[6]，但將兩者聯(lián)合運(yùn)用到PHT合并UGH患者的研究還較少，因此，我科開(kāi)展該項(xiàng)研究，探索TIPS聯(lián)合GCVE對(duì)PHT合并UGH患者的臨床效果以及對(duì)血流學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年5月確診為PHT合并UGH的61例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組30例和治療組31例。治療組患者年齡37～86歲，平均（47.3±14.9）歲，男17例，女14例；Child-Push分級(jí)：A級(jí)20例，B級(jí)11例；病因分類(lèi)：肝炎12例，酒精性9例，膽汁性5例，其他5例。對(duì)照組患者年齡36～86歲，平均（46.9±14.3）歲，男16例，女14例；Child-Push分級(jí)：A級(jí)19例，B級(jí)11例；病因分類(lèi)：肝炎11例，酒精性8例，膽汁性6例，其他5例。兩組患者性別、年齡、Child-Push分級(jí)以及病因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，可納入同一研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）確診為PHT；（2）≥1次上消化道出血病史（嘔血、便血等）；（3）同意進(jìn)入該研究并簽署知情同意書(shū)；（4）內(nèi)科治療無(wú)效；（5）通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）嚴(yán)重肝性腦病患者；（2）嚴(yán)重凝血障礙者；（3）合并其他出血性疾病者；（4）腫瘤惡病質(zhì)患者。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前作常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、大便常規(guī)，凝血四項(xiàng)、心電圖、胸片等；完善急癥胃鏡、腹部彩超或CT/MRI及門(mén)靜脈成像等檢查；術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)照組采用胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（GCVE）方式，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）。

1.4.1 TIPS 患者局部麻醉，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將5F導(dǎo)管插入腸系膜上動(dòng)脈，經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿30 mg后進(jìn)行門(mén)靜脈造影以確定門(mén)靜脈及其分支的解剖位置以及血流情況。緊接著穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，將Rupus-100（美國(guó)COOK公司）引入下腔靜脈肝段，5F導(dǎo)管進(jìn)入肝靜脈造影，證實(shí)無(wú)誤后進(jìn)行壓力測(cè)定并計(jì)算PPG。然后用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張門(mén)靜脈與肝靜脈間的肝實(shí)質(zhì)。測(cè)量肝靜脈與門(mén)靜脈問(wèn)的距離，植入8mm自膨式金屬支架，再次門(mén)靜脈造影觀察支架位置、形態(tài)及分流情況，測(cè)定術(shù)后PVP，計(jì)算術(shù)后PPG，確保均達(dá)到＜12 mmHg。術(shù)畢拔鞘，穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒壓迫包扎。

1.4.2 GCVE 根據(jù)TIPS術(shù)中球囊擴(kuò)前門(mén)靜脈造影所示曲張靜脈來(lái)源、粗細(xì)及數(shù)量的情況，選擇金屬纖毛栓塞彈簧圈（metal ciliary coil，MCC）行 GCVE。

兩組患者術(shù)后均保持半臥位，不低于24 h，并保持大便通暢，低蛋白飲食，常規(guī)術(shù)后抗生素以及阿司匹林、華法林抗凝治療。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較手術(shù)前后PVP以及PPG；（2）比較手術(shù)前后門(mén)靜脈內(nèi)徑、門(mén)靜脈主干壓、門(mén)靜脈流速等血流學(xué)指標(biāo)；（3）記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后 PVP、PPG 比較

術(shù)后兩組患者PVP、PPG均較術(shù)前下降，但與對(duì)照組相比，治療組PVP、PPG降低更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后PVP、PPG比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后PVP、PPG比較（±s）

對(duì)照組 30 術(shù)前 35.25±3.21術(shù)后 22.61±2.34 17.430 0.000治療組31 術(shù)前 35.44±3.15術(shù)后 20.23±2.03 22.600 0.000 t值 - - 4.247 P值 - - 0.000

表1續(xù)

2.2 兩組患者手術(shù)前后血流學(xué)指標(biāo)比較

治療后，兩組患者血流學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均改善，但與對(duì)照組相比，治療組改善更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2，表3，表 4。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表 5。

3 討論

上消化道出血（UGH）包括食管、胃、十二指腸等病變引起的出血，可見(jiàn)于胃癌，胃十二指腸潰瘍以及肝硬化門(mén)靜脈高壓（PHT），臨床以嘔血或黑便為主訴，大出血還可導(dǎo)致因血容量減少造成的急性周?chē)h(huán)衰竭，是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急癥，病死率極高[7-8]。因此，對(duì)于PHT合并UGH的患者應(yīng)盡快今早的治療，目前臨床上治療方法較多，但介入放射技術(shù)因其創(chuàng)傷較小，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。主要采用介入的方式進(jìn)行[9]。目前運(yùn)用較好的為介入治療，包括胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（GCVE）以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）。TIPS可通過(guò)將肝內(nèi)血流進(jìn)行分流從而有效地降低門(mén)靜脈的壓力，從而消除因血流淤滯導(dǎo)致的門(mén)靜脈血栓[10-11]。相關(guān)研究表明TIPS聯(lián)合GCVE能夠?qū)㈤T(mén)靜脈分流和斷流作用互為補(bǔ)充，有助于預(yù)防術(shù)后新的側(cè)支血管生成導(dǎo)致的再出血[12]，但將兩者聯(lián)合運(yùn)用到PHT合并UGH患者的研究還較少，因此，我科開(kāi)展該項(xiàng)研究，探索TIPS聯(lián)合GCVE對(duì)PHT合并UGH患者的臨床效果以及對(duì)血流學(xué)的影響。

表2 兩組患者手術(shù)前后門(mén)靜脈內(nèi)徑比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后門(mén)靜脈內(nèi)徑比較（±s）

對(duì)照組 30 術(shù)前 1.63±0.22術(shù)后6個(gè)月 1.37±0.15 5.348 0.000＊治療組 31 術(shù)前 1.65±0.12術(shù)后6個(gè)月 1.23±0.03 18.910 0.000＊t值 - - 5.094 - -P值 - - 0.000 - -

表3 兩組患者手術(shù)前后門(mén)靜脈主干壓比較 （±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后門(mén)靜脈主干壓比較 （±s）

對(duì)照組 30 術(shù)前 44.82±5.51術(shù)后6個(gè)月 28.67±3.52 13.530 0.000＊治療組 31 術(shù)前 44.66±5.42術(shù)后6個(gè)月 26.48±3.35 15.890 0.000 t值 - - 2.490 - -P值 - - 0.016 - -

表4 兩組患者手術(shù)前后門(mén)靜脈流速比較 （±s）

表4 兩組患者手術(shù)前后門(mén)靜脈流速比較 （±s）

對(duì)照組 30 術(shù)前 14.53±4.31術(shù)后6個(gè)月 38.58±7.45 15.300 0.000治療組 31 術(shù)前 14.43±4.15術(shù)后6個(gè)月 44.76±7.38 19.290 0.000 t值 - - 2.728 - -P值 - - 0.008 - -

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者PVP、PPG均較術(shù)前下降，但與對(duì)照組相比，治療組PVP、PPG降低更多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明TIPS與GCVE聯(lián)合治療可更加有效降低門(mén)靜脈壓力；治療后，兩組患者血流學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)均改善，但與對(duì)照組相比，治療組改善更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合手術(shù)方式可更好地減少門(mén)靜脈內(nèi)徑，且有效增加門(mén)靜脈流速；且治療組術(shù)后并發(fā)癥更少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明聯(lián)合治療可減少術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述：與單用GCVE術(shù)相比，聯(lián)合TIPS與GCVE共同治療PHT合并UGH的患者，更加安全有效，減少術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。